锥形束CT在涎石症诊断中的应用价值

孙睿 陈恒雯 安韡 陈文革 高之江

锥形束CT在涎石症诊断中的应用价值

孙睿 陈恒雯 安韡 陈文革 高之江

目的通过比较不同的影像检查方法为涎石症患者寻找最佳的影像诊断方法。方法分析32 例涎石症患者在超声、X线、锥形束CT 3 种不同影像检查方法的阳性率和阴性率，比较其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。结果锥形束CT的敏感性和阴性期望值(95.8%、80%) 明显高于超声检查(83.3%、50%)和X线片检查(58.3%、20%)，其差异有统计学意义。3 种影像检查方法在特异性、阳性预测值方面的差异无统计学意义。结论锥形束CT在诊断涎石症方面，能确定结石的数目、大小并定位，准确性高。

涎石症； 锥形束CT(CBCT)； 敏感性； 阴性期望值

涎石症通常指可以导致唾液腺肿胀的慢性阻塞性涎腺的炎症。属于少见病，其发病率约为1/20 000[1]。下颌下腺是最常发生涎石症的位置，其中结石形成约占80%～90%[2]。另外5%～20%的结石发生于腮腺。其他导致阻塞性涎腺炎的原因还有导管的狭窄，其中包括原发的感染和肿瘤等外来压迫所致[3]。

典型的涎石症主要表现为摄取食物后出现胀痛，这是由于机械性阻塞主导管所导致。最早检查涎腺结石的方法是X线片。但是随着超声设备的普及，超声检查目前通常被认为是标准的检查手段。超声检查的优势在于无创，无射线、价格便宜[4]。其他辅助检查包括CT、MRI、MR涎腺造影术。但是CT、MRI多在肿瘤中检查使用。

锥形束CT(cone beam CT，CBCT)，从1998 年问世成为牙科学的常规检测手段[5]，目前正日益成为头颈区域主要检查手段。其工作原理是在锥形束射线的照射下可以清晰地显示骨性结构和外来金属物件。由于照射的低剂量，其较常规CT的优势在于低辐射剂量[6]。目前已经有研究表示锥形束CT可以很好的探测到涎腺结石，具有较高的特异性和敏感性[5]。但是目前关于涎石症检测中直接比较X线片、CBCT和超声的研究目前尚缺乏相关报道。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究收集2010-01～2015-12期间来本院门诊就诊的部分涎石症的患者，本研究通过了山西省人民医院医学伦理委员会的批准，所有参加本研究的患者均签署知情同意书并被告知患者所进行的相应检查和治疗措施。患者纳入标准如下：所有具有反复涎腺肿胀和涎腺炎症的患者，和进食有关的涎腺肿胀；排除标准如下：考虑涎腺肿瘤患者；舍格伦综合症及怀疑IgG4相关性疾病的涎腺患者；没有完成3 种检查的患者。参加本研究的患者需进行超声检查、X线检查(下颌下腺导管前段结石采用下颌横断咬合片，下颌下腺导管后段或者腺体内结石采用下颌下腺侧位片，腮腺导管前段结石采用口内含片，腮腺导管后部结石采用鼓颊后前位片检查)和CBCT检查。所有患者均采用手术证实是否有结石存在。32例患者纳入本研究并分析了结石的位置、大小、阳性率。

超声检查采用宽频传感器垂直方式(Aloka Prosound F75，日本)10 MHz。

1.2 研究方法

CBCT采用锥形束CT机KaVo 3D exam (Imaging Sciences Internation公司，美国)对患者的双侧下颌区域进行扫描，选择高清扫描模式，电压120 kV，电流37 mA，扫描时间26.9 s, 扫描范围13 cm×13 cm，层厚1 mm，层距1 mm。患者取端坐位，眶耳平面与地面平行，固定头部，水平光束定位线位于下唇下1 cm处，矢状光束定位线与患者面中线重合，冠状光束定位线位于患者外眦处。嘱患者在扫描时保持静止，暂停吞咽动作，完成360°扫描。图像采集完成后，采用设备软件Examvision读取处理图像数据，得到矢状面、冠状面、水平面图像以及三维重建图像。

X线检查中下颌横断咬合片、口内含片、鼓颊后前位片采用采用芬兰 Planmeca Pro X牙片机。电压70 kV电流8～10 mA 曝光时间采用1.25 s。下颌下腺侧位片采用数字X线摄影技术(西门子FX-DR数字化摄影机)。

1.3 统计学分析

统计学处理使用SPSS 17.0软件，卡方检验中Fisher精确检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

平均年龄为(42±17.59) 岁，女性17 例，男性15 例。下颌下腺24 例，腮腺8 例。所有患者中共有24 例找到结石。

术前超声诊断分析，32 例入选涎石症患者中超声诊断24 例阳性结石，其中20 例手术证实结石存在(图 1)，平均最大直径为(6.08±3.33) mm。32 例结石症状患者中8 例未被超声诊断，其中8 例中有4 例手术证实存在结石，结石位于腺体外的主导管中。

X线片诊断阳性结石20 例，其中14 例手术证实存在结石(图 2)，平均最大直径为(5.07±3.89) mm。12 例未被诊断阳性结石，但是有10 例手术证实存在结石而未被X线片发现。

图 1 下颌下腺导管结石超声图像

图 2 下颌下腺导管结石下颌横断咬合片

CBCT诊断的27 例阳性结石患者，其中23 例患者通过手术证实存在结石(图 3～4)，平均最大直径为(5.73±3.89) mm。有5 例未被诊断结石，但是1 例结石手术证实而未被CBCT发现，此例患者结石位于腮腺导管口。

32 例涎石症患者经手术证实并取出24 例结石。平均最大直径为(6.13±4.19) mm。通过住院手术取出14 例，门诊手术取出10 例。腮腺导管结石手术4 例。下颌下腺结石住院手术14 例，其中10 例患者进行了下颌下腺摘除手术。下颌下腺结石大多位于下颌下腺主导管和腺门位置(表 1)。8 例涎石症患者未找到阳性结石。

比较结石直径方面3 种方法无统计学差异。

比较敏感性、特异性方面即阳性率和阴性率方面(图 5)，超声诊断阳性期望值为83.3%(20/24)，X线片诊断的阳性期望值为70%(14/20)，CBCT诊断的阳性期望值为85.2 %(23/27)，无统计学差异。上述3 种方法特异性(50%，25%，50%)，其差异统计学上无意义。但是敏感性和阴性期望值是实质上一致的。CBCT的敏感性是95.8%明显高于超声检查83.3%和X线片的检查58.3%，其差异有统计学意义。CBCT的阴性期望值80%明显高于超声检查50%和X线片的20%，其差异有统计学意义。

图 3 下颌下腺导管结石CBCT图像

图 4 腮腺导管结石CBCT图像

检出例数结石部位检查方法腮腺n=4下颌下腺n=20超声n=20X线n=14CBCTn=23〛结石大小 1～3mm155354～5mm165676～8mm15566>8mm14525结石位置 导管口12132导管前段33466导管后段—5555腺门部分—66—6腺体内—44—4

图 5 超声诊断、X线片和CBCT在涎石症中的比较

Fig 5 Comparison of ultrasound, X-ray and CBCT in sialolithiasis diagnosis

3 讨 论

涎石病是在腺体或者导管内发生钙化团块而引起的一系列病变，是最常见的大涎腺非肿瘤性疾病之一，也是引起涎腺炎和单侧大涎腺弥漫性肿胀的一个主要原因。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。

对于涎石症的患者，在过去的20 年中涎石诊断最传统的方法是X线片。随着超声设备的使用，超声的优点逐渐体现出来：无创，价格便宜。 因此在涎腺结石症影像诊断中首选超声诊断。但是近10年CBCT的发展出现，三维重建图像可以更加明确的看到结石的位置，更容易使医生建立直观的感觉。当然，由于某些涎石可能被忽略所以没有任何技术可以保证100%检测到涎石。本文就是通过比较超声、X线片和CBCT 3 种方法在诊断涎石症中的优缺点。

有关文献报道超声检查的涎石症的敏感性和特异性分别为77%～94%和95%[3,7]，比较本研究的内容，超声检查敏感性和特异性为83.3%和50%，可见敏感性比较接近一致，而特异性不一致。本研究中发现由于下颌骨的阻挡，位于下颌下腺导管的开口和导管前段的结石，是超声探头常常漏诊的原因。超声检查对于下颌下腺和腮腺的功能评价有临床意义。CBCT检查在对于阴性结石的患者很难发现高密度影像。X线片在使用时，对投照条件和投照技术要求高，导致部分高度结石很难发现。此外，超声诊断需要超声医师具有较高的临床经验，容易受到超声医师主观性的影响，可能导致部分假阳性的出现。

X线片定位下颌下腺导管的涎石症是传统的使用方法。X线片容易操作，费用较低，适合临床广泛应用。但是由于照射技师的投照角度、曝光量和患者的配合程度及结石的钙化程度，导致X线片不能正确的显示结石的高密度影像，致漏诊率和误诊率较高。徐立等[8]研究认为采用X线下颌横断咬合片和CBCT结合的方法可以判断结石的位置和形态，有助于临床方案的选择。我们研究显示X线片在涎石症中的诊断，在各项指标中均无法超越超声检查及CBCT。

锥形束CT具有低辐射剂量、高空间分辨率以及可以通过轴位、冠状位及矢状位进行三维观察等特性，可以敏感且清晰地显示下颌下腺阳性结石的数目、大小、形状及位置，对于下颌下腺结石的诊断，治疗方式以及手术入路的选择具有指导意义[9-10]。国内学者王虎等[11]通过研究84 例下颌下腺结石的资料认为CBCT对下颌下腺结石各项特征的评估，以及辅助临床诊断和制定治疗计划具有重要的价值。

目前国内还未见有比较超声和CBCT两者在涎石症诊断价值的研究文献。有文献报道CBCT的敏感性和特异性均为99%[5]；有文献报道CBCT的敏感性高于超声检查[12]；我们的研究显示CBCT的在诊断涎石症方面的敏感性为95.8%，结果和上述学者研究一致。仔细研究比较我们发现当结石位于下颌下腺导管前段(相当于第一磨牙近中)时不容易被超声检查发现，但是CBCT检查可以很明确的发现此段结石。当然CBCT也存在其不足之处：放射线的暴露、费用高昂，不能发现阴性结石。我们根据研究总结如下：超声的适应症有①结石位置在第一磨牙之后；②邻近腺门部结石；③阴性结石可以行超声检查。禁忌症有①结石位置在第一磨牙之前；②患者处于急性炎症肿胀期。CBCT的适应症为阳性结石均可行CBCT检查，结石位置无限定。CBCT的禁忌症为考虑阴性结石的患者。

有8 例患者未找到阳性结石。其中有4 例腮腺患者，4 例下颌下腺患者。其中7例患者给以局部按摩，口服维生素C等刺激涎腺分泌后，导管阻塞症状明显缓解。有1 例下颌下腺患者手术摘除下颌下腺后未发现阳性结石。考虑到涎腺导管狭窄等因素也可导致涎腺导管阻塞的症状，今后需进行涎腺造影以明确诊断。

总而言之， 我们的研究显示CBCT在涎石症诊断方面，其敏感性为95.8%、阴性预测值为80%，比较超声检查(83.3%、50%)和X线片(58.3%、20%)，差异有统计学意义。因此CBCT在诊断涎腺结石症方面，能确定结石的数目、大小并定位，准确性高，为临床手术治疗提供直接依据，具有重要的临床意义。

[1] Escudier MP, McGurk M. Symptomatic sialoadenitis and sialolithiasis in the English population, an estimate of the cost of hospital treatment[J]. Br Dent J, 1999, 186(9): 463-466.

[2] Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management: The state of the art[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(9): 951-956.

[3] Vogl TJ, Al-Nawas B, Beutner D, et al. Updated S2K AWMF guideline for the diagnosis and follow-up of obstructive sialadenitis-relevance for radiologic imaging[J]. Rofo, 2014, 186(9): 843-846.

[4] Terraz S, Poletti PA, Dulguerov P, et al. How reliable is sonography in the assessment of sialolithiasis?[J]. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201(1): W104-109.

[5] Dreiseidler T, Ritter L, Rothamel D, et al. Salivary calculus diagnosis with 3-dimensional cone-beam computed tomography[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 110(1): 94-100.

[6] Hodez C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon I. Cone-beam imaging: Applications in ENT[J]. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2011, 128(2): 65-78.

[7] Zengel P, Schrötzlmair F, Reichel C, et al. Sonography: The leading diagnostic tool for diseases of the salivary glands[J]. Semin Ultrasound CT MR, 2013, 34(3): 196-203.

[8] 徐力. 颌下腺涎腺结石的影像学诊断分析[J]. 河南医学研究, 2015, 24(8): 50-51.

[9] Ahmad M, Jenny J, Downie M. Application of cone beam computed tomography in oral and maxillofacial surgery[J]. Aus Dent J, 2012, 57 Suppl 1: 82-94.

[10]Drage NA, Brown JE. Cone beam computed sialography of sialoliths[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2009, 38(5): 301-305.

[11]游梦, 许来青, 姜曚, 等. 下颌下腺阳性结石的锥形束CT诊断[J]. 华西口腔医学杂志, 2014, 32(5): 459-463.

[12]Schwarz D, Kabbasch C, Scheer M, et al. Comparative analysis of sialendoscopy, sonography, and CBCT in the detection of sialolithiasis[J]. Laryngoscope, 2014, 125(5):1098-1101.

TheapplicationvalueofconebeamCTinthediagnosisofsialolithiasis

SUNRui1,CHENHengwen1,ANWei1,CHENWen'ge1,GAOZhijiang2.

1.030012Taiyuan,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery, 2.DepartmentofOralRadiology,ShanxiProvincialPeople'sHospital,China

Objective: To find the better imaging method for the diagnosis of sialolithiasis by comparing the 3 different imaging methods.Methods32 cases of salivary calculus were examined by sonography, X-ray and cone beam computed tomography(CBCT), the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were compared among the 3 methods.ResultsThe sensitivity and negative predictive value of cone beam computed tomography(95.8% and 80%) was significantly higher than those of sonography(83.3%, 50.0%) and X-ray(58.3%, 20%)(P<0.05). Of three imaging methods there was no statistical difference in specificity and positive predictive value.ConclusionCBCT is more sensitive than sonography or X-ray in the diagnosis of sialolithiasis.

Sialolithiasis;Conebeamcomputedtomography(CBCT);Sensitivity；Negativepredictivevalue

山西省自然科学基金(编号： 2011011037)

030012 太原， 山西省人民医院口腔颌面外科(孙睿 陈恒雯 安韡 陈文革)， 口腔放射科(高之江)

孙睿 E-mail: ruidoctor@163.com

R781.7,R814.42

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.013

(收稿： 2016-12-18 修回： 2017-03-10)