股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床疗效及对围术期失血量的影响

杨敏

[摘要] 目的 比较股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效及围术期失血量。 方法 选择股骨转子间骨折患者54例，根据手术治疗方法不同分为PFNA组28例和DHS组26例，观察两组患者手术时间、失血量（术中失血量、术后总引流量及隐性失血量）、骨折愈合时间、髋关节功能及并发症等。 结果 PFNA组手术时间（66.1±7.4）min，DHS组手术时间（85.6±9.2）min；PFNA组骨折愈合时间（10.5±2.1）周，DHS组骨折愈合时间（13.8±2.5）周，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，PFNA组患者Harris 评分明显优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均明显高于PFNA组，而PFNA组患者术后24 h隐性失血量明显高于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。PFNA组患者术后并发症发生率为10.7%，低于DHS组的30.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 PFNA内固定治疗股骨转子间骨折手术时间短、骨折愈合快、并发症少，但术后隐性失血量多，术后应严密监测生命体征。

[關键词] 股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；失血量

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and perioperative blood loss between proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods 54 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected. According to different surgical treatments， the patients were divided into PFNA group of 28 cases and DHS group of 26 cases. The surgery time， blood loss （intraoperative blood loss， postoperative total drainage and hidden blood loss）， fracture healing time， hip function and complications were observed in both groups. Results The surgery time was（66.1±7.4） min in PFNA group， and the surgery time was （85.6±9.2） min in DHS group； the fracture healing time was （10.5±2.1） weeks in PFNA group， and the fracture healing time was （13.8±2.5） weeks in DHS group. The difference was statistically significant（P<0.05）. At 6 months after the surgery， the Harris score in PFNA group was significantly higher than that in DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss， and dominant blood loss 24 h after the surgery in DHS group were significantly higher than those in the PFNA group. The hidden blood loss 24 h after the surgery in the PFNA group was significantly higher than that in DHS group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 10.7% in the PFNA group and 30.8% in the DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of femur has short surgery time， faster fracture healing and less complications， but the amount of hidden blood loss after the surgery is much. The postoperative vital signs should be closely monitored.

[Key words] Intertrochanteric fractures of femur； Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA）； Dynamic hip screw （DHS）； Volume of blood loss

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，常因间接暴力或直接暴力作用引起，是临床常见骨折之一，约占全身骨折类型的3.12%[1]。股骨转子间存在丰富的肌肉和血运，骨折后极少出现不愈合现象，但是处理不当，可能出现畸形愈合。因此，尽早采取内固定手术治疗，能有效减少畸形愈合等并发症的发生率，提高患者生活质量已成为目前国内外骨科界的共识[2]。目前，由于术式多样及植入材料的不断更新，股骨转子间骨折手术治疗方法较多，如髓内固定股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和髓外固定动力髋螺钉（DHS）等，但临床疗效存在一定的分歧。本研究采用PFNA治疗股骨转子间骨折，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理学委员会批准，选择2014年1月～2016年1月期间在我院手术治疗的股骨转子间骨折患者54例，根据手术治疗方法不同分为PFNA组28例和DHS组26例。PFNA组：男19例，女9例，年龄28～80岁，平均（57.5±10.3）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例和Ⅳ型6例；致伤原因：跌倒摔伤15例，重物砸伤8例，交通事故伤5例。DHS组：男17例，女9例，年龄31～80岁，平均（58.1±10.9）岁；骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例和Ⅳ型5例；致傷原因：跌倒摔伤14例，重物砸伤7例，交通事故伤5例。两组患者一般资料相似，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[3]：①临床症状及影像学检查诊断为股骨转子间骨折；②新鲜闭合性稳定或不稳定型股骨转子间骨折；③未合并其他部位骨折或脏器损伤；④同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准[4]：①陈旧性胫骨干骨折；②病理性骨折；③存在重要血管神经损伤；④双下肢先天性畸形或残疾患者；⑤存在手术禁忌证者。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，常规消毒铺巾，均采用连续硬膜外麻醉，待麻醉起效后在C形臂X线透视机透视下闭合复位，于正、侧位上骨折端对位对线良好。PFNA组：在股骨大转子顶点上方部位作2～4 cm纵行切口，充分暴露大转子顶点，以其中央位置为手术入口。向股骨髓腔插入导针，充分扩髓后插入主钉（若患者年龄≥75岁，则可不进行扩髓处理）。在股骨颈内打入导针，安装并锁定螺旋刀片后安装远端锁钉和尾帽，常规冲洗缝合切口。DHS组：取髋关节外侧入路，适当向后剥离股外侧肌，显露股骨大转子和股骨近端皮质。在大转子下方2～3 cm处用DHS导向器引导下打入导针，10°～15°前倾角放置导针；位置及深度满意后，沿导针扩孔、攻丝（骨质疏松者不攻丝），安装好DHS主钉和钢板螺钉，螺钉尖端距股骨头软骨面下方1 cm处，常规冲洗伤口，依次关闭切口。术后处理：两组患者术后均立即给予抗生素预防感染，第2天给予低分子肝素钠预防血栓；术后第2天指导患者髋被动活动和股四头肌舒缩锻炼，PFNA组患者术后1～3 周扶拐或步行器保护下患肢部分负重行走，DHS组患者术后6～8 周扶拐下患肢部分负重行走。根据患者骨痂形成情况决定完全负重行走时间。

1.4观察指标

①手术时间；②失血量，包括术中失血量、术后总引流量及隐性失血量，应用Gross方程计算红细胞的容量，并进一步计算隐性失血量[5]；③骨折愈合时间；④临床疗效，采用Harris量表评价髋关节功能，满分为100分，得分≥90分为优，80～89分为良，60～79分为中，<60分为差[6]，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间及预后情况比较

PFNA组手术时间（66.1±7.4）min，DHS组手术时间（85.6±9.2）min，组间比较差异有统计学意义（t=6.213，P<0.05）；PFNA组骨折愈合时间（10.5±2.1）周，DHS组骨折愈合时间（13.8±2.5）周，组间比较差异有统计学意义（t=5.842，P<0.05）。

2.2 两组患者Harris评分情况比较

术后6个月，PFNA组患者Harris 评分明显优于DHS组，差异有统计学意义（χ2=3.865，P<0.05），见表1。

2.3两组患者围术期失血量比较

DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均明显高于PFNA组，而PFNA组患者术后24 h隐性失血量明显高于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4两组患者术后并发症发生情况比较

PFNA组患者术后发生下肢深静脉血栓1例、肺部感染1例和髋关节畸形1例，并发症发生率10.7%；DHS组患者发生下肢深静脉血栓2例、肺部感染2例、髋关节畸形3例和内固定松动1例，并发症发生率30.8%。PFNA组患者术后并发症发生率明显低于DHS组，差异有统计学意义（χ2=5.679，P<0.05）。

3讨论

股骨转子间骨折采取保守治疗，患者需长期卧床，易导致下肢血栓栓塞、压疮、感染等并发症，应尽早手术治疗。目前，股骨转子间骨折手术治疗的常用内固定器械包括髓内和髓外，如髓内固定技术是应用轴向中心原理，可以增强患肢的抗剪切力，防止骨折远端内移，保持患肢长度，其中PFNA是髓内钉固定技术的典型代表[7]。研究报道[8]，髓内固定技术治疗股骨转子间骨折的成功率明显高于髓外固定技术。

本研究分别采用PFNA和DHS治疗股骨转子间骨折，结果显示PFNA组患者手术时间短、骨折愈合快、髋关节功能恢复好、并发症发生率低，各项指标均优于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。究其原因可能与内固定植入物自身的特点有关，如DHS不能有效地防止骨折端旋转移位，而PFNA正好弥补了前者的不足，运用螺旋刀片锁定技术，具有较好的抗旋转作用，即使应用于骨质疏松、不稳定型骨折患者中也能获得很强的抗切割能力。夏春明[9]等对DHS、LPFP、PFNA三种手术进行比较，结果显示PFNA手术时间短、术中出血少，与DHS、LPFP手术比较有显著差异，与本次研究结果相符。同时，PFNA主钉的偏角设计有利于骨折复位和愈合，有效降低断钉和骨折延迟愈合的发生率。因此，PFNA治疗股骨转子间骨折具有以下优势[10]：①运用螺旋刀片锁定技术，刀片敲入时无需事先扩孔，保留了孔道骨质；②螺旋刀片打击进入骨质，形成四边形的骨质隧道，对骨质起填压作用，具有较好的抗旋转作用；③有精确的定位装置，可闭合复位，手术创伤小，对局部血运破坏轻；④更接近生物力学，对术后局部应力传导影响小；⑤固定牢固，可允许患者较早的下床功能锻炼。

本研究结果显示，DHS组患者术中失血量、术后24 h显性失血量均明显高于PFNA组，表明DHS组患者手术创伤更严重；PFNA组患者术后24 h隐性失血量明显高于DHS组，并且接受PFNA治疗的患者平均隐性失血量接近总失血量的80%。DHS术后的隐性失血量虽然明显少于PFNA，但也高达（240.1±12.8）mL。目前，关于PFNA术后患者隐性失血产生的原因和机制仍不清楚。目前，主要倾向于下述原因：PFNA属髓内固定，螺旋刀片敲入时破坏骨质，而松质骨中血窦较多，造成术后持续渗血；术后为了防止血栓形成，常规使用抗凝药物，导致隐性失血量增加[11]。国外研究认为[12]，PFNA术后隐性失血由溶血所导致，也可能是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降。叶颂霖[13]等开展PFNA、DHS显性、隐性失血的相关研究，认为PFNA术后隐性失血需引起临床重视，与本次研究结果基本一致，虽然PFNA术后的隐性失血量高于DHS，但并不能由此得出此差异一定是由于两种手术方式所导致，因为采取非手术治疗的股骨转子间骨折的患者也会存在隐性出血。因此，不管是何种原因造成的隐性失血，但应充分重视，个体化估计患者围手术期总体失血量、生命体征以及尿量变化，预防深静脉血栓形成，并积极进行患肢的功能锻炼。有研究报道[14-15]，认为术后3～5 d是隐性出血高峰，应及时复查血常规等指标，以免导致患者病情危重，影响康复。

总之，PFNA内固定治疗股骨转子间骨折临床疗效显著，但术后隐性失血量多，应严密监测生命体征。

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（收稿日期：2017-06-06）