持续腹横肌平面阻滞在腹股沟疝修补术患者的术后镇痛效果

贺云鹏　黄晓梅　王伟　黄霖彦　孙来保

【摘要】 目的：观察单侧腹股沟疝修补术患者应用超声引导下持续腹横肌平面阻滞技术进行术后镇痛的效果。方法：采用笔者所在医院2015年2月-2016年7月收治的择期单侧腹股沟疝修补术的患者66例，随机分为A组（阻滞组）、B组（对照组）；术后所有患者在超声引导下行腹横肌平面置管，A组给予0.25%罗哌卡因20 ml之后，以5 ml/h持续泵入0.2%罗哌卡因；B组给予生理盐水20 ml，之后以5 ml/h持续泵入生理盐水。记录手术后2、4、6、12、24、48 h疼痛的视觉模拟评分（VAS），补救镇痛药物的用量，以及相应的不良反应，并进行对比。结果：与B组相比，A组术后VAS评分在2、4 h时均处于较低水平，在6、12、24及48 h均有显著降低（P<0.05），补救镇痛药物的用量亦有显著减少（P<0.05）。两组患者均未见到麻醉相关的不良反应。结论：超声引导下持续腹横肌平面阻滞能为腹股沟疝修补术患者提供安全良好的术后镇痛效果，并能减少补救性镇痛药物用量。

【关键词】 持续腹横肌平面阻滞； 腹股沟疝修补； 术后镇痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）23-0006-03

Efficacy of Continuous Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Inguinal Hernia Repair/HE Yun-peng，HUANG Xiao-mei，WANG Wei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（23）：6-8

【Abstract】 Objective：To observe the analgesic efficacy of ultrasound-guided continuous TAP block in patients undergoing unilateral inguinal hernia repair.Method：Sixty six patients in our hospital from February 2015 to July 2016，scheduled for elective unilateral inguinal hernia repair，were randomly divided into A group （block group） and B group（control group）.All patients received ultrasound-guided TAP catheter following surgery.Patients in A group was given 20 ml of 0.25% Ropivacaine through the catheter，followed by infusion of 0.2% Ropivacaine in speed of 5 ml/h.Patients in B group was given 20 ml of normal saline（NS） through the catheter，followed by infusion of normal saline（NS） in speed of 5 ml/h.Visual analogue scale（VAS） pain score at different postoperative time points（2，4，6，12，24，48 h），total analgesic consumption and adverse reaction were recorded and compared with each group.Result：Compared with B group，VAS scores at 2，4 h in A group were lower，there were significant decrease in VAS scores at 6，12，24 and 48 hours in A group（P<0.05）.Opioids and non-opioids consumption were also significantly reduced in A group than B group（P<0.05）.No complication was reported in both groups.Conclusion：Ultrasound-guided continuous TAP block can provide safe and good postoperative analgesia，and reduce remedial analgesic requirement for patients of inguinal hernia surgery.

【Key words】 Continuous transversus abdominis plane block； Inguinal hernia repair； Postoperative analgesia

First-authors address：Huiya Hospital of Sun Yat-Sen University in Huizhou City，Huizhou 516081，China

腹股溝疝修补术是最常见的外科手术之一。髂腹股沟神经阻滞可以为进行该类手术的患者提供良好的术后镇痛；然而，该神经传统的阻滞方法是盲法，所以其失败率很高。超声引导下腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞是一项可以阻滞腹部传入神经的新技术，能够阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经和低位肋间神经，容易实施且成功率高[1]；理论上讲，TAP阻滞可以替代髂腹股沟神经阻滞为腹股沟疝修术的患者提供更好的镇痛效果，然而，单次TAP阻滞持续时间短，有效持续时间一般在6～8 h[2]。目前有学者通过在腹内斜肌与腹横肌之间留置导管持续给药来延长TAP阻滞时间，从而达到长时间的阻滞效果，该技术在腹股沟疝修补术患者的应用少，国内外未见到相应报道[3]。本研究采用前瞻、随机、双盲对照的方法，评价持续TAP阻滞在单侧腹股沟疝修补术患者的术后镇痛效果。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月-2016年7月笔者所在医院收治的诊断为腹股沟直疝或斜疝的患者。入选标准：诊断明确，且进行腹股沟疝修补手术的患者。排除标准：阴囊疝；双侧疝；绞窄性疝；有局麻禁忌证；严重肺部疾病；严重心血管疾病；肝功能衰竭；肾功能衰竭；未控制的糖尿病等。最终完成试验患者66例。随机分为A组（治疗组）、B组（对照组）；本研究所有患者及家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。所有患者ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。A组33例，男30例，女3例；平均年龄（42.50±9.03）岁；体重指数（23.4±4.2）kg/m2；ASA分级（Ⅰ级28例，Ⅱ级5例）。

B组33例，男31例，女2例；平均年龄（40.35±10.08）岁；体重指数（24.1±3.8）kg/m2；ASA分级（Ⅰ级30例，Ⅱ级3例）。A组、B组性别、年龄、体重指数、ASA分级等基线指标相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及手术方法

所有患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，在腰3～4椎间隙穿刺，蛛网膜下腔给予0.75%布比卡因2 ml（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批号：73140807，规格：5 ml∶37.5 mg），感觉阻滞平面控制在T8左右；手术方式采用无张力疝修补术。

1.3 术后镇痛

超声引导下持续腹横肌平面阻滞在手术结束时进行，按以下方案：超声探头放置在髂嵴与肋下缘之间腋中线处且与腋中线垂直，进针点为探头平面与腋前线交点，采用8 cm、22G硬膜外穿刺针平面内进针，当针尖到达腹内斜肌与腹横肌之间时，先注射生理盐水2～3 ml使两肌肉筋膜分离，置入硬膜外导管，置入长度3～5 cm，固定。A组给予0.25%罗哌卡因20 ml（生产厂家：瑞典阿斯利康公司，批号：NAGU，规格：10 ml∶100 mg），之后以5 ml/h持续泵入0.2%罗哌卡因；B组给予生理盐水20 ml（生

产厂家：中国大冢制药有限公司，批号：1406302，规格：10 ml∶0.09 g），之后以5 ml/h持续泵入生理盐水。爆发疼痛控制每次给予50 mg氟比洛芬酯（生产厂家：北京泰德制药股份有限公司，批号：2E164R，规格：5 ml∶50 mg）或3 mg吗啡（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号：120909-2，规格：1 ml∶10 mg）。

1.4 观察指标

手术后2、4、6、12、24、48 h疼痛的视觉模拟评分（VAS），即使用一条长约10 cm的游动标尺，表面标有10个刻度，两端分别为“0分”端和：“10分”端，“0分”表示无痛，“10分”表示难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者标出代表自己疼痛程度的相应位置并记录；补救镇痛药物的用量，以限定日剂量（Defined Daily Doss，DDD）[4]表示，其换算方法为：吗啡1 DDD=3 mg，氟比洛芬酯1 DDD=50 mg；可能存在的不良反应，如出血、感染、心律失常、血压下降、过敏等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0軟件分析数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与B组相比，A组术后疼痛的VAS评分在2、4 h均处于低水平，差异无统计学意义（P>0.05）；与B组相比，A组VAS评分在6、12、24、48 h均有显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），同时阿片类与非阿片类补救镇痛药物的用量均有显著减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。两组患者均未见到麻醉相关的不良反应。

3 讨论

近10多年来，腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞在临床上获得了比较广泛的认同。2001年Rafi[5]首次描述了TAP阻滞技术，该技术进针部位是Petit三角。Petit三角是腹部一个类似三角形的区域，以髂嵴为下界，腹外斜肌边缘为前界，背阔肌边缘为后界所围成的区域。以往的盲穿法是通过进针的两次落空感来判断针尖位置，第一次突破感表示穿破了腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第二次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间，即目标平面；盲法TAP阻滞的主要缺点是失败率很高。然而，超声的应用不仅可以确定目标阻滞平面的位置，还能观察麻醉药物在目标位置的扩散，大大地提高了TAP阻滞的成功率，推动了TAP阻滞技术的临床应用。TAP阻滞具有以下优点：（1）它是一项简单、有效的镇痛技术；（2）尤其适合以壁层腹膜为疼痛主要来源的外科手术的镇痛，如腹股沟疝无张力修补术；（3）并发症发生率很低；（4）椎管内麻醉禁忌证者亦适用；（5）超声引导下TAP阻滞可以允许留置导管来延长阻滞时间。

国内外关于TAP阻滞的临床应用研究不多，这些研究均集中在腹部手术，如剖宫产、腹腔镜手术、消化道手术、疝、肾移植等[6-13]。多数研究表明单次TAP阻滞时间在6～8 h，个别患者单次TAP阻滞时间可以达到24 h；Sharma等[14]研究显示：单次TAP阻滞可以减少术后疼痛的VAS评分，但阻滞时间亦不超过24 h；然而，在腹股沟疝修补术后，中度以上疼痛的持续时间通常超过24 h，单次TAP阻滞很难达到长时间的镇痛效果[15]。到目前为止，应用TAP阻滞技术在腹股沟疝无张力修补术患者进行术后镇痛的研究很少，尚未见到有应用持续TAP阻滞技术的报道。本研究采用超声引导下TAP阻滞为腹股沟疝无张力修补术患者进行术后镇痛，并留置导管持续给药来延长镇痛时间。结果显示：与B组相比，A组术后疼痛的VAS评分在2、4 h时处于同等低水平，在6、12、24及48 h时均有显著降低，氟比洛芬酯、曲马多及吗啡等补救镇痛药物的用量有显著减少，表明超声引导下持续TAP阻滞可以为腹股沟疝无张力修补术的患者提供48 h的有效镇痛，同时减少补救镇痛药物的用量。另外，本研究未见到麻醉相关的不良反应，如穿刺部位出血、局部感染、心律失常、脏器损伤、局麻药物中毒等，考虑与本研究样本量不多、该类患者年龄一般不大、严格按照TAP阻滞的操作规程、严密把握适应证及禁忌证等因素有关。endprint

綜上所述，在行腹股沟疝无张力修补术的患者中，超声引导下持续腹横肌平面阻滞是一种安全、有效的术后镇痛技术，可以提供长时间良好的镇痛效果，同时减少补救药物用量。然而，本研究样本量少，结果宜进行大样本试验进一步再证实。

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（收稿日期：2017-04-16）endprint