以胆道感染为主要临床表现的小胆管型原发性硬化性胆管炎1例报告

张秀军， 陆建春， 薛 源， 郑书琴， 史建国

(常州市第三人民医院 肝病科， 江苏 常州 213000)

以胆道感染为主要临床表现的小胆管型原发性硬化性胆管炎1例报告

张秀军， 陆建春， 薛 源， 郑书琴， 史建国

(常州市第三人民医院 肝病科， 江苏 常州 213000)

胆管炎, 硬化性； 小胆管型； 胆道感染； 病例报告

1 病例资料

患者女性，30岁，因“慢性肝炎2年，右上腹疼痛伴尿黄1 d”于2017年3月24日入本院。患者自2015年2月至本次发病期间曾反复多次因右上腹疼痛伴肝功能异常住院治疗，均经抗生素抗感染及常规保肝治疗后好转，末次出院诊断“慢性肝炎(未定型)，胆道感染”。既往体健，否认其他慢性病史，无烟酒等不良嗜好。入院前1 d，患者进食油腻食物后夜间复发右上腹疼痛，伴尿色加深，乏力，无发热及其他特殊不适。急诊血常规：白细胞 5.25×109/L,中性粒细胞百分比72.74%，中性粒细胞数3.82×109/L，红细胞4.26×1012/L，血红蛋白125.7 g/L,血小板245×109/L。急诊肝功能：ALT 24 U/L，AST 21 U/L，TBil 10.8 μmol/L。门诊以“慢性肝炎，胆道感染？”收入院。入院查体：体温37.2 ℃，心率104次/min，呼吸18次/min，血压 105/71 mm Hg。神志清，精神一般，发育正常，体型中等，痛苦病容，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。肝掌阴性，蜘蛛痣阴性。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及。肝区叩痛阳性，墨菲氏征阳性。移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。入院后有发热，复查血常规：白细胞11.81×109/L，中性粒细胞百分比89.90%，中性粒细胞数 10.63×109/L，红细胞4.25×1012/L，血红蛋白124.0 g/L，血小板254×109/L。白细胞总数及中性粒细胞比例升高，且右上腹痛持续加重，予山莨菪碱注射液解痉，同时予“头孢地嗪钠+左氧氟沙星”抗感染,入院次日查肝功能：ALT 397 U/L，AST 230 U/L，ALP 250 U/L，GGT 152 U/L，TBil 34.2 μmol/L，TBil 22.7 μmol/L，CRP 25.5 mg/L。予甘草酸制剂常规保肝治疗，2 d后患者体温恢复正常，腹痛缓解，住院1周时复查血常规恢复正常，查肝功能：ALT 114 U/L，AST 56 U/L，ALP 209 U/L，GGT 92 U/L，TBil 15.9 μmol/L，CRP 15.2 mg/L，住院期间查甲状腺功能、肿瘤指标均正常，病毒性肝炎标志物均阴性，自身抗体组合：抗核抗体核型为核点型，抗核抗体主要核型滴度1∶100，抗核骨架蛋白SP100阳性(+++)，免疫球蛋白均正常。腹部彩超示：慢性肝病，肝血管瘤可能，余未见明显异常。腹部MRI+磁共振胰胆管造影(MRCP)示：(1)肝右叶S8段小囊肿；(2)MRCP示未见明显异常(图1)。4月14日行肝穿刺活组织检查，病理结果示：纤维组织围绕扩张小胆管增生变性，周边炎细胞甚轻，小叶界面炎甚轻，结合免疫标记、Masson及VG染色显示胶原纤维围绕胆管同心圆增生，其肝组织符合慢性肝炎CH G0-1S2-3/部分区域呈小胆管型原发性硬化性胆管炎表现。最终诊断：原发性硬化性胆管炎(PSC)(小胆管型)(图2)。

2 讨论

PSC是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积为主要临床表现的自身免疫性肝病。PSC可发病于任何年龄，发病年龄高峰约40岁，且以男性患者多见，男女比例约为2∶1，女性的平均诊断年龄为45岁[1]，在PSC和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)同时存在的人群中，男性比例接近60%～70%，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。目前PSC的发病机制尚未完全阐明，其与自身免疫功能紊乱及基因易感性的相关性均有报道，其他可能的发病机制还包括编码囊性纤维化跨膜受体基因发生突变以及反复发生的细菌感染。目前认为PSC是遗传易感者发生的一种免疫异常疾病，宿主及外界因素可能也参与疾病发生[2]。

图1 MRCP影像学表现

图2肝穿刺活组织病理检查(HE染色，×400) 纤维组织围绕扩张小腔管增生变性，周边炎细胞甚轻，小叶界面炎甚轻，结合免疫标记、Masson及Vg染色显示胶原纤维围绕胆管同心圆增生，符合慢性肝炎CHGO-1S2-3/部分区域呈小胆管壁原发性硬化性胆管炎表现

近年来PSC发病率逐年升高[3]，其中小胆管型仅占PSC总数的5%。PSC起病隐匿，临床表现缺乏特异性，15%～55% PSC患者诊断时无症状，出现症状时最常见的症状为乏力，其他还包括体质量减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等，但无明显特异性[4]。部分患者可表现为反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，细菌入侵和胆道梗阻导致的胆汁淤滞是胆道感染发生的2个重要因素。其中结石是胆道感染最主要的原因，临床上肝外胆道梗阻导致的胆道感染主要表现为上腹部疼痛、高热寒战和黄疸的Charcot三联征。本例患者每次发病起病急，均以明显的右上腹痛、发热为主要临床表现，且起病初期肝功能示转氨酶及胆红素水平迅速升高，发热、腹痛等临床症状缓解后，转氨酶及胆红素水平迅速恢复正常，ALP及GGT恢复相对缓慢，其临床表现与胆道感染极为相似，极易误诊为单纯胆道感染。

PSC的血清生化学异常主要表现为胆汁淤积性改变，通常伴有ALP及GGT水平升高，但无明确诊断标准的临界值。目前暂未发现PSC特异性的自身抗体，在PSC中有超过50%的患者血清中可检测出多种自身抗体，但一般为低滴度阳性，无诊断价值。该患者自身抗体示抗核抗体阳性，滴度为1∶100，SP100持续阳性(+++)，且患者数次住院查SP100滴度均为持续升高。SP100为PBC较特异性抗体，本例患者SP100滴度持续升高，但组织学未见明确PBC表现，不除外病情持续进展发展为PSC/PBC重叠综合征可能。MRCP对PSC具有较高的诊断准确性和安全性，但小胆管型PSC病变仅累及肝内小胆管，胆道成像无明显异常发现。对于小胆管型PSC患者应行肝活组织检查进一步确诊，PSC的肝活组织检查主要表现为胆道系统的纤维化改变，累及整个肝内外胆道系统，组织学上表现为胆管纤维化呈阶段性分布，扩张和狭窄交替出现，肝内小胆管典型病理改变为胆管周围纤维组织围绕小胆管增生，呈同心圆性洋葱皮样改变，但相对少见[5]。本例患者行MRCP未见特殊异常改变，肝活组织学检查符合小胆管型PSC组织学改变。

根据文献[6]报道，小胆管型PSC患者的生存期及肝移植后的生存期均高于大胆管PSC，提示其预后相对较好。但仍有50%的PSC患者在出现临床症状后约10～15年因胆道梗阻、胆管炎、继发性胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗[7]，目前尚无针对PSC的特效药物治疗，因此对于PSC早期诊断，避免诱发因素，减轻患者症状尤为重要。本例患者发病前均有进食油腻食物史，考虑进食油腻食物可能为PSC发病的诱因，本例患者病情好转出院后嘱低脂饮食，目前病情持续稳定。

综上所述，临床上对PSC尤其是小胆管型PSC的诊断存在一定困难，如有反复发作的胆道感染表现伴肝功能异常的患者，无明确胆石症、胆道畸形等易感因素，应警惕隐匿的PSC等自身免疫性疾病可能。虽然肝活组织检查对于诊断PSC是非必须的，但对于胆道影像学正常但高度怀疑PSC的患者行肝活组织检查仍是必要的。此外，针对常规检查无法明确病因的慢性肝炎患者，早期行肝活组织检查对疾病的诊断及治疗很有帮助。

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引证本文：ZHANG XJ, LU JC, XUE Y, et al. Small bile duct type primary biliary cholangitis mainly presenting as biliary tract infection: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2188-2189. (in Chinese)

张秀军， 陆建春， 薛源， 等. 以胆道感染为主要临床表现的小胆管型原发性硬化性胆管炎1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(11): 2188-2189.

(本文编辑：邢翔宇)

Smallbileducttypeprimarybiliarycholangitismainlypresentingasbiliarytractinfection:acasereport

ZHANGXiujun,LUJianchun,XUEYuan,etal.

(DepartmentofHepatology,ChangzhouThirdPeople′sHospital,Changzhou,Jiangsu213000,China)

cholangitis, sclerosing； small bile duct type； biliary tract infection； case reports

R575

B

1001-5256(2017)11-2188-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.028

2017-08-10；

2017-09-01。

常州市卫生局重大专项(ZD201411)

张秀军(1987-)，女，主治医师，主要从事各种肝病的临床诊治工作。

史建国，电子信箱：347381234@qq.com。