经皮椎体增强术后椎间盘骨水泥渗漏的临床分析

鲁常胜,鲁婷玮,蒋 涛,林 铭

·临床论著·

经皮椎体增强术后椎间盘骨水泥渗漏的临床分析

鲁常胜1,鲁婷玮2,蒋 涛1,林 铭1

目的探讨椎体骨折患者行经皮椎体增强术后椎间盘骨水泥渗漏的原因和影响。方法分析28例经皮椎体增强术后发生椎间盘骨水泥渗漏患者的临床资料,对比手术前后影像学资料,按术前是否有椎间盘真空现象将患者分为两组:A组18例为无椎间盘真空现象,B组10例为有椎间盘真空现象。按渗漏的部位及渗漏量将椎间盘骨水泥渗漏分为浅表型及深部型,分析术后两组与椎间盘渗漏类型的关系。采用VAS评分评定疼痛缓解情况。结果术前28例伤椎均有终板骨折,术后26例为伤椎上椎间盘渗漏,2例下椎间盘渗漏,与术前终板骨折一致。术后A组中5例为深部型,13例为浅表型;B组中7例为深部型,3例为浅表型。Fisher精确检验结果显示B组较A组更易发生深部型渗漏,差异有统计学意义(P<0.05)。VAS评分:术前为(7.2±1.3)分,术后第3天为(2.2±1.5)分,差异有统计学意义(P<0.05)。患者随访4个月～2年,1例发生相邻椎体骨折;无因椎间盘渗漏引起症状者。结论终板骨折是椎间盘渗漏的主要原因,渗漏量与椎间盘真空现象相关,椎间盘渗漏不影响近期疗效,与相邻椎体骨折无关。

椎体骨折;骨水泥渗漏;椎间盘

经皮椎体增强术(PKP和PVP)是治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的常规方法,有良好效果,但常发生骨水泥渗漏。我们对2014年7月～2016年6月在常州市中医医院骨科采用PKP及PVP治疗的325例患者的临床资料进行总结,从中筛选出28例资料完整的、有椎间盘骨水泥渗漏的患者,分析渗漏原因及对疗效的影响,同时探讨椎间盘真空现象与骨水泥渗漏类型的关系,并提出预防措施。

1 材料与方法

1.1病例资料本组28例(28椎),男1例,女27例,年龄60～91岁。渗漏节段:T81椎,T113椎,T127椎,L18椎,L25椎,L31椎,L43椎。其中3例为2椎体骨折,2例为椎体成形术后其它椎体再骨折。行PVP治疗4例,PKP治疗24例。3椎为单侧穿刺,25椎为双侧穿刺。每个椎体注入骨水泥4～6 ml,平均5.19 ml/椎。

1.2影像学评价分析术前X线、CT、MRI的影像资料,观察骨折椎体终板有无骨折及椎间盘有无真空现象。术后根据X线、CT资料观察椎间盘骨水泥渗漏的部位及渗漏形状,并按渗漏部位及渗漏量分为浅表型和深部型:浅表型为渗漏骨水泥位于椎间盘内、终板边缘处,渗漏量较少,形状多为颗粒形,见图1;深部型为渗漏骨水泥深入椎间盘内,渗漏量较多,形状多不规则,见图2、3。按术前CT检查是否有椎间盘真空现象分为两组:A组18例为无椎间盘真空现象;B组10例为有椎间盘真空现象;并分析术后两组与椎间盘渗漏类型之间的关系。

1.3疗效评价采用疼痛VAS评分评估腰背部疼痛变化。

2 结果

2.1影像资料分析术前28例患者中26例上终板骨折,2例下终板骨折;伴有椎体内裂隙征者7例。术后26例为伤椎上椎间盘渗漏,2例为下椎间盘渗漏,与术前终板骨折一致;椎间盘渗漏浅表型16例,深部型12例。A组18例中5例为深部型,13例为浅表型;B组10例中7例为深部型,3例为浅表型。Fisher精确检验结果显示,B组较A组更易发生深部型渗漏,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后疗效患者术后疼痛症状均得到缓解, VAS评分:术前为(7.2±1.3)分,术后第3天为(2.2±1.5)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3并发症患者均获得随访,时间4个月～2年。无因椎间盘渗漏而引起症状者。1例发生相邻椎体骨折。患者术后均未发生心肺并发症。

3 讨论

3.1椎间盘渗漏的原因

3.1.1终板骨折 终板包括骨性终板和软骨终板,椎体终板是位于椎体上、下面的皮质骨壳, 中央区域较薄,四周增厚隆起;中央覆盖一薄层透明软骨,即软骨终板,并与髓核和纤维环共同构成了椎间盘。当终板骨折时意味着打开了椎间隙与椎体的通道,骨水泥易于经此通道渗漏入椎间盘。赵凤东 等(2006年)的研究表明,同一个椎体内上终板的骨密度和骨矿含量显著低于下终板,即上终板的强度明显弱于下终板,所以上终板更易骨折,尤其是骨质疏松症患者,其结果可以解释为什么上终板骨折多于下终板。本组患者术前均行CT和MRI检查,显示28例椎体终板均有骨折,上终板26例,下终板2例;术后渗漏部位与术前终板骨折部位吻合,证明终板骨折是骨水泥椎间盘内渗漏的主要原因。

3.1.2椎体内裂隙征 研究显示有椎体内裂隙征患者是发生椎间盘渗漏的高危因素,椎体内裂隙可通过骨折终板和椎间盘相通,导致骨水泥易经终板渗漏至椎间盘[1]。本研究有7例术前CT和MRI检查显示椎体内存在裂隙征伴终板骨折,且与裂隙腔相通。

3.1.3骨水泥注入量 大量文献报道骨水泥渗漏与骨水泥注入量太多、黏稠度太低、压力太大、注射太快等因素相关,这些因素是椎间盘渗漏与其他部位渗漏的共同原因。

3.2真空现象与椎间盘渗漏引起椎间盘真空现象的原因较多,常见为椎间盘退变及创伤。随着椎间盘退变的进展,髓核水分逐渐减少,髓核和纤维环出现裂隙,局部形成低压环境,周围细胞间隙的气体注入到裂隙中形成真空现象;其内聚集的气体 90%以上为氮气,同时有少量氧气、二氧化碳和其它气体[2]。本研究结果显示,B组较A组更易发生深部型渗漏,意味着椎间盘有真空现象时骨水泥更易渗漏入椎间盘内部,且渗漏量常较多,表明椎间盘骨水泥渗漏量与椎间盘真空现象有关。分析原因,可能为椎间盘是实质性组织而非空腔,只有达到一定压力后骨水泥才会渗漏入椎间盘。当椎间盘正常或轻度退变时,渗漏量一般较少,呈颗粒形,多为浅表型。但椎间盘退变较重并伴真空现象时,因椎间盘内存在裂隙、阻力小,渗漏量往往较多,呈不规则形,多为深部型。而部分无真空现象且渗漏量多的原因可能为椎体骨折及终板骨折同时造成椎间盘损伤,并产生椎间盘内裂隙所致。

3.3椎间盘渗漏对临床疗效的影响陈晓斌 等[3]将40例PVP术后椎间盘渗漏患者与无渗漏组比较,结果显示两组术后疼痛缓解无显著差异。陈亮 等[4]随访19例椎间盘渗漏患者,并与未渗漏组比较,结果表明渗漏不影响手术缓解疼痛的效果;但经平均2年8个月随访,MRI检查显示渗漏椎间盘有不同程度的退变。本组患者术后疼痛缓解满意,随访期间未影响临床疗效,但长期疗效尚有待观察。实验研究表明[5-6],由于椎间盘是密闭而缺乏血供的组织,骨水泥进入椎间盘后,使椎间盘内压力增高,加上聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的单体毒性及产热反应可能加速细胞凋亡;同时PMMA颗粒能够抑制髓核细胞增殖。另外,椎间盘渗漏会导致椎间盘糖胺多糖和蛋白多糖含量下降[7],而蛋白多糖含量改变是椎间盘退变最早出现的生化改变之一。因此,椎间盘渗漏会从多个方面对椎间盘造成损伤,从而引起椎间盘退变。

3.4椎间盘渗漏与相邻椎体再骨折椎间盘渗漏与相邻椎体再骨折的相关性争论较多,多数作者认为渗漏至椎间盘的骨水泥对椎间盘及邻近节段椎体将产生影响,会导致椎间盘的退变,降低椎间盘对应力的缓冲作用,引起邻近椎体骨折[8]。也有学者持相反意见,认为椎间盘渗漏与相邻椎体骨折并无明显相关性,而与骨质疏松症本身有关[9]。本研究中仅1例发生相邻椎体骨折,表明椎间盘渗漏与再骨折无关。

3.5椎间盘渗漏的预防骨水泥渗漏重在预防,为防止医源性穿刺损伤终板,穿刺时不应太靠近终板;对两侧不对称压缩及有侧凸畸形患者要从不同角度透视,以避免损伤终板。对终板骨折的患者穿刺时同样应远离终板,使骨折终板与穿刺针间有更多松质骨,以减少骨水泥向椎间盘渗漏的可能性;尤其PKP可通过球囊挤压、封闭与终板裂隙相通的骨折缝隙,阻止骨水泥通过破裂终板向椎间盘渗漏。在注射骨水泥时可分次调配骨水泥,待破损附近骨水泥固化并封闭缺口后再行注射,可有效地减少渗漏的发生率[5]。大量研究证明骨水泥注入量与缓解疼痛并不呈正相关,而与渗漏呈正相关,减少骨水泥的注入量可降低渗漏的发生。高黏度骨水泥也是预防椎间盘渗漏的较好措施[10-11]。

椎间盘骨水泥渗漏是椎体强化术的常见并发症,虽很少引起临床症状,也不影响近期疗效,但可导致椎间盘加速退变,应引起我们重视。

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Clinicalanalysisofintervertebraldiscleakageofbonecementafterenhancedpercutaneousvertebralaugmentation

LUChang-sheng,LUTing-wei,JIANGTao,LINMing

(DeptofOrthopaedics,ChangzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Changzhou,Jiangsu213000,China)

ObjectiveTo investigate the causes and influence of bone cement leakage after vertebral fractures treated with enhanced postoperative intervertebral disc percutaneous vertebroplasty.MethodsThe clinical data of 28 cases of intervertebral disc leakage of bone cement after enhanced percutaneous vertebroplasty were analyzed. The patients were divided into two groups according to the preoperative phenomenon of intervertebral disc vacuum: there was no intervertebral disc vacuum in group A, 18 cases, while group B had intervertebral disc vacuum, 10 cases. The bone cement leakage of intervertebral disc were divided into superficial type and deep type, according to the leakage location and leakage volume of bone cement.The relationship between the two groups and disc leakage types were analyzed postoperatively. Pain easement was assessed by VAS.ResultsThere were 28 cases of fracture of vertebral endplate before operation, 26 cases of fracture of upper intervertebral disc leakage, 2 cases of lower intervertebral disc leakage, which were consistent with preoperative endplate fracture. After operation, in group A, 5 cases were deep type, and the other 13 cases were superficial; in group B, 7 cases were deep type, and 3 cases were superficial. The results of Fisher test showed that group B was more likely to have deep type leakage than A group, the difference was statistically significant (P<0.05). VAS: preoperation was (7.2±1.3) points; on the third day after operation, was (2.2±1.5) points, the difference was statistically significant(P<0.05). All patients were followed up for 4 months to 2 years, and 1 case had the adjacent vertebral fractures.ConclusionsThe main cause of intervertebral disc leakage is endplate fracture, and the leakage is associated with intervertebral disc vacuum phenomenon. Intervertebral disc leakage does not affect short-term efficacy, and it has nothing to do with the adjacent vertebral fractures.

vertebral fractures; cement leakage;intervertebral disc

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.012

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0542-04

江苏省中医药局科技项目(编号:LZ13137)

1常州市中医医院骨科,江苏 常州 213000

2武汉大学医学院基础医学部,湖北 武汉 430072

鲁常胜,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:

luchangsheng1981@qq.com;

蒋 涛,男,副主任医师,通讯作者,主要从事关节、脊柱外科研究,E-mail:doctorjt88@163.com

图1 浅表型患者,女,66岁,L1椎体压缩骨折,行PKP治疗 A.术前三维CT,矢状面及额状面显示L1椎体上终板骨折,裂隙与椎体骨折线相连;B.术后2 d三维CT,矢状面及额状面显示L1椎体上终板骨折裂隙处骨水泥渗漏入椎间盘,量少,呈颗粒状,靠近终板 图2 深部型患者,女,64岁,T12椎体压缩骨折,行PKP治疗;术后2 d 正、侧位X线片,显示T12上椎间盘渗漏,骨水泥深入椎间盘内呈团状,量较多,渗漏部位与术前终板骨折部位及真空气体部位一致 图3 深部型患者,女,72岁,L1椎体压缩骨折,行PKP治疗；术后2 d三维CT,显示L1上椎间盘渗漏,右侧为浅表型,骨水泥呈颗粒状、量少;左侧渗漏量较多,深入椎间盘呈条状,渗漏部位与终板骨折一致

(接收日期:2017-08-16)