浅谈妇产科病案首页填写与编码质量分析

李艳华

（云南省德宏州第二人民医院妇产科，云南 德宏 678400）

浅谈妇产科病案首页填写与编码质量分析

李艳华

（云南省德宏州第二人民医院妇产科，云南 德宏 678400）

目的 分析妇产科病案首页填写与编码质量。方法 选择2016年4月至2017年4月在我院接受治疗并出院的800例妇产科患者作为本次研究对象，将2016年10月前的所有患者分为常规组（n=360），其余患者分为实验组。常规组未采用任何质量管理措施，实验组采用改进性的质量管理措施。对比两组患者病案首页填写中发生问题的概率。结果 实验组的病案首页填写各项问题发生率均显著低于常规组，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）。结论 在病案首页填写过程中，应当高度重视质量管理措施的规范化应用，减少填写问题的发生，优化编码质量，值得广泛应用。

妇产科；病案首页填写；编码质量

0 引言

病案首页主要包含患者的基本信息、入出院记录、费用、患者诊断以及手术状况等，是患者住院病案的核心与总结。在医院信息化管理水平不断提高的环境下，病案首页的规范性、完整性填写，可以为医院医疗、科研等项目提供有效的参考依据，同时也可以为管理工作提供明显的便利[1]。对此，为了更好地规范病案首页的填写质量以及编码质量，本文以我院妇产科为例，进行研究分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年4月至2017年4月在我院接受治疗并出院的800例妇产科患者作为本次研究对象，采用回顾性分析方式。按照出院时间，将2016年10月前的所有患者分为常规组（n=360），其余患者分为实验组（n=440）。所有患者的病案首页信息对比无明显差异，不具备统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.2 方法

常规组未采用任何质量管理措施，实验组采用改进性的质量管理措施，其主要方式如下。

1.2.1 强化病案首页审核工作临床医师有责任认真、真实、规范且完整的填写病案首页的信息，尤其是对于出院诊断、手术名称等必须详细填写。另外，在编码人员方面，编码人员对于许多临床治疗的方案并不是非常了解，例如，经腹筋膜外全子宫切除术、经腹筋膜内全子宫切除术、扩大性的子宫切除术、次广泛性子宫切除术、广泛性子宫切除术、根治性子宫切除术、超根治性子宫切除术等。但是在实际编码过程中，编码人员不了解手术的具体方式，同时也看不懂手术记录，导致手术方式的编码结果错误。为了更好的提高病案首页的质量控制措施，编码员需要不断的学习疾病编码相关知识，同时还需要掌握一些临床当中的知识，确保其能够认真、仔细的对病案首页进行信息补充和深化，对于无法确定的内容，需要及时与临床医师沟通并进行必要修正，从而保障首页信息填写的真实性和准确性。

1.2.2 提高病案首页的监控

在病案首页填写完成之后，需要由质控医师、科室主任以及质控护士等进行认真的检查与审核，之后由病案管理科室的相关人员每月逐一的检查病案首页，同时在发现问题时及时进行检查和反馈，提出纠正意见，并在再次发现同样问题时，对相关科室或医师进行处罚。将电子档案的首页内容设置成为必填项目，减少漏填、错填的问题。

1.2.3 构建完整的病案管理制度

在制定病案管理制度的过程中，需要对病案首页填写的责任划分明确化，保障在科学、规范且完整的制度之下，尽可能减少病案首页填写的不规范问题，对于评估体系与指标进行完善和优化，制定行之有效的病案质量指标，例如完整率、及时率、正确率等，提高病案首页初查质量，及时发现问题并解决问题。

1.3 观察指标

对比两组患者病案首页填写中发生问题的概率。

1.4 统计学分析

对数据库的录入及统计分析均通过SPSS20.0软件实现。其组间构成比较用卡方检验，组间疗效比较用等级资料的秩和检验分析。P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

实验组的病案首页填写各项问题发生率均显著低于常规组，差异显著，具备统计学意义（P＜0.05），详情见表 1。

表1 对比两组患者病案首页填写中发生问题的概率

3 讨论

在病案首页的填写过程中，发生填错、漏填等问题的主要决定性原因有以下几个：（1）医护人员对病案首页填写的不重视，导致在繁重的填写工作中随意、马虎，最终呈现各种填写问题[2]。因为医师填写的不规范，导致疾病编码选择不正确，从而对医疗信息完整性形成严重影响，为患者办理转院、报销等形成明显的负面影响，加大医患纠纷发生率；（2）质控措施不足[3]。在病案首页填写的过程中，质控人员也发挥着非常重要的作用，但是在实际工作中，因为质控人员对于信息审核工作并不是非常认真，往往会出现填写缺项的问题，导致首页质量存在不足，对医院医疗水平形成一定影响；（3）患者信息不全面。在患者办理住院手续的过程中，无法及时提供有效的身份信息，同时对于部分患者而言，存在故意隐瞒信息的问题，例如不愿意填写出生地、工作单位、户口地址以及籍贯等，这些都会导致填写错误；（4）医师无法准确界定病案首页当中的填写内容，在填写的过程中，在医院感染、病理诊断、药物过敏、手术治疗以及诊断负荷情况等方面，医师缺乏对于书写规范性的掌握，最终导致填写差错的发生[4]。在出院之后，医师无法掌握患者的病情改进情况，导致填写得不准确，对于患者的后续治疗有一定的负面影响。

通过上述的几项因素可以发现，想要保障病案首页填写的准确性、真实性以及规范性，并提升编码的质量，就需要高度重视规范化质量管理措施的落实，同时提高医院医师的填写能力与编码能力，从而保障填写与编码的正确进行，提升医院的整体医疗水平[5]。本研究结果显示，实验组的病案首页填写各项问题发生率均显著低于常规组。这一结果充分证明在行之有效的质量管理措施之下，病案首页填写的问题发生率有明显下降，对于医院综合水平有一定的提升作用。

综上所述，在病案首页填写过程中，应当高度重视质量管理措施的规范化应用，减少填写问题的发生，优化编码质量，值得广泛应用。

[1] 徐锡武,李超,吴锁薇,等.某医院2013年病案首页核心信息填写缺陷分析[J].中国病案,2015,23(7):14-16.

[2] 赵学英,杨冬梅,王巍,等.住院病案首页数据编码质量的改进分析[J].中国病案,2016,17(6):4-6.

[3] 高妍,李卫红,孙鹏.病案首页中呼吸机使用数据填报质量分析[J].中国病案,2015,13(10):27-29.

[4] 倪俊,许献荣,顾海峰,等.烧伤科病案首页手术操作名称填写质量分析[J].中国病案,2015,31(10):25-27.

[5] 许斌,李文琦,邰雅宏.出院记录病案书写质量缺陷分析及对策[J].中国病案,2016,17,14(4):18-19.

Analysis of Filling and Coding Quality of the First Page of Obstetrics and Gynecology

LI Yan-hua
（Obstetrics and Gynecology Department, the second people’s Hospital of Dehong, Dehong, Yunnan, 678400, China）

Objective To analyze the filling and coding quality of the first page of Obstetrics and gynecology. Methods From April 2016 to April 2017 in our hospital for treatment of 800 cases of Obstetrics and gynecology patients as the research object, all patients were divided into routine group before October 2016 (n=360), the patients were divided into experimental group. The routine group did not adopt any quality control measures, and the experimental group adopted improved quality control measures. Compare the two groups of patients in the completion of the medical record of the probability of problems. Results The incidence rate of medical records in the experimental group was significantly lower than that in the conventional group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion In the process of filling out the front page of medical records, we should attach great importance to the standardized application of quality management measures, reduce the occurrence of filling problems and optimize the quality of coding, so it is worth wide application.

Obstetrics and Gynecology; filling in the front page of medical records; coding quality

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.14.18