NForce取石网篮联合钬激光治疗输尿管结石71例

刘俊强，丁 俊，孙建鸣，朱旭明

输尿管结石是泌尿系统常见疾病之一，输尿管镜碎石已被广泛应用。但是，碎石逃逸往往需要进一步补救，增加患者痛苦和经济负担。因此，术中采用结石封堵装置预防结石逃逸至关重要。本研究评价NForce取石网篮在输尿管镜钬激光碎石术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018-06至2020-07我院收治的输尿管镜碎石联合NForce取石网篮治疗71例患者的临床资料。其中，男57例，女14例，平均(45.80±11.99)岁，BMI(25.12±3.58)kg/m。所有患者术前均行泌尿系CT检查，根据CT检查测量结石长径(13.05±4.30)mm，横径(5.38±3.67)mm，计算结石表面积=长(l)×宽(w)×π(3.14)×0.25，为(66.86±60.04)mm。通过CT测量肾盂扩张(11.10±5.05)mm，结石近端与肾盂距离(103.76±77.45)mm。根据影像学检查结石的位置分为上、中、下段结石(第4腰椎水平、骶髂关节下缘)，其中输尿管上段结石37例(52.1%)，中段结石8例(11.3%)，下段结石26例(36.6%)。存在输尿管息肉的11例(15.5%)。所有患者均为住院患者，排除手术禁忌证，签署手术风险知情同意书。

1.2 手术方法 NForce取石网篮(美国 COOK公司)为三条镍钛合金的金属丝形成的三角网状结构，更粗的Delta Wire网丝结合镍钛合金特性使网篮的径向力增加，其设计带有头端装置，能保证在通过结石嵌顿处输尿管的狭小间隙时避免结石移位。采用STORZ F8/9.8输尿管镜进镜，人工手控灌注生理盐水保持术野清晰，灌注过程中控制进水量及进水速度，采取头高脚低位。所有患者均使用合肥大族365 μm钬激光光纤，设置参数(能量1.0～1.5 J，频率15～30 Hz)，术中将结石粉碎至直径<2 mm。较大结石使用NForce取石网篮将结石移至膀胱内或取出体外。术后均留置双J管及导尿管。术后第2天行腹部正位片了解有无残留结石。残留结石给予补救性体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或逆行性输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)。术后留置双J管2周～2个月取出，所有患者取出双J管后门诊随访3个月。术后T>37.5 ℃定义为发热。复查KUB显示残石径线<4 mm，且患者无临床症状者视为结石完全清除。

2 结 果

所有71例患者均顺利完成手术，无肾周血肿、输尿管撕脱、断裂等并发症。一期结石清除率为93.0%(66/71)，术后影像学复查提示结石残留者给予补救措施，其中ESWL 3例(4.2%)，因结石逃逸至肾脏内二期行RIRS 2例(2.8%)。术后出现发热4例(T>37.4 ℃)(5.6%)，经过抗感染治疗后感染控制，未出现尿脓毒血症；输尿管穿孔2例(2.8%)，镍钛合金丝断裂2例(2.8%)。术后网丝断裂者1例因伴有输尿管狭窄，行经腰输尿管切开异物取出术；网丝断裂时网篮位于输尿管中段，且输尿管无明显狭窄1例，行输尿管镜下异物钳夹闭取出术(图1)。术后留置双J管2个月，后期行尿路造影检查未出现输尿管狭窄。

3 讨 论

输尿管镜碎石术是常用手术方式，随着医疗设备的不断发展和碎石技术的不断进步，这项技术已逐渐普及。与传统的开放手术方式相比，输尿管镜碎石术具有微创、安全、有效、可重复操作的特点，已成为一线治疗方法。然而，影响输尿管镜碎石成功率的因素有很多，较为重要的如结石清除率及围术期并发症。国内外学者发现，输尿管上段结石伴近端扩张者结石逃逸率可达17%～40%，而输尿管下段结石逃逸率可达3%～15%。尽管早期尝试采用头高脚低体位、降低术中灌注压力及术中利尿等可降低结石逃逸率，但部分患者病程短、结石小、结石近端输尿管扩张明显，以及术中灌注压力高等影响，结石或者碎石容易逃逸至肾盂且进一步聚合成较大结石或石街，导致血尿、泌尿系感染及肾绞痛，不仅增加患者痛苦，也增高二次手术的概率。鉴于此，许多封堵辅助装置被应用于输尿管镜碎石术，以减少术中结石逃逸，提高结石清除率。

本研究NForce联合输尿管镜钬激光碎石的一期碎石成功率达93.0%，结石清除率与李小华等报道的95.4%相近。NForce取石网篮未打开前为带有头端的导丝状结构，可以较容易地通过结石与输尿管壁之间狭小的间隙，减少对结石的干扰。穿过结石后打开网篮三角网状结构，可以将结石拦截在网篮内，从而有利于结石进一步“粉末化”，提高结石清除率。本组71例采用NForce取石网篮固定或阻拦结石后均取得良好效果。结石逃逸至肾盂5例，其主要原因是：(1)部分患者结石较大，最大结石径线达27.97 mm；(2)部分结石距离肾盂较近，肾盂扩张明显，进镜后结石已逃逸至肾脏。术后通过补救措施行ESWL或RIRS，后期复查未见结石残留。

本研究中出现金属丝断裂2例，输尿管穿孔2例。出现金属丝断裂后，近端可缩进鞘管内，但由于金属丝较硬，远端可形成轮辐状(图1 A)，不易退出输尿管，用力牵拉容易导致输尿管损伤。金属丝断裂2例中输尿管无明显狭窄者1例，在内镜下使用异物钳取出。内镜下行NForce网篮取出首先使用剪刀剪断手柄处鞘芯及鞘管，退出输尿管镜，助手固定网篮，避免牵拉导致输尿管二次损伤；在输尿管足够粗的前提下，输尿管镜再次进镜输尿管内至网篮断裂处，输尿管操作孔内置入异物钳，夹住远端断裂的金属端(图1 B)，助手拿住体外的取石网篮，与术者同步向外牵拉，将取石网篮取出体外。取出金属网篮后，输尿管内留置双J管2个月。我们发现，出现取石网篮金属丝断裂的原因多由于结石较大、输尿管完全梗阻、术中视野不清晰、钬激光碎石时击中金属丝等。对于出现输尿管穿孔的原因，一方面因为结石较大导致输尿管完全梗阻，结石嵌顿处及结石近端输尿管扩张，且部分有输尿管息肉形成；另一方面因为NForce取石网篮带有头端装置，且较硬，且打开后呈三角网状仍较硬在通过输尿管壁与结石之间的狭小空隙，或者弯曲的输尿管时，亦因操作不当易穿破输尿管壁，导致输尿管穿孔。

我们的体会：(1)术前检查NForce取石网篮能否呈伞状完全展开，使用中完全收拢，以较小的直径通过结石嵌顿处，避免结石逃逸；(2)NForce取石网篮较硬，且带有头端装置，术中如遇到输尿管狭窄将结石及网篮嵌顿，不可暴力牵拉网篮，可增加输尿管内灌注，保持视野清晰，钬激光将结石击成碎块后再用网篮取出；(3)若结石完全梗阻或息肉包裹结石，先激光打击结石边缘，形成通道后网篮通过嵌顿处，术中尽量保持视野清晰，避免钬激光击中金属网篮；(4)若结石患者位置较高，结石梗阻较久，近端输尿管及肾盂扩张明显，建议将结石推进肾盂内，暂避免使用取石网篮，钬激光将结石碎块化后，使用网篮将结石取至膀胱内；(5)若已出现取石网篮镍钛合金金属丝断裂，可先行输尿管镜下异物取出术，对存在输尿管狭窄者，则应经腰输尿管切开取异物。国内有学者指出，一个实效的取石网篮要具有以下重要特点：一是直径要细，可通过输尿管操作孔，不影响灌注，从而不影响手术视野；二是金属丝不易断裂且头端要细，容易通过结石嵌顿处；三是操作简单，便于开合，方便堵石、取石。

总之，对输尿管结石治疗，采用NForce取石网篮联合输尿管镜钬激光碎石效果显著，安全性高，是处理输尿管结石的可靠手术方案。