夹层动脉瘤对分支血管影响的CTA表现

惠中义，李丽

（天水市中西医结合医院CT室，甘肃 天水 741020）

夹层动脉瘤对分支血管影响的CTA表现

Dissecting Aneurysm Diagnosis Using the Computed Tomography Angiography：Performance Impact on the Branching Blood Vessels

惠中义，李丽

（天水市中西医结合医院CT室，甘肃 天水 741020）

回顾性分析了72例DebakeyⅠ、Ⅲ型主动脉夹层患者的胸腹主动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）图像资料，按照分支血管血液来源及管腔有无狭窄进行分类，总结夹层动脉瘤对分支血管影响的CTA表现形式。

计算机体层摄影血管照影；主动脉夹层；假腔；分支血管

计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和 MRA 对主动脉夹层的诊断都具有很高的敏感性和特异性，都能很好地评价病变范围、夹层类型以及分支血管受累情况［1-3］。因 CT检查时间较短，MSCT增强检查后进行多平面CT重组已经成为急诊患者的首选检查方法。另外，CTA的空间分辨率较高，能更好显示分支受累以及它们所供应器官是否存在缺血情况［4］。在 1 项 48 例急性主动脉夹层延伸至腹部患者研究［5］显示，增强后强化减弱的腹部器官数目与术后死亡率之间有很强的相关性。因此，CTA检查不仅要明确夹层的类型、范围，更要明确分支血管有无受累，以及对受累的类型及机制进行必要说明，以便为临床处理主动脉夹层、防治并发症提供科学的影像依据。

1 材料与方法

1.1 一般材料

收集72例2013年9月至2016年4月本院胸痛中心确诊为 DebakeyⅠ、Ⅲ型［6］主动脉夹层患者的胸腹主动脉CTA 图像资料。男 35例，女11 例，年龄42～78岁，平均53岁。

1.2 检查方法

患者均采用西门子双源CT机扫描，范围：胸廓入口扫至髋臼上缘。扫描时间 6～9 s。先平扫，然后增强扫描。增强扫描应用人工智能触发扫描系统，当兴趣区（设在升主动脉根部）密度达到预设值（100 HU）时，再延迟 6 s后扫描自动开始。造影剂注射用德国欧力奇高压注射器，经肘静脉注射（4.5～5 mL/s）320 mg/mL 非离子碘造影剂 60～70 mL，随后再补充等渗盐水40 mL。双源 CT扫描条件：球管旋转时间为 0.28 s/圈，管电压为 100 kV，个别肥胖患者管电压为 120 kV，电流采用 CareDose 4D 智能模式，螺距 1.2，探测器准直 128×0.6 mm，显示厚度 5 mm，重建层厚为 0.75 mm，重建间距为 0.5 mm，重建卷积核为 B30 f。扫描方向为头足方向。

1.3 图像后处理

重建后数据发送到西门子 Sygo.via后处理工作站，选择 CT Vascular模板进行成像，图像后处理的方法为容积显示（volume rendering，VR）、曲面重组（curved planar reformation，CPR）、最 大 密 度 投 影 法（maximum intensity projection，MIP）、多层面重建法（multi plane reformation，MPR）及 CT 仿 真血管内镜技术（CT virtual endoscopy，CTVE）。

1.4 图像分析

由3位擅长血管疾病诊断工作的高级职称影像科医师针对夹层对弓部三大血管、腹主动脉的脏支、髂动脉有无受累进行观察，并对受累的分支血管按照血液来源及管腔狭窄程度分类，然后归纳总结并得出结论。

2 结果

72例DebakeyⅠ、Ⅲ型夹层动脉瘤中，有15例分支血管未受累，MPR、CPR、MIP显示分支血管均起自真腔，管腔通畅，所供器官未见异常强化。另外57例有2条或2条以上的主要分支血管受累。总结受累的分支血管血液来源、狭窄机制，发现受累的分支血管主要表现以下 4 个方面：（1）分支血管起始部受假腔压迫狭窄，但管腔仍与主动脉的真腔相通，狭窄率不同，器官强化的程度亦不相同（图1）。（2）夹层延伸至分支血管，分支血管形成真假 2 个腔。此种情况又有2种类型：①分支血管的假腔远端与真腔相通，即供应器官的血液来源于主动脉夹层的真、假2个腔（图2A）；②分支血管的假腔远端未与真腔相通，即供应器官的血液仍然来源主动脉真腔，真腔呈不同程度的受压变窄（图 2B）。（3）分支血管起自于假腔（图 3）。（4）分支血管闭塞（图 4）。

图1 分支血管起始部受假腔压迫狭窄，但管腔仍与主动脉的真腔相通图像

3 讨论

夹层发生后，假腔的大小、范围、压力以及对真腔、分支血管的影响除与血管壁本身的结构有关外，还与假腔内血液动能有直接关系，而假腔内血液动能是主动脉血液动能的一部分，在假腔内将一部分动能转化成势能使血管壁分离，另一部分动能用来克服血液与假腔壁的剪切力维持血液在血管壁内向前推进。当血管壁收缩时，又将势能转化成动能，如此往复循环才使得夹层将血管壁分成真、假 2 个腔［7-9］。另外当假腔的远端与真腔相通时，假腔内血液的动、势能都会减低，夹层可能不再向前推进。但往往假腔流出口压力与主动脉的压力差别大时，流出口将会成为新的夹层再入口，形成链式反应，这也是造成夹层范围广、危害大的原因。而夹层是否累及分支血管，一方面与分支血管的结构相关，另一方面与假腔内血液的动能有关［7-9］。

图2 1例DebakeyⅠ主动脉夹层患者的图像

图3 分支血管起自于假腔的图像

图4 分支血管闭塞图像

主动脉夹层假腔延伸至分支血管，分支血管管壁被分离成真假2个腔。若分支血管内膜完整，分支血管的血液来源于主动脉真腔，真腔不同程度受压变窄，器官有不同程度缺血性改变；但假腔内有血栓形成后，如不对分支血管进行腔内治疗，即使封堵了夹层的破口，分支血管的血流量也得不到明显的改善。若分支血管的内膜被撕裂，分支血管的血液则来源于主动脉真、假2个腔，此时器官往往无明显缺血性改变；假腔内无血栓时，对分支血管可不给予腔内治疗，一般夹层封堵后，假腔关闭，不影响器官血供。

当主动脉夹层假腔延伸至分支血管根部，假腔内血液的剪切力直接作用于分支血管内膜，致分支血管起始部内膜断裂，分支血管的管腔不再与主动脉真腔相连续，而是与假腔直接相通，当分支血管的残端与假腔相通又形成了夹层，残端就是一个再入口，此时尽管分支血管是与假腔相连通，但它的血液可能来源于真假2个腔。但当残端的内膜塌陷封堵了分支血管的开口，分支血管的血液只能来源于假腔。这两种情况影像检查不易鉴别，临床处理的方法一致，多数为腔内支架植入术，个别情况可能会行分支血管再吻合术。

当撕破的主动脉内膜片翻转封堵分支血管内口时，致分支血管管腔闭塞，器官组织急性缺血。临床一般要急诊进行内膜片开窗术［4-8，10-11］。

因分支血管受累机制不同，其CTA影像表现也不同，因此在治疗主动脉夹层时对分支血管处治的方法及手段亦不一样。临床上明确了夹层动脉瘤对分支血管影响的CTA表现，能为临床处理夹层动脉瘤、防治并发症提供科学的影像依据。

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（编辑 武玉欣）

R814.42

A

0258-4646（2017）09-0856-03

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.040.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.020

惠中义（1978-），男，副主任医师，本科.

李丽，E-mail：1083665066@qq.com

2016-10-25

网络出版时间：2017-09-06 13:18