内、外侧双钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折的临床疗效

曹 磊, 章筛林

·临床论著·

内、外侧双钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折的临床疗效

曹 磊1, 章筛林2

目的探讨采用内、外侧双钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折的临床疗效。方法采用双切口,内侧重建锁定钢板、外侧解剖锁定钢板内固定治疗21例股骨远端C3型骨折患者。结果手术时间115～210 min,出血量400～1 000 ml。术后X线片显示所有骨折对位、对线良好。患者均获得随访,时间12～27个月。无感染及钢板断裂、松动等并发症发生。骨折均骨性愈合。末次随访时根据Merchan膝关节功能评分标准评定疗效:优4 例,良13例,可3例,差1例。结论采用内、外侧双钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折,显露清楚、骨折复位良好、内固定牢靠,术后可早期进行功能锻炼,临床疗效满意。

股骨远端骨折；C3型骨折；双钢板；骨折固定术，内

2011年1月～2015年5月,我们采用大腿下段双切口直视下复位,内侧重建锁定钢板、外侧解剖锁定钢板内固定治疗21例股骨远端C3型骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组21例,男13例,女8例,年龄 28～68岁。左侧9例,右侧12例。均为闭合骨折,骨折AO分型均为C3型。受伤原因:高处坠落伤6例,车祸伤14例,行走时绊倒1例。合并伤:颅脑损伤2例,肋骨骨折4例,锁骨骨折1例,腰椎骨折2例,骨盆骨折2例。术前常规行胫骨结节牵引,抬高患肢,予以甘露醇脱水消肿治疗,待患肢肿胀消退后手术。伤后至手术时间5～13 d。术前30 min静脉滴注抗菌药物预防感染。

1.2手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。如骨折线未向近端延伸过多,可在患肢大腿根部上止血带。如考虑术中需自体骨移植,同侧髂骨也需要消毒铺巾。先行股骨下段后外侧纵向切口,远端至髌骨外侧,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,沿股外侧肌与股二头肌间隙之间进行分离,显露骨折端。再行大腿前内侧纵向切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜,沿皮肤切口远端切开髌内侧支持带及关节囊,至近端沿股内侧肌和股直肌间隙分离,显露股中间肌,沿肌纤维方向劈开股中间肌,显露股骨骨折端及远端关节面。通过前内侧切口及后外侧切口探查骨折端及远端关节面,清除血凝块,直视下复位移位的内、外侧髁,恢复股骨远端的解剖形状及关节面平整,克氏针临时固定,必要时可先置入拉力螺钉固定内、外侧髁,注意留出放置钢板的位置。然后牵引、复位髁上骨折,注意恢复下肢长度及力线,克氏针临时固定,C臂机透视骨折复位满意后,选取合适长度的重建锁定钢板,预塑形后,放置于股骨远端内侧,置入螺钉固定。外侧自远端向近端放置股骨远端解剖锁定钢板,同时于钢板尾部纵向分离股外侧肌,显露钢板尾部,确认钢板位置后,于钢板远近端打入2枚克氏针定位。透视证实钢板位置良好后,逐一拧入锁定螺钉进行固定。再次C臂机透视证实骨折复位及内固定安放情况。如骨折端有骨缺损,取自体髂骨或同种异体骨移植。修复关节囊、深浅筋膜,放置引流管,关闭切口。

1.3术后处理常规予以抗生素2～3 d预防感染及脱水消肿等治疗,抬高患肢。术后48～72 h拔除引流管。术后24 h开始进行股四头肌等长收缩锻炼,术后3～5 d开始采用CPM机进行膝关节被动屈伸功能锻炼,起始活动范围为30°,再逐渐增加。术后4周扶双拐下地非负重行走。半年内每月摄1次X线片复查,此后每3个月复查1次,1年后每半年复查1次,根据骨痂生长情况逐渐弃拐负重行走。

2 结果

手术时间115～210 min,出血量400～1 000 ml。术后X线片显示所有骨折对位、对线良好。患者均获得随访,时间12～27个月。患者骨折均骨性愈合。无软组织坏死、感染及钢板断裂或松动等并发症发生。末次随访时根据Merchan膝关节功能评分标准[1]评定疗效:优4 例,良13 例,可3例,差1例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1手术入路对于严重的股骨远端C3型骨折,采用常规的前外侧、外侧、后外侧、前内侧入路难以充分显露股骨远端及关节面,尤其是内侧骨折需要进行处理时,复位、固定均较困难。我们采用联合后外侧和前内侧切口,使骨折断端内、外侧均能够在直视下进行操作,可避免骨折端出现成角、短缩畸形,并能充分显露关节面,有利于关节面骨折的解剖复位,也更方便内固定物的放置；同时有利于对合并骨缺损者进行植骨。但采用双侧切口导致组织分离广泛,使术后切口感染概率增加,可能发生切口愈合不良,故术前应充分消除肿胀,术中操作应轻柔、细致,尽量避免不必要的软组织分离及骨折端骨膜下剥离,术前及术后应预防性使用抗生素。本组患者无一例发生切口感染及愈合不良。

3.2内固定方式的选择手术治疗股骨远端C3型骨折常用的内固定方式有动力髁钢板(DCS)、外侧髁支撑钢板、LISS钢板和逆行交锁髓内钉等。DCS抗扭转强度较强,但术中手术创伤大,植入动力加压螺钉容易使骨折端骨量进一步丢失,而且,对于髁间粉碎性骨折以及合并骨质疏松的骨折患者固定不够牢靠。髁支撑钢板远端螺孔与松质骨螺钉之间没有锁定装置,抗弯曲、扭转及旋转能力较差,难以防止内、外翻成角畸形产生,甚至可引起骨折畸形愈合。微创操作加LISS钢板固定术中创伤小、操作方便,但术中暴露有限,对于波及股骨远端关节面的粉碎性骨折,难以达到关节面的解剖复位,影响膝关节功能恢复。逆行交锁髓内钉应力分布均匀,属于中心型内固定,骨折端周围骨膜血供破坏较少,比较符合骨折内固定的生物力学要求,但逆行交锁髓内钉内固定时需经关节入髓腔,损坏膝关节关节腔,术后容易发生关节内疼痛、关节粘连、功能障碍并发症。

图1患者,女,66岁,右股骨远端C3型骨折A、B.术前正、侧位X线片及CT三维重建,显示右股骨远端C3型骨折,骨折粉碎、移位；C.内侧重建锁定钢板、外侧解剖锁定钢板内固定+自体髂骨植骨术后1周正、侧位X线片,显示骨折对位良好,关节面平整；D.术后13个月正、侧位X线片,显示骨折愈合

我们采用股骨远端外侧解剖锁定钢板加内侧重建锁定钢板内固定治疗股骨远端C3型骨折,具有以下优点:① 股骨远端外侧解剖锁定钢板与股骨远端解剖形状匹配,无需塑形,螺钉与钢板间的锁定使钢板和螺钉之间形成内支架固定,比传统钢板稳定性更强,不易松动,且不必将钢板压在骨面上来获得结构稳定性,无需剥离骨膜,保护了钢板下骨的血液供应。② 螺钉与钢板锁定在一起,有利于防止螺钉松动和退出；螺钉能提供角稳定性的固定,使应力沿整个内植物更均匀地分布；对骨质疏松的老年患者和粉碎性骨折患者,螺钉也有较好的结合力和抗拉力。③ 联合内侧重建锁定钢板固定使内固定轴线离股骨中线更靠近,应力分布均匀,符合骨折固定的生物力学要求；并能起到内侧支撑的作用,加强内侧骨质的支撑,避免单纯外侧钢板偏心型固定的弊端,增强固定的稳定性,有利于骨折愈合[2]。④ 内、外侧双钢板可为骨折端提供坚强的内固定,术后无须辅助外固定,有利于术后早期功能锻炼,可防止关节周围软组织粘连,有利于膝关节功能恢复[3]。

3.3注意事项① 对于采用单纯外侧钢板可达到稳定固定的股骨远端骨折,采用大腿下段双切口进行复位内固定,增加了手术创伤及术后感染的机会,不应盲目采用双钢板固定。双钢板内固定仅仅应用于股骨远端严重粉碎性骨折、内侧骨皮质明显缺损、失去支持、单纯外侧钢板固定不能获得满意固定的患者。同时,对于肥胖以及合并糖尿病等患者,术后内侧切口皮下脂肪组织有液化坏死的可能,应谨慎选用。② 术中尽量不要广泛剥离软组织,钢板采用桥接式固定为主,对骨折断端尽可能减少不必要的螺钉固定,防止过度固定导致应力遮挡效应。③ 要防止钢板最下方的螺钉打入关节腔内,术中应采用X线透视证实,同时,螺钉长度尽量不穿出对侧骨皮质。④ 股骨远端C3型骨折由于干骺端压缩及粉碎严重,常常导致骨质缺损,因此,骨折断端多需要采用自体髂骨或同种异体骨移植。⑤ 术后关节功能锻炼与股骨远端复杂骨折的疗效密切相关,术后早期关节功能锻炼有利于防止肌肉废用性萎缩、避免关节周围软组织挛缩和粘连,促进膝关节功能恢复。

[1] Merchan E C, Maestu P R, Blanco R P. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the AO system [J]. J Trauma, 1992, 32( 2): 174-178.

[2] 吴慧敏, 文 勇, 刘 治, 等. 单钢板与内外侧双钢板固定治疗股骨远端C3型骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2013, 16(5): 542-544.

[3] 周立平, 赵爱民. 双侧锁定钛板与单侧锁定钛板治疗股骨远端骨折的疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2015, 18(3): 335-338.

Theefficacyofmedial-lateraldoubleplatesinternalfixationinthetreatmentofthetypeC3distalfemoralfractures

CAOLei,ZHANGShai-lin

(DeptofOrthopaedics,theCentralHospitalofSongjiangDistrictofShanghaiMunicipality,Shanghai201600,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of medial-lateral double plates internal fixation for the treatment of the type C3 distal femoral fractures.MethodsThe 21 cases with type C3 distal femoral fractures were repositioned directly and fixed with medial reconstruction locking plate combined with lateral anatomic locking plate internal fixation via dual-incision.ResultsThe operation time was 115～210 min, the blood lost was 400～1 000 ml. Postoperative radiographs showed that all the fractures reduction were good. All patients were followed up from 12 months to 27 months. No infection, internal fixation breaking or loosening occurred. The fractures were all bony healed. At final follow-up, knee function was evaluated by Merchan score standard, with excellent in 4 cases, good in 13, fair in 3, poor in 1.ConclusionsMedial-lateral double plates internal fixation in the treatment of type C3 distal femoral fractures have the advantages of good exposure, satisfying fracture reduction and reliable fixation. It can facilitate early postoperative functional exercise and acquire satisfactory clinical effect.

distal femoral fractures; type C3 fractures; double plates; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.039

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0611-03

1上海市松江区中心医院骨科,上海 201600

2上海中医药大学附属普陀医院骨科,上海 200062

曹 磊,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:614540182@qq.com

(接收日期:2017-06-01)