颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定治疗多节段颈椎病

谢纪宝,郑永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

·临床论著·

颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定治疗多节段颈椎病

谢纪宝,郑永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

目的探讨颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗多节段颈椎病的疗效。方法对26例多节段颈椎病的患者采用颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术治疗，观察手术并发症情况及术后1周及6、12个月的JOA评分，并用Epstein标准评价临床症状改善情况。结果患者均获得随访，时间24 个月。1例术后6 h出现颈部血肿，2例出现喉返神经牵拉伤并发症。术后 1 周及6、12个月时JOA 评分均较术前明显提高(P<0.05)。术后12个月临床症状改善情况为：优6例，良16例，中4例。22例对手术结果满意。术后2年25例骨性融合，1例(3节段者)1个间隙不融合，但患者无临床症状。结论颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压融合内固定术是治疗多节段颈椎病安全、有效的方法。

颈椎病;颈前路椎体切除术;内固定;脊柱融合

多节段脊髓型颈椎病常合并颈椎不稳、颈椎管狭窄、椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等病理变化，一旦确诊，多采用手术治疗。2013年6月～2015年1月，我们对26例多节段脊髓型颈椎病患者采用前路单间隙减压加椎体次全切除联合cage、钛网及钛板固定植骨融合治疗，并对疗效进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组26例，均为经1年以上保守治疗无好转的多节段颈椎病患者。男16例，女10例，年龄61～76(63.51±4.73)岁。病变累及 3 个节段 19 例，累及 4 个节段7例。脊髓型颈椎病17例，脊髓型合并神经根型颈椎病9例。脊髓型颈椎病多有明显进行性的肢体感觉障碍(行走踩棉感及躯体束带感等)、双上肢灵活性下降、腱反射活跃、肌张力增高、肌力减弱及病理征阳性；脊髓型合并神经根型(混合型)颈椎病除有上述典型症状外，还合并有明确神经根定位症状。术前JOA评分为(9.4±1.7)分。患者均经颈椎X线(正、侧位及过伸、过屈位)、CT平扫+重建及MRI检查确诊。

1.2治疗方法术前仔细阅读患者影像学资料，结合患者症状、体征明确责任椎体，拟定行椎体次全切除融合(ACCF)及单间隙减压融合(ACDF)的椎体。手术均为同一组医师完成。C臂机侧位透视确认颈部各椎体、椎间隙。椎管充分减压，保留非责任椎体，在椎体次全切除的部位置入钛网植骨，在刮除椎间盘组织的间隙置入cage，将大小合适的钛板用螺钉分别固定于钛网和cage的上下椎体，常规放置引流。术后常规使用广谱抗生素1 d，甲强龙120 mg静滴3 d，配合利水消肿、营养神经等药物治疗。术后24～48 h视引流量拔除引流管。术后24 h在颈托保护下逐渐下地活动，戴颈托下地活动12周。

1.3疗效评价(1)神经功能评价：① 采用JOA 评分对术后1 周及6、12 个月手术效果进行评价；② 根据Epstein标准评价临床症状改善情况，包括步态评估、患者疼痛等主观感觉、体格检查以及术后12个月时患者对术后疗效是否满意。(2)影像学评价：术后1周及3、12个月摄颈椎标准正、侧位X线片，评估术后骨性融合及植入物位置。

2 结果

患者均获得随访，时间24个月。

2.1神经功能评价术后1周及6、12个月JOA评分分别为(13.9±1.1)分、(14.9±0.9)分、(15.2±1.3)分，均较术前显著提高(P<0．05)，改善率分别为67.5%、71.2%、73.1%。术后12个月根据Epstein标准评价临床症状改善情况：优6例，良16例，中4例。22例患者对手术结果满意。

2.2并发症2例出现轻微喉返神经牵拉伤，术后出现声音嘶哑，给予对症治疗，于术后4～8周症状消失。1例术后6 h出现严重颈部血肿，导致呼吸困难，立即急诊行血肿清除并行置管冲洗，术后症状缓解。

2.3影像学评估术后18个月颈椎影像学显示，牢固融合18例，8例未达骨性融合标准；均未出现融合器移位，其中2例出现不同程度的钛网下沉(<3 mm)。术后2年X线片显示，25例植入物达到骨性融合标准；1例(3节段者)1个间隙不融合，但患者无临床症状。

2.4典型病例见图1。

图1患者,男,71岁,多节段颈椎病
A.术前MRI,显示C3～6椎间盘突出,脊髓及硬膜囊受压;B.行ACDF+ACCF术后 8个月颈椎X 线片,显示内固定在位,融合良好

3 讨论

3.1多节段颈椎病的临床特点和治疗原则既往对于多节段(≥3)颈椎病手术入路的选择多数学者倾向于后路，其主要认为多节段颈椎病患者往往是前后两个方向压迫脊髓，后路手术能有效地扩大椎管，使脊髓向后漂移，从而使其前后方均得到充分的减压[1]。然而有研究[2]发现，颈椎后路手术对脊髓向后位移的帮助有限，且随着脊髓向后的漂移，有部分患者出现C5神经根麻痹症状，后路虽然可以相对缓解来自前方的压迫，但不能从根本上改变脊髓前方的受压状态，并且易引起轴性疼痛。唐少龙 等[3]认为，后路手术产生C5神经根麻痹的原因可能是多方面的，其发生率在2.2%左右；张绍文 等[4]认为，后路单开门椎管扩大椎板成形术后易出现轴性症状，其发生率为37%～42%；目前亦没找到确切的原因。所以越来越多的学者提出[5]，大多数病例的脊髓致压因素主要来自前方突出的椎间盘及骨赘等，经前方进行减压最为直接，并且可较好纠正颈椎曲度不良或者轻度的后凸畸形，改善颈椎生理曲度。关晓明 等[6]认为，对于≥3个节段脊髓型颈椎病，尤其以脊髓前方受压的,可以选择前路手术，且与后路比较并不增加手术并发症及风险。我们认为，前路手术减压方式最好以ACDF和ACDF+ACCF为主，对于存在连续性窄基底后纵韧带骨化或巨大椎间盘突出时可考虑行1～2节椎体次全切除，不强求完全取出骨化后纵韧带，可采用椎间隙减压与椎体次全切除减压相结合的手术方式，置入合适长度的钛网，达到有效减压和固定。本研究中所有患者术后JOA评分较术前明显改善，差异有统计学意义。

3.2ACDF+ACCF的优势目前在前路手术中，尤其是ACCF术中连续性≥2个椎体次全切除，术后骨槽内植骨及钛网植骨融合欠理想是一个较为常见且难以解决的问题，而固定节段上下邻近节段退变也是无法避免的问题。刘斐文 等[7]报道ACDF+ACCF与2个椎体次全切减压植骨融合术比较，术后3个月植骨融合率分别为100%和77.3%。本研究前路手术中只有2例出现不同程度的钛网下沉(<3 mm)；术后2年随访X线片显示25例患者植入物达到骨性融合标准，有1例3节段手术患者1个间隙不融合，但患者没有临床症状，整体融合优良率较高。1例不融合患者出现在两节段椎体切除重建中，故在手术中为降低钛网沉降及减压不彻底等问题的发生，应尽量避免连续≥2个椎体的长钛网和连续多节段的cage植入。同时自体骨移植应将软组织修剪干净，避免将软组织植入骨槽及钛网中，终板软骨修整等因素也影响着融合。根据经验术中选择合适长度及规格的钢板，置入螺钉时选择合理的位置和角度，对避免术后应力遮挡出现相邻节段退变起着重要的作用。

我们体会，相对于后路手术，前路手术有软组织损伤小、出血量较少、缩短住院时间等优点，且能有效地纠正颈椎后凸畸形，短时期内前路手术神经功能恢复和主观症状改善更好。但前路手术也有颈部僵硬、声带麻痹、颈部切口感染、血肿、轴性疼痛等手术并发症。对于多节段颈椎病患者，行前路ACDF和ACDF+ACCF手术也是一个较好的选择。

[1] Zhang L，Wang L，Sun C T，et al．Clinical efficacy and changes of radiology imaging of multilevel anterior cervical decompression and fusion for cervical spondylosis in elderly[J]．J Spinal Surg，2014，12(5)：279-283.

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[3] 唐少龙，黄庆华，吴罗根，等.两种后路内固定结合单开门手术治疗多节段脊髓型颈椎病的近期疗效比较[J].临床骨科杂志，2016,19(3)：257-261.

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[6] 关晓明，马 迅，冯皓宇，等. 多节段脊髓型颈椎病伴后凸畸形不同入路方式的选择及疗效[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2016，26(6):481-487.

[7] 刘斐文，张 彤，孙川江，等.前路椎体次全切除结合椎间隙减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病[J].临床骨科杂志，2016，19(4)：411-414.

Anteriorcervicalcorpectomyandfusioncombinedwithanteriorcervicaldiscectomyandfusionfortreatmentofmultilevelcervicalspondylosis

XIEJi-bao,ZHENGYong-mao,XUXiu-cheng,GUOYong-jie,CHAIChong,WANGHao-lei

(DeptofOrthopaedics,GeneralHospitalofPingmeiShenmaGroup，Pingdingshan，Henan467000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylosis.MethodsA total of 26 consecutive patients with multilevel cervical spondylosis undergone anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion were retrospectively reviewed. The operation complications and the JOA score of postoperative intervals of 1 week and 6, 12 months were recorded and assessed respectively,and the neurofunctional improvement were assessed and recorded by Epstein standard.ResultsAll cases were regularly followed up for 24 months. One case came out neck hematomas in 6 h and 2 cases came out injury of recurrent laryngeal nerve after operation. The JOA scores significantly improved at 1 week and 6,12 months after operation(P<0.05).At 12 months after operation, the neurofunctional improvement were excellent in 6 patients, good in 16,fair in 4.Twenty-two cases gained satisfactory results of surgery. The 25 cases got solid fusion in two years after operation. 1 intervertebral space of 1 case(3 segments) was not fused, but the patient had no clinical symptoms.ConclusionsAnterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion is safe and effective for treatment of multilevel cervical spondylosis.

cervical spondylosis; anterior cervical corpectomy；internal fixation；spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.004

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0520-03

平煤神马医疗集团总医院骨科,河南 平顶山 467000

谢纪宝,男,主治医师,主要从事脊柱骨折与骨病研究,E-mail:29071202@qq.com

(接收日期：2017-08-05)