2 种上颌快速扩弓器临床效果的Meta分析

王梦含 葛振林 田黎 李佩蓉 车远倩

2种上颌快速扩弓器临床效果的Meta分析

王梦含 葛振林 田黎 李佩蓉 车远倩

目的比较牙支持式及混合支持式扩弓器进行上颌快速扩弓的临床效果。方法计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中国知网、维普、万方数据库，收集所有比较牙支持式及混合支持式扩弓器进行上颌快速扩弓的文献，检索时限均从建库至2015-10-31。按照纳入、排除标准，由2 位研究者评价纳入研究的质量并提取资料后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果共纳入研究8 篇，患者206 例。 Meta分析结果显示，牙支持式及混合支持式扩弓器相比，两者在扩弓矫治前后右侧第一磨牙倾斜角度变化[MD=-1.62，95%CI(-3.18，-0.07)]、第一前磨牙间距变化[SMD=-0.86， 95%CI(-1.47，0.25)]、牙槽突倾斜角变化[SMD=-0.86，95%CI(-1.10，-0.20)]方面的差异有统计学意义。在扩弓矫治前后第一磨牙间距变化[SMD=-0.08，95%CI(-0.61，0.45)]、左侧第一磨牙倾斜角度变化[MD=-1.12， 95%CI(-2.57，0.33)]、上颌骨横向宽度变化[SMD=-0.30，95%CI(-1.08，0.47)]方面的差异无统计学意义。结论牙支持式及混合支持式扩弓器对上颌牙弓的扩张效果相当，牙支持式扩弓器会造成更多的第一磨牙及牙槽突倾斜。

上颌快速扩弓； 牙支持式扩弓器； Meta分析

临床上常用的上颌快速扩弓器主要分为牙支持式及混合支持式扩弓器。其中牙支持式的典型代表为Hyrax扩弓器，这种固定螺旋快速扩弓装置将力量直接作用于牙齿，由牙齿传送力到上颌骨，使腭中缝打开[5]。因为具有舒适，对发音影响小，不伤及腭部黏膜等优点，在国内外运用的更加广泛。但很多医生临床实践后发现，这种扩弓器利用牙齿为支抗进行扩弓时，容易引起明显的支抗牙齿过度颊向倾斜，并可能导致牙槽骨吸收、牙龈退缩、颊侧骨皮质穿孔[6]。

混合支持式扩弓器主要包括牙-组织支持式及牙-骨支持式2 种，原理相似，其代表Haas扩弓器是一种牙-组织支持式的固定螺旋快速扩弓装置，它利用牙齿和上颌组织作为联合支抗。有学者认为，其对上颌骨的基底骨骼有明显的扩展作用，扩弓效果较为稳定且不易复发，缺点是可能对腭黏膜造成损伤[7]。也有学者[8]认为混合支持式扩弓器更适合快速扩展腭中缝，适用于大多数上颌基骨窄的病例。

本研究通过纳入中外数据库内相关的随机对照试验、临床对照实验，采用Meta分析的方法对比混合支持式及牙支持式扩弓器的临床效果，以期为正畸临床实践提供更为科学的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.2 排除标准 ①研究类型：重复报告的文献，个案病例报告; ②研究对象：患有唇腭裂及颅颌面发育畸形，或患有影响扩弓效果的牙体牙周疾病，成人及无法安置扩弓器的患者; ③干预措施：采用手术等其他方式辅助的扩弓矫治，慢速扩弓。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中国知网、维普、万方数据库，无语言限制。英文检索词为：Hyrax、tooth-borne、tooth-tissue-borne、tooth-bone-borne、Haas。文献检索均自建库至2015-10-31。同时追溯纳入文献的参考文献，并对国内外相关会议、摘要进行手工检索。

1.3 检索文献的筛选

初次筛选由2 名研究者根据纳入排除标准独立评价篇名和摘要，对有分歧是否纳入的文献，通过讨论以确定。对于初次筛选纳入的文献在获取全文后采用相同的方法进行筛选，最终确定纳入的研究。

1.4 资料提取与方法学质量评价

由2 位研究者独立严格按照纳入排除标准筛选文献，提取资料，制作评价表，并核对确认结果一致性。资料提取的内容包括：作者、出版年限、实验设计、研究对象的基本资料、样本量、相关结局指标。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对上颌扩弓前后牙及牙槽骨改变的相关指标进行系统评价与Meta分析。研究指标均为计量资料，采用加权均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standard mean difference，SMD)为疗效分析统计量，各效应量均以95% CI表示。各临床试验结果的异质性检验采用χ2检验。如异质性较大时(P≤0.1，I2≥50%)，需要分析异质性产生原因，采用随机效应模型进行合并分析，若异质性过大且无法判断其来源，则采用描述性分析。合并结果P<0.05，则差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 检索结果

初检出相关文献194 篇，经阅读文题和摘要筛选出与本研究相关的文献15 篇，语种均为英文，阅读全文，最终纳入符合纳入标准的8 篇文献[9-16]，基本特征详见表 1,均为临床对照试验，共206例患者。。

2.2 纳入文献的质量评价

8 篇文献中有6 篇提到随机分组，仅1篇[12]提到采用随机数字表进行分配，其余均未具体描述随机分组的细节，未对隐蔽分组及施盲进行描述。但由于上颌扩弓矫治的特殊性，结局指标可视作未受影响。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 第一磨牙间距变化 8个研究[9-16]报告了扩弓矫治前后第一磨牙间距的变化，异质性检验(P=0.002，I2=69%)表明各研究异质性中等，采用随机效应模型进行Meta分析，合并SMD及其95%CI为-0.08[-0.61，0.45]，差异无统计学意义(P=0.76)。结果提示2 种扩弓方式都能使第一磨牙产生较大横向位移，取得较好的牙性扩张效果，但两者间并没有显著差异(图 1)。

2.3.2 第一磨牙倾斜角度变化 5 个研究[10,12,14-16]报告了扩弓矫治前后第一磨牙倾斜角度的变化，其中右侧异质性检验(P=0.11，I2=47%)表明各研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，合并MD及其95%CI为-1.62[-3.18，-0.07]，差异有统计学意义(P=0.04)。左侧异质性检验(P=0.33，I2=13%)表明各研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，合并MD及其95%CI为-1.12[-2.57，0.33]， 差异没有统计学意义(P=0.13)。结果提示2 种扩弓方式都能使第一磨牙发生倾斜角度的改变，大多产生颊倾，牙支持式使第一磨牙产生了更大的颊向倾斜，尤其在右侧更为显著(图 2～3)。

表 1 纳入文献的基本特征

注： 结局指标： 1.第一磨牙间距变化; 2. 第一磨牙倾斜角度变化; 3. 第一前磨牙间距变化; 4. 上颌骨横向宽度变化; 5. 牙槽突倾斜角度变化

图 1 第一磨牙间距变化的Meta分析森林图

图 2 右侧第一磨牙倾斜角度变化的Meta分析森林图

图 3 左侧第一磨牙倾斜角度变化的Meta分析森林图

2.3.3 第一前磨牙间距变化 5 个研究[9,11,13-15]报告了扩弓矫治前后第一前磨牙间距的变化，异质性检验(P=0.06，I2=55%)表明各研究异质性中等，采用随机效应模型进行Meta分析，合并SMD为及其95% CI为-0.86[-1.47，0.25]，差异有统计学意义(P=0.006)。结果提示2 种扩弓方式都能使第一前磨牙发生较大横向改变，其中牙支持式扩弓器能使第一前磨牙取得更显著的牙性扩张效果(图 4)。

图 4 第一前磨牙间距变化的Meta分析森林图

图 5 上颌骨横向宽度变化的Meta分析森林图

图 6 牙槽突倾斜角变化的Meta分析森林图

2.3.4 上颌骨横向宽度变化 6 个研究[9,10,12-15]报告了扩弓矫治前后上颌骨横向宽度的变化，异质性检验(P=0.000 4，I2=78%)表明各研究异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，合并SMD及其95%CI为-0.30[-1.08，0.47]，差异无统计学意义(P=0.76)。 结果提示2 种扩弓方式都能使上颌骨产生一定的横向扩展，但两者间并没有显著差异(图 5)。

2.3.5 牙槽突倾斜角变化 3 个研究[12,15-16]报告了扩弓矫治前后牙槽突倾斜角的变化，异质性检验(P=0.19，I2=40%)表明各研究异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析，合并SMD及其95%CI为-0.65[-1.10，-0.20]，差异有统计学意义(P=0.005)。结果提示2 种扩弓方式都能使上颌骨产生一定的倾斜改变，其中混合支持式扩弓器在腭扩展后产生的颊向倾斜较小(图 6)。

3 讨 论

3.1 上颌快速扩弓

上颌快速扩弓的原理是通过装有螺旋扩弓装置的矫治器，短期内对上颌组织施加较大的横向扩张矫形力，致使腭中缝处应力迅速堆积，连接纤维被拉开甚至部分断裂，骨缝扩开。随后扩开的骨缝发生骨改建，新纤维取代旧纤维，同时新骨沉积，达到扩展腭中缝、增大上颌牙弓宽度及长度的目的[17]。

上颌扩弓效应可分为骨性和牙性开展效应，由牙齿移位、牙齿倾斜、腭中缝扩张及牙槽突倾斜4 个部分组成[18]。一般而言，腭中缝扩张是一种典型的骨缝牵张成骨，骨缝细胞在张力刺激下大量增殖分化，促进骨缝边缘新骨形成，从而增加骨量。最终腭中缝软骨组织被骨组织代替，是一个骨吸收与骨生成相伴随的动态的骨改建过程[19]。

对比牙支持式及混合支持式扩弓器的临床效果上，很多国外学者进行了大量临床对照试验，都肯定了两者的扩弓效果，但也发现了其中的一些差异。本研究对迄今相关文献进行系统回顾，通过Meta分析对2 种类型的上颌快速扩弓器使第一磨牙间宽度、第一磨牙倾斜角度、第一前磨牙间宽度、腭中缝宽度及牙槽突倾斜角度产生的影响进行系统评价。

需要提到的是，由于外科手术辅助扩弓与传统的单纯快速扩弓方式差异较大[20]，唇腭裂及颅颌面发育畸形所带来的不确定性，将不被本研究纳入。另外，目前CT和CBCT的广泛应用使原本很多无法完成的测量成为可能，但不同的仪器及测量方法给研究带来了误差，增加了合并后的异质性。

3.2 结果分析与讨论

在上颌快速扩弓产生的牙齿移位影响方面，本文对第一磨牙间距变化进行Meta分析，全部8 个研究均被纳入。结果显示2 种扩弓方式都能有效扩大牙弓横向宽度，两者间并没有显著差异。尽管一些学者强调Hyrax扩弓器产生的牙性运动更显著，但从其所得到的数据显示其中差异并不明显。不可否认这些研究在测量方法上会产生一定的异质性，本文仍可暂时认为两种扩弓器使第一磨牙产生的横向位移是相似的。

对于第一前磨牙间距变化，5 个研究被纳入，可以看出2 种扩弓方式同样能使第一前磨牙发生较大横向位移，其中牙支持式扩弓器取得的牙性扩张效果更为显著。在这些研究当中，有2个[14-15]使用了牙-骨支持的扩弓器，并没有在第一前磨牙上放置带环，导致第一前磨牙产生了较小的位移。因此，对于上颌第一前磨牙间距离较窄的患者，牙支持式扩弓器可能会是更好的选择。

本文纳入了6个研究对第一磨牙倾斜角度变化进行Meta分析，因其中一个研究[9]未分别提供左右侧磨牙的倾斜角度，只提供了一个均值，为避免其产生较大偏倚将其剔除。从一些研究的结果发现，左右侧磨牙倾斜角度所发生的改变并非相同，有的甚至有较大差异[12，14-15]，因而本研究分别对右侧及左侧第一磨牙倾斜角度变化进行了分析。结果显示牙支持式扩弓器使右侧第一磨牙产生了更大的颊向倾斜，而左侧的变化则不那么明显，为什么扩弓对左右侧磨牙会造成不对称的倾斜还有待研究，其原因可能包括偏侧咀嚼、牙支持式的牙性效应更显著、或者其他不确定因素。另外有3个研究[9,14-15]提及了第一前磨牙倾斜角度变化，但由于数据量过小，异质性过大，难以进行Meta分析而被本研究舍弃。有学者[8]认为由于混合支持式扩弓器增加了与腭部接触的基托，扩弓时横向的牵张力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齿，因此牙齿的倾斜较少。

在快速扩弓产生的上颌骨扩展方面，本研究对上颌骨横向宽度即腭中缝的扩展变化进行了Meta分析，一共纳入6个研究。异质性检验结果表明各研究异质性较大，其原因可能还是在于影像测量方面没有一个固定的标准，对于腭中缝的宽度难以界定。另外，年龄的差异也无法忽视，Liu等[21]研究发现，随着年龄的增大，腭中缝结合得越来越紧密，使腭中缝被打开变得越来越困难。2 种扩弓器均能有效打开未成年患者的腭中缝，但目前的证据不足以判断哪种临床效果更好，建议将来的研究人员尽可能选择统一的观察指标。

在牙槽突倾斜方面，3 个研究被纳入，Meta分析显示异质性较小，结果提示2 种扩弓方式都能使上颌骨产生一定的倾斜改变，其中牙支持式扩弓器在腭扩展后产生的颊向倾斜更大。因此，本研究认为混合支持式扩弓器骨性开展效应可能更大，但尚需更多的研究来证明此结论。

3.3 Meta分析的局限性

本系统评价纳入的8 个研究，都存在一些偏倚风险控制的缺陷，因正畸扩弓治疗的特殊性，未对隐蔽分组及施盲进行描述，一定程度上影响了文献质量。本系统评价纳入的RCT，大部分缺乏长期追踪观察的报告，故本文无法实现对2 种矫治器的全面评价，建议以后的临床试验加强对长期追踪的观测和记录。另外，本研究中的样本年龄范围为7～15 岁，未考虑性别差异，可能对研究结果产生一定偏移。目前关于年龄或发育阶段对快速扩弓的影响有诸多研究，结论很广泛但并非一致，最新结论提示7～15 岁患者骨性扩展效果并无显著差异[22-23]。但15 岁以后的腭中缝扩开不明显，可能需要外科辅助上颌扩弓，其他上颌组织效应还需要更多证据以得出结论。

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Meta-analysisofclinicaleffectsoftwokindsofrapidmaxillaryexpanders

WANGMenghan,GEZhenlin,TIANLi,LIPeirong,CHEYuanqian.

730000,SchoolofStomatology,LanzhouUniversity,China

Objective: To compare the clinical effects of rapid maxillary expansion between tooth-borne and hybrid-borne expanders.MethodsPubMed, Cochrane Library, EMbase, CBM, CNKI, VIP and WanFang Data were searched from the date of their establishment to October 31, 2015, to find clinical trials about comparison of rapid maxillary expansion by tooth tissue-borne versus hybrid-borne expanders. The quality of the included studies was evaluated by 2 independent reviewers, and Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.Results8 articles with 206 cases were included. The results of Meta-analysis showed that: there were significant differences between the 2 groups in the changes of the right first molar dental inclination [MD=-1.62, 95%CI(-3.18,-0.07)]， inter first premolar width [SMD=-0.86, 95%CI(-1.47, 0.25)] and molar alveolar inclination [SMD=-0.86, 95%CI(-1.10,-0.20)]. There was no significant difference between the 2 groups in the changes of inter first molar width [SMD=-0.08, 95%CI(-0.61,0.45)]， the left first molar dental inclination [MD=-1.12, 95%CI(-2.57,0.33)]， maxillary width [SMD=-0.30, 95%CI(-1.08,0.47)].ConclusionThe effect between tooth-borne and hybrid-borne expanders in the expansion of maxillary dental arch is similar. However, tooth-borne expanders may cause greater inclination of first molar and alveolar process.

Rapidmaxillaryexpansion;Tooth-borneexpender;Meta-analysis

730000， 兰州大学口腔医学院

葛振林 E-mail： gezhl@lzu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.014

(收稿： 2017-03-30 修回： 2017-05-25)