CT血管造影辅助设计的个性化股前外侧皮瓣在修复舌癌术后缺损中的应用

饶鹏程 罗世洪 王雷 孙黎波 周航宇 吴双江 肖金刚

CT血管造影辅助设计的个性化股前外侧皮瓣在修复舌癌术后缺损中的应用

饶鹏程 罗世洪 王雷 孙黎波 周航宇 吴双江 肖金刚

目的探讨CT血管造影(CTA)定位股前外侧皮瓣穿支血管辅助设计的个性化股前外侧皮瓣(ALTF)在舌癌术后缺损修复中的效果。方法纳入舌鳞状细胞癌患者21 例，术前采用CTA定位患者股前外侧皮瓣穿支血管并根据检查结果模拟设计个性化的ALTF，术中应用ALTF行软组织缺损重建修复。结果21 例手术均顺利完成，术中所见血管走行与术前CTA显示均一致；切取皮瓣面积6.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×8.5 cm；其中20 例皮瓣存活， 2 例皮瓣发生血管危象，经手术探查后， 1 例皮瓣恢复正常， 1 例皮瓣未能抢救成功，皮瓣坏死。术后随访6～36 月， 1 例患者术后18 个月死于肿瘤远处转移，其余患者均无瘤存活，移植皮瓣存活情况良好，舌外形、咀嚼功能、吞咽功能、语言功能恢复满意。结论术前CTA可精确定位股前外侧皮瓣穿支血管，利用CTA辅助设计的个性化股前外侧皮瓣修复软组织缺损可取得满意的效果。

舌癌； 软组织缺损； CT血管造影(CTA)； 穿支血管； 个性化股前外侧肌皮瓣(ALTF)； 修复重建

股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flap, ALTF)因其具有血管蒂长、血管管径较粗、抗感染能力强、提供组织量大、并发症少及供区损害轻等优点，现已成为修复口腔颌面部软组织缺损的主力皮瓣；股前外侧皮瓣通常较厚，在修复部分舌癌术后缺损后显得较为臃肿，及其穿支血管解剖变异较大，使其在舌癌术后软组织缺损中的应用受到一定影响[1]。

近年来，随着显微外科技术及各种先进血管探测技术的发展，准确定位穿支血管并根据患者术后软组织缺损情况设计个性化皮瓣取得较大进展[2-4]。笔者就2011-02～2016-01，西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科采用CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)辅助设计个性化的股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损，取得满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共21 例，男12 例，女9 例，年龄35～73 岁，平均55.2 岁。病理类型高分化鳞状细胞癌12 例，中分化鳞状细胞癌6 例，低分化鳞状细胞癌3 例。病灶部位位于舌缘12 例、舌体7 例、舌腹2 例。T2N0M09 例， T2N1M04 例， T2N2M02 例， T3N0M03 例， T3N1M02 例， T4N1M01 例。术前与患者及家属沟通，取得同意后对患者行双下肢CTA检查，利用三维重建软件对CTA检查结果进行三维重建，分析并选取定位合适的股前外侧皮瓣穿支血管，根据患者病情评估缺损范围，辅助设计个性化皮瓣。设计股前外侧皮瓣12 例，设计薄型股前外侧皮瓣6 例，设计股前外侧肌皮瓣3 例。

1.2 治疗方案

术前根据患者病情，按恶性肿瘤根治原则评估缺损范围，并通过对患者行双下肢CTA检查，选取合适的穿支血管，辅助设计所需类型皮瓣。术中分上下2 组同时进行，上组负责按肿瘤外科原则行原发灶根治切除术、颈淋巴结清扫术及受区血管预备；下组负责行个性化股前外侧皮瓣的制备、皮瓣处理、血管吻合及舌癌术后缺损的修复重建。

1.2.1 CTA辅助皮瓣设计 患者术前行双下肢CTA检查，并对检查结果进行三维重建，选取适当的穿支血管，根据患者术前评估缺损范围辅助设计个性化的股前外侧皮瓣。术前在患者供侧大腿中份适当位置人为选择并标记出一标记点C，标记患者髂前上棘A,标记患者髌骨外上缘B，在CTA影像上标记A与B的连线，标记出A与C的连线，标记穿支血管出肌点D与C的连线，测量CD间距离及CD与AC的角度，以此确定患者体表穿支血管出肌点D的位置，并根据患者病情辅助设计个性化皮瓣。皮瓣设计时应注意以下几点：①设计皮瓣大小应较术前评估缺损范围大1.0～2.0 cm； ②所选穿支血管管径应≥0.3 cm，穿支血管管径尽量与受区血管一致； ③设计皮瓣血管蒂长度应较术前评估缺损长度长1.0～2.0 cm； ④皮瓣应携带适当组织量以恢复舌外形、功能及充填死腔；⑤皮瓣形状应与穿支血管走形相符，穿支血管点位于皮瓣内上象限，保障皮瓣血供充足；⑥设计薄型股前外侧皮瓣皮下脂肪厚度不超过2.0 cm。

1.2.2 不同类型股前外侧皮瓣的制备 临床上，根据股前外侧皮瓣所携带组织量不同，将其分为3 种类型：①股前外侧皮瓣，携带皮肤、皮下脂肪及阔筋膜； ②薄型股前外侧皮瓣，仅携带皮肤和皮下少许脂肪组织； ③股前外侧肌皮瓣，携带皮肤、皮下脂肪、阔筋膜及部分股外侧肌。根据术前CTA检查结果，在患者体表标记出穿支血管出肌点及设计的皮瓣，沿皮瓣内缘切开，直至阔筋膜深面，将阔筋膜与皮下组织缝合固定并向外掀起，暴露股直肌与股外侧肌，根据术前CTA图像及术中定位体表穿支血管标记点制取适当的血管蒂备用。解剖穿支血管时，根据穿支血管具体情况，可保留穿支血管周围0.5～1.0 cm的肌肉形成肌袖以保护穿支血管，也可不制作肌袖，尽量减少供区组织损伤；参考术前皮瓣设计，根据组织缺损量，制取携带适当组织量的个性化皮瓣。制取股前外侧皮瓣时，根据口内具体缺损情况，适当修剪皮瓣，使皮瓣与缺损更加贴合，恢复舌的生理外形，重建张力性口底；在制取薄型股前外侧皮瓣时，以穿支血管为中心向边缘对皮瓣进行阶梯状修薄；制取股前外侧肌皮瓣时，根据旋股外侧动脉降支发出到股外侧肌的分支血管，制取适当大小的肌瓣备用以填充口内缺损形成的死腔。

1.2.3 原发灶根治性切除、颈淋巴结清扫及受区血管预备 按恶性肿瘤手术切除原则，若病变未累及口底，沿肿瘤边缘1.5～2.0 cm安全边界切除肿瘤及周围组织；若病变累及口底，行肿瘤扩大切除术及患侧下颌骨方块切除；若肿瘤累及下颌骨舌侧黏骨膜，行肿瘤扩大切除术及下颌骨节段性切除术。术中送切缘冰冻切片病理检查，确保肿瘤完全切除。对N0患者行肩胛舌骨上颈淋巴结清扫，对N1及N2患者行改良根治性颈淋巴结清扫术，术中根据具体情况选择1 条动脉及1～2 条静脉解剖备用，常选择颌外动脉、面静脉、面总静脉、颈外静脉、颈内静脉、甲状腺上动脉及静脉作为受区血管备用。

1.2.4 皮瓣移植 待受区准备完毕后，切断皮瓣血管蒂，将皮瓣移植于受区缺损处，将皮瓣血管蒂与受区相应备用动静脉血管进行吻合。勒血实验3 次以确认血管畅通，确认游离皮瓣血供及回流正常后，彻底止血，将皮瓣与受区分层缝合。整个皮瓣移植过程中，注意勿牵拉、扭转血管蒂，避免血管损伤、痉挛。

2 结 果

21 例皮瓣20 例成功， 2 例出现血管危象，立即手术探查去除血管吻合处血栓， 1 例皮瓣恢复正常， 1 例皮瓣未能抢救成功，皮瓣坏死。术中所见与术前CTA影像相符合，根据CTA检查分析结果得出体表标记点与术中所见穿支血管出肌点基本一致。本组病例设计股前外侧皮瓣12 例，薄型股前外侧皮瓣6例，股前外侧肌皮瓣3 例；肌皮穿支17 例，肌间隙穿支4 例； 18 例皮瓣吻合1条静脉，3例皮瓣吻合2 条静脉；20 例患者股前外侧皮瓣存活良好，1 例患者术后出现颌下漏口，经常规换药包扎后创口愈合良好，其余患者均为I期愈合。术后随访6～60 个月， 20 例患者未见肿瘤复发，对再造舌形态、吞咽功能及语言功能恢复满意，张口度理想，1 例患者术后13 个月出现肿瘤远处转移，术后18 个月死亡。

典型病例：患者肖某，女，56 岁，因“左舌缘菜花状包块1 年”入院，临床诊断为左舌缘高分化鳞状细胞癌(T3N0M0)(图 1A)。行左侧舌颌颈联合根治术、股前外侧皮瓣移植修复术。根据患者术前CTA检查、术区缺损情况设计个体化皮瓣，切取个体化股前外侧皮瓣游离移植于舌及口底缺损处(图 1B～F)。皮瓣的动静脉分别与甲状腺上动脉、颈外静脉端端吻合。术后移植皮瓣血运正常(图 1F)，未出现皮瓣坏死，受、供区创口均愈合良好。术后1 年复查，局部未见肿瘤复发；再造舌运动灵活，发音清晰，咀嚼、吞咽功能基本正常，能进食普通饮食；舌及口底外形良好(图 1G)。

A： 左舌缘癌术前；B1： CTA显示所选取穿支血管； B2： CTA定位穿支血管的体表标志； B3： 体表定位穿支血管出肌点； C： 股前外侧皮瓣的切取； D： 箭头示ALTF的肌皮血管穿支；E: 舌及口底组织缺损； F： 缺损修复完成； G： 术后1 年

图 1 股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损典型病例

A: Carcinoma at left lingual margin before operation; B1: Selected perforator vessel showed by CTA; B2: Body marker of the selected perforator vessel showed by CTA; B3: Location of the point of perforator vessel going out of muscle; C: Preparation of ALTF; D: Perforator vessel of ALTF(Arrow); E: Tissue defects of tong and mouse floor; F: Reconstruction completed; G: 1 year after operation

Fig 1 Typical case of the resection of tongue cancer followed by reconstruction of tissue defects with ALTF

3 讨 论

舌癌术后通常会造成不同程度的软组织缺损，因此选取适当的皮瓣对舌癌术后软组织缺损进行同期修复是十分重要的。由于股前外侧皮瓣具有以下优点：①血供丰富、血管蒂长、血管管径与受区血管相近，利于血管吻合；②能提供组织量大，可根据软组织缺损量灵活设计皮瓣，利于对外形及功能的修复；③供区隐蔽，对供区功能及美观影响较小；④术中无需改变体位，可上下2 组同时手术，节省手术时间[5-6]。因此股前外侧皮瓣在临床上得到越来越广泛的应用，但由于股前外侧皮瓣血管解剖变异较大，因此对股前外侧皮瓣穿支血管的精确定位成为股前外侧皮瓣移植成功的关键，同时，由于每个患者病情不同，所需皮瓣组织量不同，选择适当厚度的个性化股前外侧肌皮瓣，有利于最大限度地恢复舌的功能和外形、提高患者的术后生活质量，减少对供区功能和外观的损害[7]。

为患者设计合理的个性化皮瓣，应遵循“缺什么，补什么”的重建原则，利用皮瓣皮肤重建舌的外形，利用阔筋膜重建张力性口底，利用肌瓣修复口底及颌下缺损，填补死腔[8-9]。根据股前外侧皮瓣携带组织不同，将股前外侧皮瓣分为股前外侧皮瓣、薄型股前外侧皮瓣及股前外侧肌皮瓣3种类型[10]。股前外侧皮瓣携带皮肤、皮下脂肪及阔筋膜，厚度介于股前外侧肌皮瓣与薄型股前外侧皮瓣之间，可用于早中期舌癌术后组织缺损较多的情况，可根据患者具体情况对皮瓣进行修整；薄型股前外侧皮瓣仅携带皮肤及少许皮下脂肪，适用于修复早期舌癌术后组织缺损较小、表浅的情况；股前外侧肌皮瓣携带皮肤、皮下脂肪、阔筋膜及部分肌肉组织，适用于修复中晚期舌癌术后组织缺损较大或存在大范围死腔的情况[11]。在修复舌癌术后缺损临床应用中，设计应用个性化股前外侧皮瓣，具有填补缺损死腔、降低术后感染风险、避免舌癌缺损修复后舌臃肿及皮瓣移植失败、利于恢复患者舌的感觉和功能，提高术后生活质量等优点[3]。

由于旋股外侧动脉分支血管解剖变异较大，准确定位穿支血管成为股前外侧皮瓣移植成功的关键，选择适当的血管探测技术能提高皮瓣移植成功率，并可辅助设计适合患者的个性化皮瓣[12-15]。目前常用于临床上的穿支血管定位方法有：彩色多普勒超声(CDS))及CT血管造影(CTA)。CDS在穿支血管定位中准确率较高，价格相对便宜，检查方法无创、操作方法简便，可提供穿支血管数量、管径、走行、及血流供应情况等信息，并能用于术后皮瓣血运情况的检测，目前CDS能满足临床上大多数对穿支血管定位的要求并可以兼顾患者经济情况，但CDS不能显示极细的血管(<0.5 mm)，对操作者的技术要求高，假阳性率较高，造成标记位置与术中实际穿支血管位置不一致，并且不能显示穿支血管与周围血管的三维解剖关系[16-18]； CTA在目前血管定位方法中，准确率最高，可显示管径大于0.3 mm的穿支血管，定位穿支血管出肌到皮下的体表投影点，通过术前对患者行CTA检查并用三维重建软件重建患者血管解剖走行、分布、解剖位置、管径及其与周围组织关系，可辅助设计合理的个性化皮瓣，有效减少术中不确定因素的干扰，缩短手术时间以减少对患者的创伤。通过对比不同穿支血管定位方法，CTA是目前穿支血管定位方法中最可靠的血管定位方法之一[6,19-21]，本文21 例患者在皮瓣制取过程中，旋股外侧动脉及穿支血管走行、分布、管径均与术前CTA检查相符，CTA检查提高了股前外侧皮瓣制取和移植的成功率，对股前外侧皮瓣修复舌癌术后缺损应用具有较高的临床价值。

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Applicationofindividualizedanterolateralthighflap(ALTF)designedbycomputedtomographyangiography(CTA)fortonguereconstructionafterresectionoftonguecarcinoma

RAOPengcheng,LUOShihong,WANGLei,SUNLibo,ZHOUHangyu,WUShuangjiang,XIAOJin'gang.

646000Luzhou，OralandMaxillofacialSurgeryofSchool/HospitalofStomatologySouthwestMedicalUniversity,Oral-maxillofacialReconstructionandRegenerationLaboratoryofSchool/HospitalofStomatologySouthwestMedicalUniversity,China

Objective: To evaluate the clinical applicability of CT angiography(CTA) for locating the perforator vessels of anterolateral thigh flap(ALTF) and the effects of individualized ALTF designed by CTA for the reconstruction of the soft tissue defects of tongue after the resection of tongue carcinoma.Methods21 patients with tongue squamous cell carcinoma underwent CTA for locating the perforator vessels of ALTFs and for the design of individualized ALTFs before operation. The patients underwent soft tissue defect reconstruction with individualized ALTFs after tumor removal.ResultsAll the operations came off as preoperative designed, the intraoperative findings of the blood vessel alignment were consistent with the preoperative CTA results. The size of flaps was 6.0 cm×5.0 cm-11.0 cm×8.5 cm. 20 ALTFs survived, 2 ALTFs appeared vascular crisis, 1 remained survival and the other was necrotic after surgical exploration. During 6～60 months of follow-up, the survival condition of flaps and the wound healing condition were both satisfactory. 1 patient died because of distant metastasis 18 months after operation. 20 patients reminded free of carcinoma and satisfied with the reconstructive effects of chewing, swallowing and linguistic function.ConclusionCTA can accurately locate perforator vessels for the design of individualized AFLT. AFLT designed by CTA is an ideal choice for the reconstruction of postoperative soft tissue defects after resection tongue carcinoma.

Tonguecarcinoma;Softtissuedefects;CTangiography(CTA);Perforatorvessels;Individualizedanterolateralthighflap(ALTF);Reconstruction

国家自然科学基金(编号： 81371125)； 四川省科技厅项目(编号： 2014JY0044)； 四川省教育厅项目(编号： 10-ZB030)； 泸州市科技局项目[编号： 2016-R-70(14/24)]

646000 泸州， 西南医科大学附属口腔医院口腔颌面外科， 西南医科大学附属口腔医院口颌面修复重建和再生实验室

肖金刚 E-mail： drxiaojingang@163.com

R782.2

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.012

(收稿： 2016-11-22 修回： 2017-03-30)