股骨近端防旋髓内钉与人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折临床效果分析

孟祥启+王明绪+李南

[摘要] 目的 比较股骨近端抗旋髓内钉植入（PFNA）与人工股骨头置换术（AFHR）治疗高龄股骨转子间骨折的临床效果。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年1月连云港市赣榆区人民医院收治的61例股骨转子间骨折患者，其中34例采用抗旋髓内钉植入治疗（PFNA组），27例采用人工股骨头置换术（AFHR组）。分别比较两组患者手术时间、术中出血量、围术期出血量、术后住院天数、首次下地负重时间、骨折愈合时间，并在随访时应用Harris评分评价患者髋关节功能。 结果 PFNA组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均少于AFHR组，而围术期出血量及首次下地负重时间大于AFHR组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组住院时间、Harris评分、手术优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 PFNA与AFHR在临床上治疗高龄股骨转子间骨折均有较好的效果，但前者具有手术时间短、术中出血量少、骨折愈合时间短的优点。

[关键词] 股骨近端抗旋髓内钉植入；人工股骨头置换术；股骨转子间骨折；高龄患者；Harris评分

[中图分类号] R683.420.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0083-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and artificial femoral head replacement （AFHR） in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods 61 cases of patients with intertrochanteric fracture treated in Peoples Hospital of Ganyu District in Lianyungang City from January 2014 to January 2016 were analzyed retrospectively. 34 cases were treated with PFNA （PFNA group）， 27 cases were treated with AFHR （AFHR group）. The operative time， intraoperative blood loss， perioperative blood loss， postoperative hospital stay， the first weight-bearing ambulation time， fracture healing time were compared between the two groups. Harris score was used to evaluate the hip joint function during the follow-up time. Results The operative time， intraoperative blood loss， fracture healing time of the PFNA group were less than those of the AFHR group， while the perioperative blood loss and the first weight-bearing ambulation time were more/later than those of the AFHR group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in hospital stays， Harris score， excellent and good rate of surgery between the two gorups （P > 0.05）. Conclusion PFNA and AFHR in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures all have good effects， but PFNA has the advantages of shorter time of operation， less intraoperative blood loss， shorter time of fracture healing.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Artificial femoral head replacement； Intertrochanteric fractures； Elderly patients； Harris score

随着社会人口的老龄化，股骨粗隆间骨折发生率呈逐渐上升趋势。老年患者本身多伴有骨质疏松，轻微的外伤即可导致骨折，其中以股骨转子间骨折较为常见[1]。传统的保守治疗要求患者卧床、制动、牵引，但是保守治疗时间长，期间患者完全丧失活动能力，轻则降低患者生活质量，愈合后因骨折部位不牢固，引发二次骨折，重则可能继发肺部感染、压疮等严重并发症而死亡[2]。因此，为规避上述弊端，只要患者身体情况允许，临床多倾向于手术治疗，包括动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、经皮加压钢板、股骨近端抗旋髓内钉植入（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和人工股骨头置换术（artificial femoral head replacement，AFHR）等[3-4]，其中，PFNA和AFHR凭借其独特的优势，已广泛应用于临床。本文主要比较该两种方法在临床上的应用效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年1月江苏省连云港市赣榆区人民医院（以下简称“我院”）收治的高龄股骨转子间骨折患者进行回顾性分析。纳入标准：①年龄大于70岁；②无绝对手术禁忌证，可耐受手术治疗；③患者意识清楚，依从性好，可配合研究；④患者知情同意。共选取61例，其中，男33例，女28例；年龄70～96岁，平均（79.2±3.2）岁；左侧32例，右侧29例。根据治疗方法将患者分为PFNA组和AFHR组。PFNA组34例，其中，男19例，女15例；年龄70～91岁，平均（79.4±4.7）岁；左侧14例，右侧20例；有心脑血管系统疾病的患者15例，慢性阻塞性肺疾病的患者3例，糖尿病4例，肾功能不全1例，合并两种及以上内科疾病的患者4例。AFHR组27例，其中，男14例，女13例；年龄73～96岁，平均（76.2±5.5）岁；左侧18例，右侧9例；有心脑血管系统疾病的患者13例，慢性阻塞性肺疾病的患者3例，糖尿病5例，合并两种及以上内科疾病的患者5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

两组患者入院后均拍摄患侧髋关节正斜位X线片，对骨质疏松评估按Singh指数分级，Ⅲ级或以下给予口服阿法骨化醇，患肢用防旋鞋、皮牵引固定，手术一般安排在骨折后3～5 d，有内科疾病的患者在与其他科室会诊协助治疗，达到手术要求后尽早手术。

1.2.2 手术方法

对患者进行全麻或持续硬膜外麻醉，使其卧于手术床，行牵引闭合复位，调整C型臂X线机，使整个手术在其监测下进行，以确保钉体位置准确，颈干角、前倾角良好。

1.2.2.1 PFNA组 对患者先进行骨折复位，在大转子上方作斜或纵向切口3～5 cm，从大转子顶端插入导针钻入骨髓腔，依次扩髓，安放合适规格的髓内钉，调整侧孔位置，取小切口，从侧孔插入导针，至股骨颈内，扩孔后置入螺旋刀片，至股骨头软骨面下5～10 mm，锁紧。再取小切口钻孔拧入远端锁钉。根据术中出血情况留置复压引流管。

1.2.2.2 AFHR组 在患者髋关节后侧建立入路，打开关节囊，取出股骨头，截骨，扩髓，安装试模进行复位调式无误后，植入生物型材料假体或骨水泥材料假体，复位并固定大小粗隆，放置引流管，缝皮闭合切口。

PFNA组与AFHR组手术前后X线检查结果见图1。

1.2.3 术后处理 所有患者术后3 d内均给予抗生素以防感染，抗凝药物以防血栓形成，同时继续抗骨质疏松治疗。所有患者术后第2天开始鼓励床上功能锻炼，让患者有意识主动深呼吸，锻炼股四头肌、踝、趾关节等，并复查X线片，2周后拆线。出院后定期复查X线片。以X线片具体情况判断是否在器械辅助下进行患肢负重康复训练，需谨慎对待。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、围术期出血量、住院时间、首次下地负重时间、骨折愈合时间。对患者进行半年以上随访，术后髋关节功能以Harris评分系统[5]进行评估，该评分系统包括髋关节疼痛、功能、活动范围项目，满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差，得分越高，表明髋关节的功能越好。术后优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院及手术情况比较

PFNA组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显少于或短于AFHR组，差异有统计学意义（P < 0.05）；PFNA组围术期出血量、首次下地负重时间多于或长于AFHR组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 随访情况

61例患者均获得半年以上随访，其中，AFHR组术后发生心力衰竭1例，经与心内科合作治疗后，患者病情得到缓解。两组患者均未出现坠积性肺炎、压疮、内固定失效、死亡等并发症。

2.3 两组患者髋关节功能比较

至末次随访时，两组术后优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

临床中见到的高龄股骨转子间骨折患者，多为Evans-Jensens分型中的Ⅲ、Ⅳ型，骨折端常不稳定，且患者身体基础条件多较差，如合并多种内科疾病、营养不良、骨质疏松等[6]。因此，不同于年轻患者需着重考虑内固定时效、生理负重等要求，而是对临床工作提出了新的要求：创伤小、手术时间短、术中出血量少，患者尽快恢复到骨折前的活动能力[7]。传统牵引治疗时间长，并发症多，近年来使用外科手段干预己成共识[8]。

对高龄股骨转子间骨折患者，早期的手术治疗方法主要有内固定术和人工关节置换术。由于内固定物本身设计有缺陷，手术繁琐，导致手术需较大的切口才能将内固定物植入，且由于对骨膜剥离严重，术后患者骨折不愈合、延迟愈合的发生率较高。加之在对伴有骨质疏松的患者手术时，易发生术中二次骨折，并且在术后，内固定容易产生复位丢失、髋内翻等并发症，后期容易因髋臼内负重异于生理而发生股骨头缺血坏死等严重后果，故现已基本淘汰[9]。

PFNA是目前应用于临床工作中最成熟的髓内固定技术，它是国际内固定研究学会（AO）在Gamma钉的基础上不断改进的股骨近端髓内钉固定系统[10]。该内固定方式相当于一个体内的外固定架系统，避免了髓外固定物应力遮挡等弊端，其本身更接近生理的力线负重，并且远端带有锁定装置，可以有效防止患者术后活动时产生旋转导致的固定失效[11]。另外，PFNA固定方式对外骨膜影响小，扩髓时可以起到类似内植骨的作用，而且骨折固定方式符合生物力学特点，故骨愈合快，并发症少，在高龄股骨转子间骨折中应用较多[12]。

PFNA内固定术并不能完全取代AFHR[13-14]。有如下情况时，则需优先考虑AFHR：①股骨转子间骨折合并股骨头/髋臼骨折；②股骨头明显骨质疏松，预计PFNA术后存在螺旋刀片切割风险者；③既往髋臼部内固定术后固定失败者。其中，对于内固定失败的转子间骨折应用AFHR为首选方法[15]。虽然AFHR操作较PFNA内固定术繁琐，但是术后骨折端可以即刻稳定，可有效预防坠积性肺炎、泌尿系感染等常见并发症的发生，且本研究显示，AFHR组患者可更早的下地负重。但AFHR治疗方法对患者的创伤较大，术前需详细评估患者的麻醉和手术风险，因此，两种手术并无绝对的优劣之分，只是临床适应证不同[16]。临床观察发现，对于高龄股骨转子间骨折患者，施行人工双动头置换术也可以取得较满意的临床效果[17-20]。

本研究结果显示，两组在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义（P < 0.05）。需要注意的是，PFNA切口与AFHR相比，不需逐层分离、打开关节，且随着术者对手术方式的熟练，手术时间可进一步缩短，且术中出血量也会减少。PFNA与AFHR比较，存在较多的隐性失血，术后需引起足够的重视，一般在不加干预的情况下，术后1～3 d连续监测血常规，根据患者的综合情况，再决定是否给予骨髓造血药或输入悬浮红细胞。两组患者在下地负重时间方面，AFHR组短于PFNA组（P < 0.05）。但是两组患者在住院时间、术后并发症、术后髋关节功能方面比较差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究随访时发现1例PFNA固定失效的现象，这可能与合并粗隆顶点破裂时，插入髓内钉使骨折线张开，导致复位丢失有关，或者合并股骨近端外侧壁严重破损，削弱了PFNA对骨折的维持作用。

综上所述，对于高龄股骨转子间骨折手术治疗，PFNA较AFHR具有创伤小、手术时间短、术中出血少的优点，是治疗高龄股骨转子间骨折较理想的首选方法。但因普遍缺乏长期随访及大规模临床试验，对于两种手术长期的疗效还有待进一步观察。

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（收稿日期：2016-07-21 本文编辑：程 铭）