157例输卵管异位妊娠的非血管性介入治疗

油光文

[摘要] 目的 回顾性分析157例输卵管异位妊娠的非血管性介入治疗的方法及治疗效果。 方法 选择本院2005年1月～2014年3月157例输卵管异位妊娠患者，进行经阴道-宫颈插管穿刺患侧输卵管异位妊娠孕囊并注药治疗（甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物，1.5 mL/min），观察治疗效果。 结果 157例患者中143例介入治疗成功，输卵管异位妊娠终止，无明显副作用发生；14例患者介入治疗无效，转为异位妊娠输卵管局部切除手术治疗，总治疗成功率为91.1%。 结论 输卵管异位妊娠非血管性介入治疗，操作简单、安全，副作用小，治疗成功率高，对患侧输卵管影响较小，具有良好的应用价值及推广前景。

[关键词] 输卵管；异位妊娠；非血管性介入治疗；甲氨蝶呤；X线摄影术；对比剂

[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）23-0026-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the method and therapeutic effect of non-vascular interventional therapy in 157 cases of fallopian tube ectopic pregnancy. Methods A total of 157 patients with ectopic pregnancy of fallopian tube from January 2005 to March 2014 were treated by transvaginal-cervical cannula puncturing ipsilateral fallopian tube ectopic pregnancy via gestational sac and injection therapy（the mixture of methotrexate 40 mg+50%GS 2.5 mL+76% diatrizoate 0.5 mL， 1.5 mL/min）. The treatment effect was observed. Results 143 cases of 157 cases underwent successful intervention， and their fallopian tube ectopic pregnancies were terminated. No obvious side effects occurred. The interventional therapy was invalid in 14 patients， and the patients were switched to the surgical treatment of fallopian tube resection. The total success rate was 91.1%. Conclusion Tubal pregnancy non-vascular interventional therapy， which is simple， safe and with small side effects， has high success rate of treatment， and has less impact on the ipsilateral fallopian tube， with good application value and promotion prospects.

[Key words] Fallopian tube； Ectopic pregnancy； Non-vascular interventional therapy； Methotrexate； X-ray photography； Contrast agent

輸卵管异位妊娠是在临床工作中经常遇到的妇产科急腹症之一，输卵管异位妊娠大约占全部异位妊娠总数的95%以上，并且在近年来发生率有上升趋势[1，2]。其中输卵管间质部妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，临床表现与其他类型异位妊娠无明显差异，但症状出现时间较晚，所以易被忽视，发现后往往孕周偏大，一旦破裂容易出现致命性大出血，后果非常凶险，所以早期诊断及治疗输卵管间质部妊娠对孕产妇的预后至关重要[3，4]。其治疗方法由传统的输卵管切除术，逐渐转变为药物治疗、血管性介入治疗及非血管性介入治疗[5]。1982年Fanaka T[6]医生首次报道利用甲氨蝶呤治疗间质部妊娠并获得成功后，甲氨蝶呤在治疗异位妊娠上逐渐得到广泛临床运用。选取我院2005年1月～2014年3月的157例输卵管异位妊娠患者，在输卵管再通术的基础上，开展了输卵管异位妊娠的非血管性介入治疗，通过经阴道-宫颈插管，对输卵管异位妊娠孕囊穿刺、注药，终止输卵管妊娠的继续。本文回顾性分析157例输卵管异位妊娠的非血管性介入治疗的资料，对其疗效进行分析，并跟踪观察其对患侧输卵管再通的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2005年1月～2014年3月收治的157例门诊及住院输卵管异位妊娠患者。年龄16～42岁，平均（32.1±5.8）岁；停经35～70 d 146例，占93.0%；其他无停经史；表现为不规则少量阴道出血140例，占89.2%；腰痛及下腹痛124例，占79.0%；带环怀孕16例，占10.2%；左侧输卵管异位妊娠72例，占45.9%，右侧输卵管异位妊娠85例，占54.1%。

1.2 病例选择

参照Fernandezd等报道的以孕龄、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、输卵管血肿直径六项指标评分指标来选择病例，以确保非血管介入治疗疗效的疗效及可靠性。纳入标准：①输卵管妊娠包块直径<5 cm，并未见孕囊胚芽搏动。②输卵管异位妊娠尚未破裂或已经自然终止妊娠。③腹部超声检查显示腹腔内出血不超过100 mL。④血液生化β-HCG不超过10000 IU/L⑤孕周≤7周。排除标准：排除有肝、肾功能、凝血功能异常者，排除患有严重内科疾患者及碘过敏实验（+）者。endprint

1.3检查及治疗方法

患者排空尿液后平卧于X线检查床上，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，按常规子宫输卵管造影方法[7]，首先推注60%～76%泛影葡胺，行子宫输卵管造影，观察子宫及输卵管形态，同时观察输卵管内出现的充盈缺损，或输卵管阻塞，以此来判定异位孕囊的部位、大小、形态；再采用球茎端导管引导，利用微细导管导丝进行穿刺治疗，球茎端导管前端呈球形，并有自然弯曲的弯头，为5F导管，将球茎端导管弯头送至患侧输卵管角部，尽可能离孕囊近些，再经3F微细导管送入0.018 in（0.045 cm）导丝至患侧输卵管孕囊处，用力将导丝刺破孕囊，并进入约1～2 cm，稍做停留，退出导丝，经3F导管缓慢推注甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物（1.5 mL/min），术中见孕囊染色，有时可见患侧输卵管显影或对比剂进入腹腔，观察输卵管是否破裂。手术后4～7 d复查血液生化指标，如血β-HCG下降不超过15%，则需于第7天再次行输卵管介入治疗，至超声显示异位孕囊消失、血β-HCG明显下降。

1.4治疗成功判定标准

超声输卵管异位妊娠孕囊消失，血β-HCG明显下降逐渐至正常，患侧输卵管未破裂，腹腔出血减少、消失。

1.5 治疗失败判定标准

输卵管异位孕囊继续增大或缩小不明显；盆腔内出血不减少或进一步增加；血β-HCG无明显下降或继续增高；需给予输卵管切除术治疗。以上为介入治疗失败。

1.6 对患侧输卵管远期影响

对介入治疗成功的患者，分别于术后3个月、5个月行子宫输卵管造影检查，观察患者患侧输卵管情况。

2 结果

2.1 治疗效果

本组157例患者中，有111例经一次介入治疗成功，表现为一周后血液生化显示血β-HCG明显下降；腹部超声显示盆腔包块体积缩小超过50%，未再继续用药治疗，改为出院后门诊追踪随访2～6个月。另32例治疗后1周内血液生化显示血β-HCG下降≤15%，盆腔包块无明显缩小，需再次介入治疗，至血β-HCG逐渐下降至正常，盆腔包块缩小、吸收判断为再次介入治疗后成功。另14例介入治疗后因出现剧烈腹痛，超声显示腹腔内出血继续增多，盆腔包块增大，改为手术治疗。本组患者总体有效率为91.1%（143/157），其中需两次介入治疗的占20.4%（32/157），平均住院时间为5.6 d。

2.2 对输卵管的影响

157例患者中，14例患者经非血管介入治疗未成功，需输卵管局部切除，143例介入治疗成功患者中，120例手术后复查子宫输卵管造影。分别在介入治疗术后3个月、5个月复查的子宫输卵管造影检查患者中，89例患者患侧输卵管通畅，20例通而不畅，经加压推注后可见对比剂充盈、进入腹腔并弥散，5例可见输卵管积水，6例输卵管梗阻。总体通畅率为90.8%（109/120），显示患侧经输卵管妊娠非血管介入治疗后对患侧输卵管远期影响较小，保持较高再通率。

2.3典型病例及图像

2.3.1 病例一 女34岁，停经42 d。右侧输卵管间质部约3.0 cm左右充盈缺损（封三图2），导丝刺入孕囊，注入混合药液后，可见孕囊染色（封三图3）。

2.3.2 病例二 女，32岁，停经38 d。左侧输卵管间质部约2.5 cm充盈缺损（封三图4），导丝刺入孕囊，注入混合药液后，可見孕囊染色（封三图5），子宫膜欠光滑。

3 讨论

输卵管异位妊娠是指受精卵在向子宫腔内移行过程中在输卵管内着床发育。异位孕囊最常发生在输卵管壶腹部，约占50%～90%，其次为峡部妊娠，约占20%。输卵管异位妊娠在流产或孕囊破裂后，可引起腹腔内急性出血，是一种发病急、病情重，短时间就可危及患者生命安全的妇产科常见急腹症之一。

输卵管异位妊娠的传统治疗方法是当妊娠囊较小无破裂、且血液生化血β-HCG较低时，肌肉注射甲氨蝶呤进行治疗；当妊娠囊较大、或破裂时，需紧急开腹或腹腔镜下行输卵管切除术治疗，对有再次生育要求的患者，则行切开输卵管取出孕卵，再吻合输卵管[8，9]。输卵管妊娠的介入治疗是近年来开展的一种新的保守治疗方法，安全、有效、副作用小，可保留患侧输卵管从而保存生育能力，能满足再次生育的要求，多为临床患者接受。目前有两种介入治疗方式，一为血管性介入治疗，一为非血管性介入治疗。本组患者均选用非血管性介入治疗。

输卵管妊娠介入治疗要注意的关键是选择适应患者，以确保介入治疗成功，利用阴道超声检查能早期发现输卵管异位妊娠，并对异位妊娠部位、大小做出明确判断[10，11]。本组患者的选择标准参照Fernandezd等报道的以孕龄、HCG、孕酮、腹痛、腹腔出血量、输卵管血肿直径六项指标评分指标判断，并结合临床实际情况，具体如下：（1）超声显示输卵管妊娠包块直径<5 cm，并未见孕囊胚芽搏动。（2）输卵管妊娠异位孕囊未破裂。（3）腹部超声检查显示腹腔内出血量不超过100 mL。（4）血液生化血β-HCG不超过10000 IU/L；（5）孕周≤7周。排除标准：肝、肾功能、凝血功能异常，严重内科疾患，碘过敏实验（+）。即选择孕囊较小，未破裂，未有严重并发症及禁忌证的患者作为非血管性介入的治疗对象，以确保非血管介入治疗疗效的可靠性。

输卵管妊娠非血管性介入治疗的原理与方法：根据输卵管妊娠的治疗原则，强调孕囊壁的穿破及孕囊内注药，介入治疗具备了这两种特点，输卵管妊娠非血管性介入治疗是在子宫输卵管造影的基础上发展而来，此法优点是：首先利用球茎端导管引导微细导管导丝经子宫颈插入到患侧输卵管内，再用导丝直接穿刺到输卵管异位孕囊内，破坏孕囊壁，其作用相当于多胎妊娠直接穿刺减胎术的效果[12]，同时，注入药液（甲氨蝶呤40 mg+50%GS 2.5 mL+76%泛影葡胺0.5 mL混合物，1.5 mL/min），（部分学者选用药物为无水酒精、天花粉、米非司酮或联合使用[13-15]）由于注射药物的液压机械作用，使药液能够有效地渗入到输卵管壁和滋养层之间，促进滋养层的剥离，从而使细胞得不到血液供应，促使细胞坏死和胚胎死亡。同时甲氨蝶呤与滋养层细胞直接接触，能够最大限度地杀死孕囊胚胎，终止孕囊继续生长。并且在X光透视下，可充分观察药液的流向，减少药物用量，且为局部用药，明显减轻了全身用药的毒副作用。endprint

输卵管异位妊娠非血管介入治疗是一种经介入导管直接穿刺+局部给药+药液压作用相结合的综合性治疗方法，具有简便、安全、有效、成功率高，对患侧输卵管影响较小等特点，具有良好的应用价值及推广前景。

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（收稿日期：2017-06-23）endprint