硼酸溶液结膜囊冲洗对白内障术后发生眼内炎的影响

韩 宇，席淑新，石美琴

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200030）

·专科护理·

硼酸溶液结膜囊冲洗对白内障术后发生眼内炎的影响

韩 宇，席淑新，石美琴

（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200030）

白内障；眼内炎；硼酸溶液；结膜囊冲洗

白内障手术是目前最普遍的眼科手术之一，眼内炎是白内障摘除手术最严重的并发症之一。据报道，白内障术后眼内炎发生率为0～0.6‰［1-4］。虽然眼内炎发生的概率极低，但常因为发现和治疗不及时而导致视力丧失等严重后果［4-5］。为了降低眼内炎发生率，眼科医师采用了不同种类的手术和非手术预防措施。术前术眼聚维酮碘结膜囊消毒被认为是预防眼内炎的基本规范。另一个应用广泛的措施是围手术期抗生素的使用［6］。我院常规的眼科护理中，在聚维酮碘消毒结膜囊前，术前应用3%的硼酸溶液进行结膜囊冲洗，目的是为了减少术后眼内炎的发生，但该项措施的实施是否存在循证依据，值得商榷［7］。为了优化我院内眼护理常规，提高眼科护理工作的科学性和严谨性，在取得我院临床科研伦理管理委员会的认可后，我院尝试取消术前应用硼酸溶液进行结膜囊冲洗，并比较取消该项护理措施前后患者眼内炎的发生情况，以验证该项护理措施的有效性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 由病案统计室提供电子病案，收集2012年1月—2014年12月于我院行白内障摘除手术（包括门诊和住院患者）和术后发生眼内炎的患者。纳入标准：行单纯白内障摘除手术（包括超声乳化和囊外摘除2种术式）联合／不联合人工晶体植入术。排除标准：于外院行白内障手术后发生眼内炎的病例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 采用不同时间点前后对照类实验性研究，比较术前硼酸溶液冲洗结膜囊的效果。2013年1月起停止术前硼酸溶液结膜囊冲洗，收集连续3年2种不同暴露情况下白内障术后1年的眼内炎发生病例，并比较其眼内炎发生情况。根据是否使用硼酸溶液冲洗结膜囊和手术时间，将行人工晶体植入术的患者分为3组。3组患者性别、年龄、手术种类、手术医师等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2012年1—12月行白内障手术治疗的患者为对照组A组，该组患者术前由病房护士给予3%的硼酸溶液对患眼进行结膜囊冲洗；B、C组患者术前均不给予硼酸溶液冲洗患眼，其中，2013年1—12月行手术治疗的患者为B组，2014年1—12月行手术治疗的患者为C组。所有患者在进入手术室后，术前5 min由手术医师给予0.5%聚维酮碘皮肤消毒和0.5%聚维酮碘滴入眼内消毒结膜囊；手术结束时给予10 mg／mL头孢呋辛缓慢注射前房。

1.2.2 观察指标 眼内炎发生情况。由于白内障术后眼内炎的发生存在一段时间的潜伏期，观察组和对照组均需随访1年。先从病史资料中检索出眼内炎患者，然后按姓名检索该患者是否之前在我院行白内障手术，如果距离眼内炎发生的时间在1年内，则认为是手术引起的眼内炎。门诊患者同理，查找重复手术记录，往前追溯1年。眼内炎发生率较低，一经发生，医师和护士的关注度都较高，通过访谈白内障组医师和护士进一步确定。眼内炎的症状和体征包括疼痛、眼睑水肿、球结膜水肿、眼前房积脓、前房和玻璃体浑浊、视力下降。所有怀疑为眼内炎的患者均从房水和玻璃体抽取组织进行细菌学检查，最终由眼科专家确诊。数据收集由专门的白内障登记护士实施，护士会录入所有行白内障手术患者的住院号、姓名、诊断、手术时间、手术日期等基本信息。可能存在部分行白内障手术发生眼内炎的患者未来院就诊，导致数据收集不完整，但3个观察年均存在同样现象，因此对结果的影响可忽略。

1.2.3 测量工具 研究者自行设计调查表，包括患者一般资料和并发眼内炎情况两部分，一般资料包括住院号、姓名、年龄、性别、手术时间、诊断、手术名称、其他眼部合并症等。

1.2.4 资料收集 在获得医院伦理委员会的同意后，由研究者将3个不同时间段内需要收集的资料提交病史室，由病史室专业检索人员检索全院电子病史资料，并将所需资料导出Excel表格，统计不同时间段内门诊和住院患者白内障的基本资料。发生眼内炎的患者资料及例数由专门的白内障护士统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.0软件进行统计分析，计数资料用例数、构成比表示，率的比较采用χ2检验。

2 结果

3组患者白内障手术后眼内炎的发生情况 见表1。

表1 3组患者白内障手术后眼内炎的发生情况

3 讨论

3.1 硼酸溶液冲洗结膜囊的作用和临床使用情况结膜囊冲洗是眼科常规操作之一，目的是清洁结膜囊，预防术后感染。常用冲洗液有3%硼酸溶液、庆大霉素、生理盐水等，而硼酸溶液在目前临床使用较多。3%硼酸溶液主要成分是硼砂，具有抗过敏、消炎、收敛皮肤的作用，保持皮肤处于弱酸性环境，适应于急性皮炎、湿疹渗出，具有抗真菌、抗感染的作用。硼酸溶液用于皮肤、黏膜及伤口的消毒，特别适用于糜烂性渗出性皮肤病［8-9］。3%硼酸溶液应用于结膜囊冲洗主要见于急慢性结膜炎和淋菌性结膜炎［10-13］。硼酸溶液用于结膜囊冲洗在国外文献中并未见报道。硼酸溶液应用于白内障术前消毒仅在1篇护理案例中报道，方法为在术前3 d使用4%的硼酸溶液进行结膜囊冲洗［14］。欧洲白内障和屈光外科医师协会在术后眼内炎的预防、调研和管理指南中指出，白内障患者需选用5%的聚维酮碘对皮肤、角膜以及结膜囊进行消毒，并未提及任何其他可替代溶液［7］。可见将硼酸应用于白内障手术的术前消毒不存在证据支持，大多为各家医院的经验性应用，关于其应用的效果也未见报导。在结膜囊冲洗过程中，需要将眼睑撑开，会对眼球施加不同程度的压力，导致局部疼痛和结膜充血。由于上眼睑不易翻开，反复为患者翻上眼睑，常会使患者紧张而不由自主地眨眼，增加患者的痛苦，尤其是年龄小的患儿更是难以配合。如果冲洗位置不当，还可造成角膜水肿。由于结膜囊冲洗所采用的受水器多为硬质塑料，质地较硬且无弹性，患者面颊与受水器的衔接处很难完全吻合，冲洗时经常出现液体未能流入受水器，而是沿着面颊流下的现象。如果患者配合不良，1名护士很难独立完成此项操作［15-16］。结膜囊冲洗效果因护士能力不同而差异较大，如果发生结膜囊过度冲洗，本身也会造成眼表上皮细胞的损害，增加感染的风险，所以取消术前硼酸水结膜囊冲洗，某种意义上也是1项改进的措施。可见结膜囊冲洗会极大增加患者不适感和护理人员操作难度，在无确切的抗菌作用和必要性的前提下，并不建议临床大范围推广。

3.2 眼内炎发生率 根据本研究结果，白内障术后眼内炎的发生率为0.61‰～0.76‰。白内障术后眼内炎的发生率在不同的研究中数据不尽相同。吴元等［5］回顾性分析了10年眼内炎数据，结果显示，术后眼内炎发生率为0.17%。Ness等［4］研究也显示，白内障术后眼内炎发生率为0～2.6‰。本研究中，眼内炎发生率为0.61‰ ～0.76‰，数值与国外研究类似，显著低于吴元的研究，原因可能与手术切口类型及其他抗炎措施的配合有关，另一个原因可能是在住院病例中，本研究的病例来源大多在上海市外，且住院周期短，导致部分眼内炎患者转移至其他医院治疗。由于白内障手术住院周期为1～2 d，住院期间发生的眼内炎很难被捕捉到，因此本研究将白内障术后眼内炎定义为行白内障手术，且术后1年内发生眼内炎的病例，将时间范围扩大，避免病例遗失［17］。我院有专门的白内障手术护士，他们会收集所有白内障手术患者的基本信息。由于国内尚未出现针对白内障手术患者的术后随访，所以可能存在发生眼内炎而未来医院就诊的患者，这会低估白内障术后眼内炎发生率，但是3个观察年均存在未来诊现象，这一缺失可忽略。随着白内障手术的普及，需要成立独立的白内障随访中心以调查手术后患者生活状况。

3.3 术前硼酸溶液冲洗结膜囊并不能降低白内障术后眼内炎的发生率 研究结果显示，术前结膜囊冲洗组的白内障术后眼内炎发生率和停止结膜囊冲洗组比较，差异无统计学意义（P＝0.930）。可见经历一系列的抑菌措施后，结膜囊内细菌菌落数已显著下降，结膜囊冲洗并未进一步降低囊内残留细菌数。在控制眼内炎的措施中，药物发挥了巨大作用，虽然药物的应用方法在世界各地不尽相同。欧洲、澳洲、美洲等地区大规模统计分析得出眼科手术患者药物使用方法主要为：围手术期局部抗生素滴眼（术前1 h、术前半小时，术中每隔5 min），术中灌注液中加入抗生素，术中结膜下注射抗生素，术中前房注射抗生素，术后局部应用抗生素滴眼，术后全身应用抗生素等［18-20］。尽管药物将眼内炎的发生率控制的很低，但是并无证据显示药物可以完全杀死结膜囊内细菌。另1项重要抑菌措施是术前结膜囊消毒，而消毒液大多选用聚维酮碘。在德国实施的1项20年的回顾性研究中，根据不同消毒方案将所有患者分为3组，第1组：未实施统一消毒方案；第2组：眼表滴用抗生素、10%的聚维酮碘定期消毒、1%聚维酮碘滴结膜囊；第3组：在第2组方案上继续使用1%聚维酮碘10 mL冲洗结膜囊，结果显示，第3组眼内炎发生率显著下降，差异有统计学意义［21］。围手术期抗生素和聚维酮碘的使用是预防眼内炎指南中较为推崇的2项措施，然而在病房再次使用硼酸溶液进行结膜囊冲洗是否还有必要，引起了研究者的讨论。本研究结果显示，多项措施的联合使用已经能够显著降低眼内炎的发生率，使用硼酸溶液冲洗结膜囊并未对眼内炎的发生率产生统计学意义上的影响。

4 小结

目前，国内控制白内障术后眼内炎的措施遵循国际指南中确立的标准，主要为术前5 min使用0.5%的聚维酮碘结膜囊滴眼和皮肤消毒，以及将抗生素用于术中灌洗、前房注射或是全身应用［7］。在未形成白内障术后眼内炎预防指南之前，易形成一系列医疗护理常规，大部分护理常规来源于老一辈护理学者的经验总结，如3%硼酸溶液结膜囊冲洗。本研究结果显示，硼酸溶液结膜囊冲洗与否对白内障术后眼内炎的影响无统计学意义。随着循证护理的不断深入，临床护士在工作过程中，在继承护理常规的同时，还需要利用循证资源及其他护理质量改善工具，将有效、可靠的证据应用于临床，使护理常规有据可循，以促进临床护理质量的持续改进，以最科学、经济的方式为患者达到最佳医疗护理结局。

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R473.77

B

1009-8399（2017）05-0042-04

2015-11-09

韩 宇（1976—），女，主管护师，本科，主要从事眼科临床护理。

席淑新（1971—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。

（本文编辑：张梦佳）