硫酸镁对子痫前期重度产妇剖宫产术后镇痛效果的影响

向军　徐建武　李元涛等

[摘要] 目的 观察静脉输注硫酸镁对子痫前期重度产妇剖宫产术后镇痛效果的影响。 方法 选择本院2013年1月～2014年12月收治的子痫前期重度行剖宫产的产妇200例，将其随机分为观察组和对照组，每组100例。观察组围术期使用硫酸镁>2 d，每日用量>15 g，而对照组产妇则不使用硫酸镁。两组均在鞘内注入1%罗哌卡因1.0～1.2 ml行腰-硬联合麻醉，待胎儿取出缝合腹膜后，在硬膜外腔给予吗啡2.0 mg，然后接PCA镇痛泵，泵内药液为0.125%盐酸罗哌卡因和0.000 04%吗啡（含吗啡4 mg）共计100 ml，负荷量为5 ml，背景剂量2 ml/h，单次给药剂量（bolus）为1.0 ml，锁定时间为15 min。观察两组的术后镇痛效果、产妇舒适度，并观察恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留的发生率；观察血镁与皮质醇的变化。 结果 观察组产妇的镇痛效果和舒适度均显著优于对照组（P<0.01），而恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留的发生率也低于对照组（P<0.05）。在一定范围内，血镁的浓度与患者的疼痛程度成反比关系。 结论 静脉输注硫酸镁可减轻子痫前期重度产妇的术后疼痛，降低其恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留的发生率，提高产妇的舒适度。

[关键词] 硫酸镁；术后镇痛；子痫前期重度；剖宫产术

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0043-04

[Abstract] Objective To observe the influence of intravenous infusion of magnesium sulfate on analgesia effect after cesarean section for puerpera with severe pre-eclampsia. Methods 200 puerperae with severe pre-eclampsia given cesarean section treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were selected，and they were randomly divided into observation group （n=100） and control group（n=100）.Observation group was given magnesium sulfate for more than 2 days，daliy dose was more than 15 g，while control group was not given magnesium sulfate.Both groups were given intrathecal injection 1% ropivacaine of 1.0-1.2 ml for combined spinal-epidural anesthesia. After the fetal disengagement and the peritoneum was sutured，2.0 mg morphine was infused in the epidural space，then PCA analgesia pump was connected，and the liquid in the pump was 0.125% ropivacaine and morphine 0.000 04% （containing morphine 4 mg） coming to 100 ml，the load quantity was 5 ml， background dose was 2 ml/h，single dose of medicament （bolus） was 1 ml，the lock time was 15 min.Analgesic effect after operation and comfort degree of puerpera，and the incidence rate of nausea and vomiting， skin pruritus and urinary retention，change of blood magnesium and cortisol in two groups was compared respectively. Results The analgesic effect and comfort degree of observation group was significantly better than that of the control group respaetively （P<0.01），while the incidence rate of nausea and vomiting，skin pruritus and urinary retention was also lower than that of control group （P<0.05）.In a certain range，the concentration of serum magnesium was inversely proportional to the pain degree of the patients. Conclusion Intravenous infusion of magnesium sulfate can relieve the postoperative pain and reduce the incidence rate of nausea and vomitting，skin pruritus and urinary retention，and improve the comfort degree of puerpera.

[Key words] Magnesium sulfate；Postoperative analgesia；Severe pre-eclampsia；Caesarean section operation

子痫前期重度的产妇，由于免疫及其他多种因素导致其全身小血管痉挛，血压升高，机体的应激反应强烈且持续，儿茶酚胺类激素、肾上腺糖皮质激素及各种炎症因子等大量分泌，引起机体各个系统的改变。手术创伤和麻醉操作对患者本身就是一种较强的应激因素，手术后各种应激反应的叠加，不仅加重了全身炎症反应，还增加了各种致痛物质的分泌[1]，同时也是术后恶心呕吐的重要影响因素[2]。硫酸镁不仅具有中枢镇静作用，还可以抑制交感神经过度兴奋，减少儿茶酚胺类物质的释放而产生镇痛效应[3]。有研究[4-5]证明，硫酸镁可以作为急慢性疼痛治疗的辅助用药。产科常把硫酸镁应用于子痫前期重度的产妇，以解痉、降压、防止子痫的发生[6]。本研究主要观察并评价静脉输注硫酸镁对子痫前期重度的产妇剖宫产后硬膜外术后镇痛效果的影响，并探讨镇痛机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院在2013年1月～2014年12月符合子痫前期重度诊断[6]的行剖宫产的产妇200例，将其随机分为观察组（硫酸镁组）和对照组（非硫酸镁组）。入选条件：妊娠满32周以上，血压≥160/110 mm Hg，尿蛋白≥2.0 g/24 h伴或不伴头痛，视物模糊及其他器官、系统功能改变。两组产妇均为：年龄20～45岁，体重50～91 kg，身高142～175 cm，无明显的麻醉禁忌证，心血管功能和肝肾功能均在代偿范围内。两组产妇的年龄、身高、体重差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组产妇在产科均经过2 h至数天的处理后，血压控制在160/100 mm Hg内，进入手术室。入室后，开放上肢静脉通道，在腰2～3间隙行腰-硬联合麻醉，见脑脊液流出后，注入1%盐酸罗哌卡因（Astrazeneca AB）1.0～1.2 ml，然后置入硬膜外导管，待胎儿取出缝合腹膜后，在硬膜外腔给予吗啡2.0 mg和生理盐水的混合液5 ml，然后接PCA镇痛泵，泵内药液为0.125%盐酸罗哌卡因（Astrazeneca AB）和0.000 04%吗啡（含吗啡4 mg）共计100 ml，负荷量为5 ml，背景剂量2 ml/h，bolus为1.0 ml，锁定时间为15 min。术后留置尿管48 h，记录尿量。

观察组的产妇围术期使用硫酸镁>2 d，每日用量>15 g，而对照组产妇不使用硫酸镁，静脉注射盐酸拉贝洛尔治疗（江苏迪赛诺制药有限公司）。

1.3 观察指标

①镇痛效果：采用视觉模拟评分法（VAS）评价产妇静息时和按压宫底时的镇痛效果，0分完全无痛，10分疼痛难忍，≤3分为优良，>5分为差。观察术毕即刻，术后6、12、24、48 h的VAS评分，记录产妇术后48 h bolus的次数。②舒适度评分：采用BCS（Bruggrmann comfort scale）评分法[7]，0级为持续疼痛，无法入睡；1级为安静时轻微痛，按压宫底、深呼吸和咳嗽时疼痛剧烈；2级为平卧安静时无痛，按压宫底、深呼吸和咳嗽时疼痛较剧；3级为按压宫底、深呼吸和咳嗽时轻微疼痛；4级为按压宫底、深呼吸和咳嗽时也无痛。③观察术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留的发生率。④使用硫酸镁期间密切监测产妇的尿量、膝反射、呼吸频率和血压变化，并监测患者入院时、术毕即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h的血镁（Mg2+）浓度和血皮质醇（Cor）浓度，并做好镁中毒抢救准备。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果及舒适度评分的比较

观察组产妇镇痛后各时点的静息VAS评分和按压宫底时VAS评分均显著低于对照组（P<0.01）；观察组产妇在术后6、12 h时的静息VAS评分显著高于术毕即刻（P<0.01），而术后24、48 h时的静息VAS评分与术毕即刻比较，差异无统计学意义（P>0.05），而对照组产妇在术后24 h时的静息VAS评分仍显著高于术毕即刻（P<0.01）（表1）。观察组产妇在术后48 h的bolus的次数为（1.5±0.4）次，而对照组为（4.6±1.2）次，两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

观察组产妇术后各时点的BCS评分显著高于对照组（P<0.01），在镇痛12 h后，观察组大多数产妇的BCS评分达3分以上，产妇在按压宫底、产科检查时，均无明显不适（表1）。

2.2 两组并发症发生率的比较

观察组产妇术后48 h内恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留的发生率低于对照组（P<0.05）（表2）。两组产妇均未出现膝反射消失、呼吸困难、低血压等并发症。

2.3 两组血清Mg2+及Cor浓度的比较

观察组术后24 h内的Mg2+浓度高于对照组（P<0.01），术后48 h则差异无统计学意义（P>0.05）。Cor浓度在术后6 h内低于对照组（P<0.01），术后12 h后，则差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。两组产妇的血Cor浓度，均随着应激因素的去除，逐渐降至正常。

3 讨论

镁是一种非竞争性的N-甲基-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，同时也是天然的钙通道阻滞剂。NMDA受体是一种谷氨酸（Glu）受体，它受配体和电压的双重调控。在静息状态下，NMDA受体与谷氨酸结合，但是由于Mg2+的栓堵，离子通道不被激活。当伤害性刺激直接、间接地引起传入神经末梢（A纤维和C纤维）释放谷氨酸和多肽类神经递质，谷氨酸与脊髓背角的NMDA受体和非NMDA受体结合，引起脊髓背角神经元细胞膜除极，Mg2+移除后，离子通道开放，大量Ca2+内流，产生慢的长时程突触后电位，引起持续的疼痛；Ca2+还作为第二信使，可激活下游的一氧化碳合酶（NOS）等效应酶，通过信号转导通路介导痛觉传导、中枢敏化等重要的生物学效应[3，4，8]。Mg2+不仅可以消除中枢敏化、增加内源性镇痛物质的分泌、提高痛阈，还能作用于去甲肾上腺素突触前膜的N型Ca2+通道，减少儿茶酚胺类物质的释放，降低交感神经张力，减少致痛物质，并减慢痛觉传导[9]。董小秋等[10]的研究证明，妇科开腹手术的患者术后镇痛在硬膜外腔应用了硫酸镁，术后4～24 h，患者的β-EP下降，说明使用了硫酸镁的患者术后疼痛减轻。

本研究显示，围术期静脉输注硫酸镁可使子痫前期的产妇术后疼痛减轻，提高产妇的舒适度，改善睡眠质量，同时能减轻阿片类药物的副作用，这与王敦亮[11]的研究结论相同。剖宫产的产妇术后常常要按压宫底，检查有无产后出血，术后前 24 h按压宫底的频率、方法、力度可影响术后疼痛程度。硫酸镁的作用机制可能是：①Mg2+有中枢性镇静作用，能降低中枢神经兴奋性，阻滞NMDA受体，拮抗Ca2+的释放，减少了全身及手术局部炎症介质（前列腺素、组胺、5-羟色胺、缓激肽等及吞噬细胞所释放的促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6等）和痛觉递质（兴奋性氨基酸、一氧化氮、前列腺素等）的释放，减弱了痛觉传导和中枢敏化作用[8，12]；②Mg2+作用于神经肌肉接头处，抑制运动经末梢的兴奋性，使乙酰胆碱释放减少，从而阻断神经和肌肉的传导，并减弱运动终板对乙酰胆碱的敏感性，使骨骼肌松弛，从而产生镇静、镇痛和解痉的效应，并能增强了局部麻醉药的镇痛作用[8，13]；③手术后低镁血症使NMDA受体兴奋的阈值降低，可导致患者术后疼痛增加和中枢敏化，静注硫酸镁可抑制NMDA受体的激活。由表1、表3对比可以看出，在一定范围内，血镁浓度与患者疼痛呈反比关系，即镁浓度越高，患者疼痛越轻。Unlügen？觡等[14]的研究认为，即使术前及术中补充硫酸镁，在手术后一段时间内，患者血清Mg2+水平仍然低于正常水平，故给术后患者补充Mg2+非常必要。血Cor浓度随着镁离子的补充和应激因素的去除，逐渐恢复正常。

本研究中，观察组产妇的恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留发生率均低于对照组，表明术后静脉输注硫酸镁可以减轻阿片类药物的副作用。其机制可能为：硫酸镁抑制外周迷走神经末梢和中枢化学感受区的乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺等生物介质的释放有关，这与田谋利等[15]的研究结论相同。Tramer等[16]认为术后静脉输注硫酸镁可减少阿片类药物的用量。本研究观察组产妇术后48 h的bolus的次数显著少于对照组，也表明硫酸镁减少了产妇对阿片类药物的需求[14，17-18]。

综上所述，对于子痫前期重度的产妇，在围术期静脉输注硫酸镁除了可以解痉、降压、预防子痫的发生外，还能协同阿片类药物镇静、镇痛，并能降低降低恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留的发生率，提高产妇的舒适度。硫酸镁联合阿片类药物用于术后镇痛，为高血压患者术后镇痛探索了一条新路径，可作为镇痛管理中的辅助用药[3]。

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（收稿日期：2015-02-02 本文编辑：许俊琴）