ALT轻度升高的慢性HBV感染者临床特征与病理学的关系

李 伟， 徐葵花， 赵守松

(蚌埠医学院第一附属医院 感染科， 安徽 蚌埠 233000)

论著/病毒性肝炎

ALT轻度升高的慢性HBV感染者临床特征与病理学的关系

李 伟， 徐葵花， 赵守松

(蚌埠医学院第一附属医院 感染科， 安徽 蚌埠 233000)

目的探讨ALT在1～2倍正常值上限的慢性HBV感染者肝组织病理学改变和临床特征之间的关系。方法收集2015年7月-2016年12月于蚌埠医学院第一附属医院住院的80例ALT水平在1～2正常值上限的慢性HBV感染者，所有患者行肝穿刺活组织检查，根据HBeAg阳性(n=42)或阴性(n=38)分为2组，并分析其肝组织病理学改变与患者年龄、性别、HBV DNA载量等的关系。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。结果HBeAg阴性患者的年龄、血清ALT水平明显高于HBeAg阳性患者，差异均有统计学意义(t值分别为12.35、7.18，P值均<0.01)。HBeAg阴性组中炎症程度≥G2患者的比例、纤维化程度≥S2患者的比例均高于HBeAg阳性组，差异有统计学意义(54.8% vs 76.3%，χ2=53.68，P<0.01；57.1% vs 73.7%，χ2=46.67，P<0.01)。共有35例患者予免疫组化染色法显示肝组织内HBsAg和HBcAg的表达，2组患者肝组织内HBsAg和HBcAg的免疫染色评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论对于ALT轻度升高的慢性HBV感染者，HBeAg阴性患者的肝脏病变明显重于HBeAg阳性患者，对年龄较大、病程较长的患者，均建议行肝穿刺活组织检查，对指导抗病毒治疗具有积极意义。

肝炎， 乙型， 慢性； 丙氨酸转氨酶； 病理学， 临床

HBV感染者抗病毒治疗的适应证主要为ALT>2倍正常值上限(ULN)和HBV DNA载量明显升高[1]，ALT水平为1～2×ULN的慢性HBV感染者中，仍有很多患者肝组织学存在明显的改变而需要抗病毒治疗[2]。本研究探讨了ALT水平为1～2×ULN的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者的临床特点与肝病理组织学之间的关系，为该部分患者抗病毒治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年7月-2016年12月蚌埠医学院第一附属院感染病科住院并行肝穿刺活组织检查的慢性HBV感染者，诊断标准依据《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]，纳入患者既往从未接受过抗病毒治疗，肝活组织检查前连续随访3次以上，每次间隔2个月以上，血ALT水平均为1～2×ULN。排除合并丙型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝等，影像学检查排除肝硬化及肝癌。

1.2 方法

1.2.1 血清病原学及生化学检测 血清肝功能检测采用全自动生化分析仪(日本Olympus AU2700型)，ALT ULN：男性40 U/L，女性35 U/L；HBV血清标志物检测采用ELISA试剂盒(上海荣盛生物科技有限公司)；血清HBV DNA载量检测采用荧光定量PCR仪(试剂来自中山大学达安基因股份有限公司)。

1.2.2 病理学检查 纳入患者均签署知情同意书。患者无肝穿刺禁忌证。 B超定位局麻后以16 G肝穿刺针快速穿刺活体组织。肝组织长度均在1 cm以上，至少包含3个及以上完整的汇管区，标本置于10%甲醛溶液固定，石蜡包埋、切片、行HE及网状纤维染色，由本院指定的病理科医师读片，参照2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]将炎症活动度分级分为G0～G4，纤维化分期分为S0～S4。

1.2.3 免疫组化 采用免疫组化染色法(二步法)检测HBsAg和HBcAg，其抗体购自中山大学达安基因股份有限公司。采用染色阳性细胞百分率(Pi)与染色强度相结合的半定量法作为结果判定，免疫染色评分(immunostaining score，ISS)= Pi×染色强度/4。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入慢性HBV感染者80例，其中HBeAg阳性42例(52.5%)，HBeAg阴性38例(47.5%)。HBeAg阳性组男性患者比例、HBV DNA载量高于HBeAg阴性组；HBeAg阴性组患者年龄、ALT水平高于HBeAg阳性组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)(表1)。

2.2 肝脏病理炎症结果比较 所有患者肝组织均有不同程度的炎症改变，以G2为主。HBeAg阴性组中炎症程度≥G2患者的比例高于HBeAg阳性组，差异有统计学意义(54.8% vs 76.3%，χ2=53.68，P<0.01)(表2)。

2.3 肝脏病理纤维化结果比较 所有患者肝组织均有不同程度的纤维化改变，2组患者均以S1～S2为主。HBeAg阴性组中纤维化程度≥S2患者的比例高于HBeAg阳性组，差异有统计学意义(57.1% vs 73.7%，χ2=46.67，P<0.01)(表3)。

表2 2组患者肝脏病理炎症程度比较(例)

表3 2组患者肝脏病理纤维化结果比较(例)

2.4 肝组织内HBsAg的免疫组化结果比较 所有患者中，行免疫组化染色者35例，HBeAg阳性组20例，HBeAg阴性组15例。2组患者HBsAg在肝细胞质的表达阳性率分别为75.0%、73.3%，在肝细胞膜的表达阳性率分别为25.0%、26.7%，阳性着色部位以细胞质多见。2组患者HBsAg的ISS评分差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 2组患者肝组织内HBsAg的免疫组化结果比较

2.5 肝组织内HBcAg的免疫组化结果比较 2组患者HBcAg阳性着色部位多在肝细胞质，阳性率分别为75.0%、66.7%，在肝细胞核的表达阳性率分别为30.0%、33.3%，同一肝细胞的细胞质、细胞核可同时着色(图1)。2组患者HBcAg的ISS评分差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表1 2组患者一般资料比较

图1 HBcAg免疫组化染色结果(免疫酶标法，×400)

3 讨论

目前抗病毒治疗是慢性乙型肝炎(CHB)的主要治疗手段，通过长期抗病毒治疗可以减少肝病相关事件的致死率和肝癌的发生率[4-5]。现有的我国及国际上权威的CHB防治指南均推荐ALT>2×ULN为抗病毒治疗指征，ALT是反映肝脏炎症的敏感指标，但不能反映肝的所有病变，特别是纤维化及其进展程度[6]。有研究[7]表明，ALT轻度升高的慢性HBV感染者的肝组织依然可能发生显著的炎症病变及纤维化改变。本研究对80例ALT轻度升高的慢性HBV感染者HBeAg不同状态下的临床特点与肝活组织检查病理学改变进行了比较，探究肝组织内HBV抗原的表达、HBV DNA载量与相关血清学指标之间的关系。

ALT水平在临界值或1～2×ULN的HBV感染者，特别是年龄35～40岁的CHB患者肝活组织检查可能显示明显的坏死炎症和纤维化[8]。ALT为1～2×ULN与ALT为2～6×ULN的HBV感染者发生肝硬化等并发症的风险相似[9]。对于ALT≤2×ULN的患者，如果其HBV DNA载量高，且ALT为1～2×ULN，多项研究表明无论采用核苷和核苷酸类药物或干扰素α治疗，疗效均欠佳。 本研究发现，在80例ALT轻度升高的慢性HBV感染者中，HBeAg阳性患者占42例(52.5%)，HBeAg阴性患者占38例(47.5%)；42例HBeAg阳性患者中肝脏炎症≥G2级占54.8%，纤维化程度≥S2期占57.1%，38例HBeAg阴性患者中肝脏炎症≥G2级占76.3%，纤维化程度≥S2期占73.7%；HBeAg阴性患者的年龄、血清ALT水平及肝脏病变程度均明显高于HBeAg阳性患者(P值均<0.05)，与周萍等[10]研究结果相近。另有研究[11]发现，在血清ALT<2×ULN时， 血清AST、GGT、Alb水平与肝组织纤维化程度显著相关，而血清ALT和Glo水平与其无明显相关性。因此，转氨酶轻度升高的慢性HBV感染者中部分仍需抗病毒治疗，肝活组织检查才能更详细地了解肝脏病变严重程度，并及时开始抗病毒治疗[12]。

耿晓霞等[13]发现对于ALT<2×ULN的慢性HBV感染者，HBeAg阴性患者的肝脏病变明显重于HBeAg阳性患者，密切随访血清ALT、脾脏厚度、门静脉内径、肝硬度值，对于协助了解肝脏病理变化、决定抗病毒治疗时机有一定的提示作用。而陈学福等[14]研究同样发现随着年龄增长，HBeAg阴性的低ALT水平慢性HBV携带者的肝组织病理学损伤进展的风险增加，及时进行肝组织学检查可尽早发现病变并给予抗病毒治疗。有研究[15-16]指出年龄>30岁的HBeAg阴性CHB患者，不论ALT水平如何，均建议行肝活组织检查，且ALT水平在1.5×ULN以上应开始抗病毒治疗。对于肝病理学检查显示Knodell组织学活动评分≥4或炎症分级≥G2且症状轻微的CHB患者应进行抗病毒治疗[17]，此类患者干扰素α治疗效果欠佳，需慎重选择，应选用高耐药屏障的核苷和核苷酸类药物(如恩替卡韦、替诺福韦)进行单药治疗，或选用无交叉耐药的2种药物联合治疗(如拉米夫定或替比夫定联合阿德福韦)。因此，针对ALT水平未达到治疗指征的HBV感染者，若有家族史(如肝硬化、肝癌)、年龄>40岁、ALT>0.5×ULN等高危因素存在时，应排除降酶药物对ALT水平的影响，建议及时行肝活组织检查，当病理检查结果显示肝炎性改变及纤维化改变超过一定程度时，应尽早实施抗病毒治疗，以减少肝硬化的发生，延缓疾病进程。

HBV感染是否慢性化可通过肝细胞内HBsAg和HBcAg免疫组化染色确定，HBsAg在急性肝炎时通常不表达，在慢性HBV感染者中，HBsAg水平与肝脏炎症和纤维化呈负相关，随着炎症反应和纤维化程度加重，HBsAg水平下降[18]。在慢性HBV感染者治疗时，尤其是HBeAg阴性患者，由于HBcAg可以作为靶抗原受到免疫细胞攻击而破坏，因此HBcAg消失提示治疗有效。有研究[2]发现，非活动性HBsAg携带者肝组织中HBcAg阳性率明显低于慢性HBV携带者。本研究结果显示，HBsAg和HBcAg在2组患者肝细胞质的表达阳性率均较高，肝细胞膜和肝细胞核中也分别发现较低的HBsAg、HBcAg表达，HBsAg和HBcAg在2组患者肝细胞内ISS评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)，与相关研究[19]结果类似。

由于存在免疫耐受期，肝活组织检查并非诊断所有乙型肝炎的常规手段，但肝活组织检查的价值在于提供以下重要信息，包括感染阶段、浸润细胞的性质、肝脏病变严重程度(炎症分级和纤维化分期)、肝细胞脂肪变性和铁沉着情况，以及有助于确定癌前期病变。目前，有关病毒水平、基因表型和免疫状态对病理学的作用观点不一，需要大量多中心研究进一步探讨。

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引证本文：LI W, XU KH, ZHAO SS. Association between liver pathology and clinical features in patients with chronic HBV infection and slightly elevated alanine aminotransferase[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2123-2126. (in Chinese)

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(本文编辑：葛 俊)

AssociationbetweenliverpathologyandclinicalfeaturesinpatientswithchronicHBVinfectionandslightlyelevatedalanineaminotransferase

LIWei,XUKuihua,ZHAOShousong.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhui233000,China)

ObjectiveTo investigate the association between liver pathological changes and clinical features in patients with chronic HBV infection and alanine aminotransferase (ALT) 1-2×upper limits of normal (ULN).MethodsA total of 80 patients with chronic HBV infection and ALT 1-2×ULN who were hospitalized in The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from July 2015 to December 2016 were enrolled. All patients underwent liver biopsy, and according to positive or negative HBeAg, these patients were divided into two groups, and the association of liver pathological changes with age, sex, and HBV DNA load was analyzed. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe HBeAg-negative group had significantly higher age and serum ALT level than the HBeAg-positive group (t=12.35 and 7.18, bothP<0.01). Compared with the HBeAg-positive group, the HBeAg-negative group had a significantly higher proportion of patients with liver inflammation ≥G2 (54.8% vs 76.3%,χ2=53.68,P<0.01) or fibrosis degree ≥S2 (57.1% vs 73.7%,χ2=46.67,P<0.01). Immunohistochemical staining was performed for 35 patients to measure the expression of HBsAg and HBcAg in the liver, and there were no significant differences in the staining scores of HBsAg and HBcAg between the two groups (bothP>0.05).ConclusionAmong patients with chronic HBV infection and slightly elevated ALT, HBeAg-negative patients have significantly worse conditions of liver lesions than HBeAg-positive patients. Liver biopsy is recommended for older patients with a long course of disease, in order to provide guidance for antiviral therapy.

hepatitis B, chronic; alanine transaminase; pathology, clinical

R512.62

A

1001-5256(2017)11-2123-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.014

2017-07-31；

2017-08-18。

安徽省教育厅一般项目(学校)(KJ2015B089by)

李伟(1979-)，男，主治医师，主要从事肝病及相关研究。

赵守松，电子信箱：zhaoshousong@139.com。