胆道镜治疗术后肝内胆管结石合并胆管狭窄230例临床体会

赵国平， 胡建平， 王吉荣

(南京医科大学附属南京江宁医院 普外科， 南京 211100)

论著/胆道疾病

胆道镜治疗术后肝内胆管结石合并胆管狭窄230例临床体会

赵国平， 胡建平， 王吉荣

(南京医科大学附属南京江宁医院 普外科， 南京 211100)

目的探讨胆道镜治疗在术后肝内胆管结石合并胆管狭窄中的应用价值、处理方法及相关并发症。方法回顾性分析2015年6月-2017年5月南京医科大学附属南京江宁医院应用胆道镜治疗肝内胆管结石合并胆管狭窄的230例患者的临床资料。观察分析胆道镜治疗时机、持续时间、取石次数、术中相关并发症，并随访1～3个月，观察结石残余、T管滑脱、术后消化道反应等指标。结果230例患者中经胆道镜检查发现229例合并良性胆管狭窄，1例合并恶性胆管狭窄。总共实施胆道镜检查692人次，患者接受胆道镜检查2～7次，平均(3.9±1.1)次。每次胆道镜检查持续时间25～60 min，平均(40.9±11.5)min。术后胆道镜治疗时间为术后90～120 d，平均(105.0±9.5)d。T管滑脱8例，成功重置T管6例。胆道镜治疗后残石4例，残石率1.73%；术后并发发热、恶心或腹泻等症状共83人次，对症处理后均缓解。结论胆道镜是对肝内胆管结石合并胆管狭窄患者外科治疗的重要补充，具有高效、创伤小、恢复快等特点，值得进一步推广。

胆总管结石； 胆管狭窄； 胆道外科手术

肝内胆管结石常伴有胆管开口狭窄，往往表现为恶性疾病经过[1]。临床上治疗以外科手术为主，其中肝部分切除术是解除梗阻、去除病灶的主要方法[2]。近年来，胆道镜技术的出现是胆道外科治疗技术进步的重要节点。尤其对于外科手术后存在残余结石、胆管狭窄等问题，可以通过术后胆道镜进行处理。本院对肝内胆管结石合并胆管狭窄的病例施行术后胆道镜检查，总体疗效良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年6月-2017年5月于本院治疗的肝内胆管结石合并胆管狭窄的230例患者的临床资料，其中男106例，女124例，年龄19～76岁，平均(59.7±13.0)岁。所有患者术前均经B超、磁共振胰胆管造影或CT证实为肝内或肝内外胆管存在结石，且均采取外科手术治疗行T管引流。其中腹腔镜胆总管探查170例，开腹胆总管探查32例，开腹肝部分切除术25例，胆肠吻合Y型管引流术3例。所有患者均于术后2.5个月左右行T管造影，初步判断胆管内情况。初次胆道镜检查时间为术后3个月以上，最早的为术后3个月，最晚的为术后4个月，平均(105.0±9.5)d。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 Fujifilm EPX-2500型电子胆道镜，Olympus CHF P60型纤维胆道镜及配套活检钳、取石网篮等，Olympus CHF P20型超细胆道镜及Cook网篮，体内微爆破碎石仪为西安远鸿科技i-MESⅠ型、WOM U-100双频激光碎石仪。

1.2.2 手术方法 患者仰卧位，常规消毒，铺单。拔出T管或Y形管。T管拔除后沿窦道逐渐进镜，并检查窦道是否完整。Y形管则应注意肠袢为远端或近端，寻找胆肠吻合口位置后进入胆道内。进入胆管内后，在注水保持视野通畅的同时优先检查肝外胆管，避免胆总管存在结石梗阻下端，造成胆道内压力过高，使患者不适。检查完胆总管后，再向上逆行检查肝内胆管。对存在结石的胆管分支，以取石网取出。对于合并有胆管狭窄者，先解除或扩张胆管狭窄部位。如结石过大、过硬，无法完整取出，则应进行碎石处理后再取出。应注意结合T管造影诊断，重点反复检查可疑部位胆管，对于可疑的较细远端胆管分支或狭窄暂时无法解除的患者，可利用超细胆道镜进行检查，明确诊断后再制订下一步方案。肝内胆管结石往往难以一次取尽，可重置T管，间隔1～2周再次治疗。最后一次检查时，应反复确认肝内外胆管情况(图1～3)，确认无异常后，以凡士林纱布填塞窦道。

图1 胆道镜下确认肝内胆管无结石残余

图2 胆管下端注水通畅，Oddi括约肌蠕动正常

图3 将取石网篮通过胆总管下端，确认无结石嵌顿于收缩的括约肌内

2 结果

本研究中，230例患者均在门诊消化内镜中心进行术后胆道镜检查，术后观察30 min，无住院治疗。230例患者共实施胆道镜检查692人次，患者接受胆道镜检查2～7次，平均(3.9±1.1)次。 每次胆道镜检查持续时间25～60 min，平均(40.9±11.5)min。所有病例经术后胆道镜检查，明确存在肝内或肝内外残余结石，其中左肝内胆管结石138例，右肝内胆管结石80例，左右肝内胆管同时存在结石12例。同时，所有病例均合并有胆管狭窄。对于质地较硬、触之易出血，以及如菜花样或葡萄样异常形态的狭窄部位，常规术中取活组织送病理检查。术后病理示，229例患者合并有良性胆管狭窄，主要为炎性狭窄和先天性狭窄，少数为绒毛管状腺瘤和肉芽组织所致。1例合并有恶性胆管狭窄，术后病理检查提示为肝内胆管黏液性肿瘤。术后并发发热、恶心或腹泻等症状共83人次，对症处理后均缓解。研究中出现T管滑脱8例，其中7例为胆道镜治疗间期发生的T管滑脱(2例T管完全滑脱，窦道闭合，无法重置；余5例为半脱位，均成功重置T管)，另1例T管滑脱患者为拔除T管后发现存在窦道十二指肠内瘘，在胆道镜指引下经导丝引导重新放置。有4例患者于胆道镜后2周～1个月，出现腹痛腹胀伴黄疸，经磁共振胰胆管造影、经内镜逆行胰胆管造影检查并治疗，确诊为结石残余，残石率1.73%。术后随访2～3个月，平均(2.9±0.5)个月，无出血、胆漏、胆道损伤等并发症发生。

3 讨论

胆道镜技术飞速发展，应用范围不断扩大，最主要的应用是对肝内外胆管结石、胆管狭窄、胆管肿瘤等胆道病变的诊断和治疗[3]。临床上利用胆道镜治疗胆道疾病的方法主要包括：(1)开腹或腹腔镜胆总管切开探查术、经胆囊管胆管探查术，均是术中利用胆道镜治疗胆管结石。术中利用胆道镜的辅助，可以让术者在直视下进行胆道探查，避免了胆道探子的盲目性操作，有利于提高手术效率和安全性。(2)保胆取石术，利用硬质胆道镜治疗胆囊结石。胆道镜高清放大显示，能够帮助术者尽可能的取尽胆囊内结石，减少结石残余和复发。(3)经皮经肝胆道镜治疗胆管结石。对于既往多次胆道手术的结石患者，再次手术的风险和难度很大，经皮经肝胆道镜可以避开手术而达到取石的目的。但需要多科室的配合，操作相对复杂。(4)经窦道胆道镜治疗术后胆管残余结石。作为胆管结石术后较为常规、高效的取石方法，是治疗胆管结石必不可少的步骤[4]。(5)胆道镜下处理胆管良性或恶性狭窄。胆道镜下活组织检查、放置支架等是诊治胆道肿瘤的重要辅助方法。对于术后经窦道行胆道镜检查肝内外胆管情况，既是对手术疗效的观察评估，也是术后处理胆管残余结石的途径。

首先，对于肝内胆管结石患者，其窦道需要能够承受拖拽结石时的压力，应适当延长携带T管的时间[5]。在既往的实践和研究中，笔者从术后2周左右开始检查T管造影，拔除T管行胆道镜检查，存在部分患者窦道未形成的情况。逐步摸索后，逐步推迟至术后2个月，但仍然存在部分患者窦道未形成，或取石时窦道易撕裂的情况。最终术后3个月行胆道镜检查，除去接受放化疗、服用免疫抑制剂等特殊情况，均未发生窦道未形成的情况。因此，笔者经验认为，从手术安全的角度出发，肝内胆管结石患者接受术后经窦道胆道镜取石时机应在外科手术后3个月以上。本研究中，患者初次胆道镜治疗时间为术后90～120 d，并于术前2周左右先行经T管胆道造影，均未发生窦道未形成、窦道撕裂等并发症。再者，肝内胆管结石分布范围不固定，胆管分支繁多，术中应仔细依次检查肝内胆管各个分支，注意寻腔进镜，避免造成遗漏。发现肝内胆管结石后，应先将取石网篮插入至结石后方再张开网篮，在结石前方张开网篮易导致结石被推入更深部位，增加取石难度。对于较细胆管或伴有开口狭窄的胆管，普通胆道镜难以进入，结石不易取出。笔者采取的方法包括：(1)脉冲式冲洗。由助手挤压脉冲式冲洗胆管，将胆管内的较小结石冲出。(2)利用超细胆道镜。其直径为3.5 mm，可以进入到常规胆道镜(直径6 mm)无法进入的胆管，再配合配套取石网篮将结石取出。(3)针对开口明显狭窄的胆管，取石难度最大，一般先在胆道镜下扩张狭窄口后再取石。由于长时间的胆汁引流不畅，往往会形成充满型结石，此时取石网篮即使进入胆管内，也没有足够的空间展开。笔者利用碎石仪将前方的结石打碎，取得操作空间，利于进一步操作。除此之外，还有部分胆管内的结石巨大且硬，取石网篮无法套取或结石无法通过窦道，而直接暴力拖拽可能会导致窦道撕裂，风险较大。对于这种情况，笔者应用双频激光或等离子液电碎石处理。但结石不宜过于粉碎，细小结石会随胆汁四处流动，也难以套取[6]。单次胆道镜取石时间过长会导致窦道水肿，同等大小的T管难以重置。放置更小的T管将造成下次治疗时结石更不易通过窦道，增加取石难度，也增加窦道撕裂的风险。并且在胆道镜检查过程中，持续灌注盐水冲洗胆道，长时间的操作会造成术后患者出现腹泻、发热等症状。最后，在治疗间歇期，要求患者口服保肝药物，促进胆汁排泄，同时持续开放T管，引流胆汁。尤其是经碎石处理或泥沙样结石的患者，开放T管并每日利用生理盐水行胆道冲洗，能够有效地将碎小结石排出，提高下次胆道镜检查的效率，尽早取尽结石。

胆管狭窄有许多原因，诸如炎症、结石、先天畸形、胆管硬化、肿瘤、创伤、异物等。而胆管狭窄是肝内胆管结石形成的重要因素之一[7]。本研究中230例患者经术后胆道镜检查明确存在肝内胆管结石合并胆管狭窄，包括胆管开口炎性狭窄、先天性胆道畸形、异物所致狭窄。(1)胆管开口狭窄。如果狭窄口后方无异常，并且胆汁能够通畅引流，可以不用处理。如果狭窄口后方存在结石或有絮状物漂浮，则应将狭窄口打开进一步处理。笔者团队采用2种方法处理：一是尝试使用取石网篮将狭窄口后方的结石套住，在患者可以承受的范围内将结石拉出狭窄口，机械性扩张狭窄口。同时笔者发现，此时应用Olympus取石网篮要优于Cook网篮，能够承受更大的拉力。二是收治入院，在手术室麻醉状态下，利用胆道镜联合钬激光治疗。该方法适用于狭窄口为膜性狭窄、狭窄口直径小于2 mm，取石网篮无法进入狭窄口的情况。通过胆道镜寻找到狭窄口，利用钬激光沿狭窄口环形切开，扩大狭窄口。(2)异物所致狭窄口。本研究230例患者中，有3例取出可吸收夹1枚，1例取出钛夹1枚，12例患者胆管内有食物残渣。可吸收夹和钛夹与术中术者操作的方式及部位有关。因夹子位置紧靠T管，在后期窦道形成过程中，夹子所夹闭的组织坏死，自身包裹进入窦道，脱落于胆管内造成狭窄，利用取石网篮取出即可解除梗阻。而食物残渣也会造成胆管狭窄，主要见于壶腹部括约肌功能缺失所致[8]。12例患者胆管内出现食物残渣，其中10例曾行十二指肠内镜治疗，胆道镜可以直接通过胆总管下端进入十二指肠。此外，胆道镜对于其他类型的胆管狭窄也有很好的应用价值。对于胆管吻合口狭窄的患者，再次手术难度大，可以在胆道镜下应用胆道气囊反复扩张[9]。对于恶性胆管狭窄，可以通过胆道镜放置金属支架扩张狭窄口，减轻胆道压力。也有学者[10]指出可以在胆道镜下应用微波在狭窄口周围放射状切开扩张治疗恶性狭窄。

随着微创理念和内镜技术的不断进步，胆道镜技术不再只是单一的检查方法。在胆道外科常见疾病的诊治过程中，胆道镜发挥着愈来愈重要的作用。对于肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者，在术后通过胆道镜进一步处理是非常关键而高效的环节。胆道镜诊治可反复多次治疗，同时避免了手术、麻醉等风险，并且具有微创、高效、恢复快的优点，适合临床推广。

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引证本文：ZHAO GP, HU JP, WANG JR. Clinical experience in choledochoscopy for the treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture: a clinical analysis of 230 cases[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2166-2169. (in Chinese)

赵国平， 胡建平， 王吉荣. 胆道镜治疗术后肝内胆管结石合并胆管狭窄230例临床体会[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(11): 2166-2169.

(本文编辑：朱 晶)

Clinicalexperienceincholedochoscopyforthetreatmentofintrahepaticbileductstonescomplicatedbybiliarystricture:aclinicalanalysisof230cases

ZHAOGuoping,HUJianping,WANGJirong.

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

ObjectiveTo investigate the value of choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture, treatment methods, and related complications.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 230 patients with intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture who underwent choledochoscopy in Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from June 2015 to May 2017. The treatment timing and duration of choledochoscopy, number of times of stone removal, and intraoperative complications were observed, and the patients were followed up for 1-3 months to observe residual stones, T tube detachment, and postoperative gastrointestinal reactions.ResultsOf all patients, 229 had benign biliary stricture and 1 had malignant biliary stricture found by choledochoscopy. A total of 692 person-times of choledochoscopy were performed, and the patients underwent 2-7 times of choledochoscopy (mean 3.9±1.1). Each time of choledochoscopy lasted for 25-60 minutes (mean 40.9±11.5 minutes). Choledochoscopy was performed during 90-120 days after surgery (mean 105.0±9.5 days). Eight patients experienced T tube detachment, and six of them underwent successful T tube replacement. Of all patients, 4 had residual stones after choledochoscopy, resulting in a residual stone rate of 1.73%. There were 83 person-times of postoperative complications including pyrexia, nausea, and diarrhea, which were relieved after symptomatic treatment.ConclusionCholedochoscopy is an important supplemental therapy for the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture and has the features of high efficiency, small trauma, and rapid recovery. Therefore, it holds promise for clinical application.

choledocholithiasis； biliary stricture； biliary tract surgical procedures

R657.42； R657.46

A

1001-5256(2017)11-2166-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.023

2017-05-12；

2017-06-09。

赵国平(1982-)，男，主治医师，主要从事肝胆疾病的研究。

王吉荣，电子信箱: 664979242@qq.com。