不同自控镇痛模式用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果观察

2017-09-21冯静吴秀英

中国医科大学学报 2017年9期

关键词：帕瑞昔布用药量自控

冯静，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

不同自控镇痛模式用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果观察

冯静，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的观察不同自控静脉镇痛模式用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床效果。方法选择择期全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者 60 例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为 3 组（0 组、1 组、2 组），每组各 20 例。所有患者均在切皮前 15 min 静滴帕瑞昔布钠 40 mg 进行预防性镇痛，手术结束前 30 min 静脉注射舒芬太尼 0.1 μg/kg 作为负荷剂量，术毕拔管后连接自控静脉镇痛（PCA）泵（内含舒芬太尼 2 μg/kg，以生理盐水配至 100 mL）。观察术后 T1（2 h）、T2（4 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）泵内舒芬太尼的总用药量、PCA按压总次数、疼痛视觉模拟评分及镇静评分、不良反应发生率、患者舒适度评分及术后首次排气时间。结果0 组舒芬太尼用药量最少，且疼痛评分与 1 组、2 组比较无统计学差异（P ＞ 0.05），术后首次排气时间短于 2 组（P ＜ 0.05）。3组不良发应发生率无统计学差异（P＞ 0.05）。结论根据 3组不同镇痛模式的临床观察，在帕瑞昔布钠作为预防性镇痛的基础上，单纯PCA镇痛模式更适用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者的术后镇痛。

自控静脉镇痛；预防性镇痛；多模式镇痛；快速康复外科理念；帕瑞昔布钠；舒芬太尼；腹腔镜手术

与开腹手术相比，腹腔镜手术有明显的优越性，如切口小、损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等，但有研究［1］表明，腹腔镜术后除切口痛外，有63% 的患者主诉膈下及肩端疼痛。疼痛可以引起机体的应激状态，延长住院时间，同时亦可导致呼吸系统并发症以及静脉血栓。因此，良好的术后镇痛对于腹腔镜手术极为必要。

1 材料与方法

1.1 一般资料与分组

选取2016年3月至8月于中国医科大学附属盛京医院妇科择期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者60 例，年龄 25～55 岁，体质量指数（body mass index，BMI）＜30 kg/m2，ASA 分级 I～Ⅱ级，随机分为 3 组（0组、1组、2组），每组20例，患者均知情同意。排除标准：术后不能立即拔管的患者；阿片类药物及非甾体类药物过敏史；有慢性疼痛病史；有阿片类滥用史；有消化道溃疡疾病；有精神疾病及不能自行进行单次给药自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）操作的患者。

1.2 麻醉方式

3组患者均在全麻下行择期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。麻醉方式采用气管插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导使用舒芬太尼 0.3 μg/kg，依托咪酯 2 mg/kg，顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量 6～8 mL/kg，呼吸频率 12 次/min。术中用七氟烷和瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/（kg·min）］维持麻醉，吸入氧流量 2 L/min，氧气与一氧化二氮吸入浓度比为 1∶1，间断追加顺式阿曲库铵 0.05～0.08 mg/kg维持肌松。3 组患者均给予雷莫司琼 0.3 mg 进行术后止吐，待患者恢复自主呼吸，拔出气管导管。患者清醒后连接静脉镇痛泵。

1.3 镇痛方式

3 组患者均在切皮前 15 min 静滴帕瑞昔布钠40 mg 进行预防性镇痛。手术结束前 30 min 静脉注射舒芬太尼 0.1 μg/kg 作为负荷剂量，并在拔管后连接静脉镇痛泵，内含舒芬太尼 2 μg/kg（以生理盐水配至 100 mL）。参数设定：0 组，采用单纯静脉 PCA方式，背景输注速度 0 mL/h，PCA 2 mL/次，锁定时间15 min；1 组，背景输注速度 1 mL/h，PCA 2 mL/次，锁定时间 15 min；2 组，背景输注速度 2 mL/h，PCA 0.5 mL/次，锁定时间 15 min。

1.4 观察指标

观察患者术后 T1（2 h）、T2（4 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）各时点的疼痛视觉评分（VAS 评分）、镇静评分（Ramsay评分）和舒适程度评分（BCS评分）、PCA的总按压次数以及有效按压次数、各时点舒芬太尼的使用量、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生率以及术后首次排气时间。

镇痛效果采用VAS评分：0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛，能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者疼痛剧烈难忍，影响食欲，影响睡眠。

镇静效果采用 Ramsay 评分：1分为不安静，烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从命令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分为深睡眠状态，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

舒适度评分采用BCS评分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时剧烈疼痛；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时伴有轻微疼痛；3分为深呼吸时无痛；4分为咳嗽时无痛。

1.5 统计学方法

数据的统计分析采用 SPSS 22.0 软件，其中计量资料服从正态分布的数据采取单因素方差LSD分析并用x± s的形式表示，不服从正态分布的数据采用秩和检验并用中位数［四分位数间距］的形式表示。计数资料采用χ2检验，记录发生例数并计算发生率，用百分比表示。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间及麻醉时间均无统计学意义（P＞ 0.05），术后首次排气时间0 组与 1 组无统计学差异（P ＞ 0.05），且均短于 2 组（P＜ 0.05），见表 1。

2.2 舒芬太尼用药量及PCA按压次数

3组患者之间各时点的舒芬太尼用药总量具有统计学差异（P ＜ 0.05），且 0 组舒芬太尼用药量最少，1组次之，2组用药量最多。0组PCA总按压次数及有效按压次数均多于1组和2组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），1 组和 2 组之间无统计学差异（P ＞ 0.05），见表 2。

表1 3组患者手术、麻醉时间及术后首次排气时间的比较Tab.1 The comparison of the three groups with the duration of surgery，anesthesia and the first postoperative exhaust

1）compared to group 1，P ＜ 0.05；2）compared to group 2，P ＜ 0.05.

Group The duration of anesthesia（min） The duration of surgery（min） The first time of postoperative exhaust（h）0 122.3±30.0 100.3±26.6 17.4±2.22）1 120.5±20.6 99.5±20.2 17.5±1.42）2 127.5±26.0 91.8±24.8 23.6±1.51）

2.3 VAS评分

3组患者各时点的VAS评分差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表2 3组患者各时点用药总量、总PCA、有效PCA的比较（x±s）Tab.2 The comparison of the three groups with the total dosage of sufentanil，the total frequency and the valid frequency of the PCA press（x±s）

表3 3组患者VAS疼痛评分的比较Tab.3 The comparison of the three groups with the VAS score

Group T1 T2 T3 T4 T5 0 2.6±0.6 2.4±0.6 1.8±0.5 1.4±0.6 1.0±0.4 1 2.4±0.5 2.1±0.4 1.6±0.6 1.1±0.3 0.8±0.4 2 2.5±0.7 2.3±0.6 1.5±0.6 1.1±0.5 0.7±0.5

2.4 Ramsay评分及BCS 评分

2组Ramsay评分在T1、T2时点高于0组和1组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。0 组和 1 组差异无统计学意义，见表4。0组BCS评分在T2时点低于1组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。0 组 BCS 评分在T3、T4、T5时点低于1组和2组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），1 组和 2 组之间 VAS 评分无统计学差异（P＞ 0.05），见表 4。

表4 3组患者镇静评分及舒适度评分的比较（中位数［四分位数间距］）Tab.4 The comparison of the three groups with the Ramsay and comfortable score（median［Four digit spacing］）

2.5 不良反应

3组患者均未出现呼吸抑制、皮肤瘙痒不良反应，恶心呕吐的发生率也无统计学差异（P＞ 0.05），见表5。

表5 3组患者不良反应发生率的比较［n（%）］Tab.5 The comparison of the three groups with the incidence of adverse reactions［n（%）］

3 讨论

快速康复外科理念是 WILMORE 等［2］在 2001 年提出的，其主要观点是通过循证医学的原则，联合多学科的技术与方法以减少手术带来的应激反应，加快患者的术后康复。包括术前、术中和术后各方面的充分准备和多学科的相互配合，术后镇痛是快速康复外科的重要组成部分［3-4］。术后疼痛可引起机体的应激反应，导致内分泌系统紊乱，免疫功能也会受到抑制，进而影响患者的术后康复［5］。本研究采用术前宣教，充分告知患者自控镇痛泵的使用方法，并联合预防性镇痛、术中持续镇痛和术后PCA，尽量减少阿片类药物使用的多模式疼痛管理。

多模式镇痛是指通过联合不同作用机制的多种药物及作用于不同位点的镇痛技术。改善镇痛效果和减少不良反应的方法［6-8］。帕瑞昔布钠是一种高选择性的环氧化酶 2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，具有起效快且半衰期长等特点，单次静注40 mg，起效时间约 7～13 min，2 h 内达到疗效高峰，镇痛作用可维持6～12 h。它可以减少因手术创伤引起的前列腺素合成，减轻炎症反应，从而抑制外周及中枢敏化，产生预防性镇痛的作用［9］。大量研究［10-13］表明切皮前 30 min 静脉注射帕瑞昔布钠 40 mg可以减少术后PCA中阿片类药物的用药量，降低VAS评分及恶心呕吐等不良反应发生的发生率，患者对镇痛效果的满意度提高。

PCA具有安全有效的缓解术后疼痛的作用，已被广泛用于临床［14-15］，比传统护士执行的按时给药镇痛方式更容易被患者所接受［16］。然而，PCA 并不是一项“一种模式可以用于所有人”的治疗方法。随着科技的发展，目前电子型自控镇痛泵已有多种给药模式，如PCA、持续给药、持续给药+自控给药、首次剂量（负荷量）+持续给药+自控给药等。自控镇痛泵模式应根据患者及手术类型进行个体化选择，以达到最优化的围术期镇痛转归。

本研究通过对择期行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者的术后随访观察发现，单纯PCA组（0组）与持续给药+自控给药组（1组、2组）之间VAS评分并无统计学意义，并且单纯PCA组舒芬太尼总用药量更少，满意度虽然低于1组和2组，但患者并未出现爆发性疼痛。这与之前的研究结论一致［17-19］：与单纯PCA模式比较，有背景输注剂量+PCA镇痛模式，并未显著降低患者术后疼痛评分（P＜ 0.05），而阿片类用药量却明显增加，同时也增加了相关不良反应的发生率。本研究中，2组并没有显著降低VAS评分（P ＜ 0.05），反而 Ramsay评分在 T1、T2 时点高于 0组和 1 组（P＜ 0.05），表明对于腹腔镜手术疼痛强度而言，2组属于过度镇痛，术后排气时间增加，对术后胃肠功能的恢复是不利的。

综上所述，对于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的术后镇痛模式选择，帕瑞昔布钠作为预防性镇痛的基础上，单纯PCA模式更加适合。

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（编辑北辰）

Clinical Observation of Different Patient-controlled Analgesia Modes in Laparoscopic Hysteromyomectomy

FENG Jing，WU Xiuying
（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of different patient-controlled analgesia（PCA）modes in patients undergoing laparoscopic hysteromyomectomy.MethodsSixty patients scheduled for a laparoscopic hysteromyomectomy were randomly divided into three groups.All patients

an intravenous infusion of parecoxib sodium（40 mg）as preventive analgesia 15 min prior to the skin incision.Thirty minutes prior to the end of surgery，they received an intravenous injection of sufentanil（0.1 μg/kg）as a loading dose.The following data were collected:the total dosage of sufentanil，the total and valid frequency of the PCA press，visual analog pain score，sedation score，the incidence of adverse reactions，the incidence of adverse reactions per group.ResultsCompared to groups 1 and 2，group 0 had the lowest dosage of sufentanil.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the three groups（P ＞0.05）.ConclusionThe PCA-only mode，in conjunction with parecoxib sodium as preventive analgesia，was more suitable for patients undergoing laparoscopic hysteromyomectomy.

patient-controlled intravenous analgesia；multimodal analgesia；enhanced recovery after surgery；parecoxib sodium；sufentanil；laparoscopic surgery

R614

0258-4646（2017）09-0839-05

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.032.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.016

冯静（1992-），女，医师，硕士研究生.

吴秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2016-12-29

网络出版时间：2017-09-06 13:18