腹腔镜下不同方法修复剖宫产子宫瘢痕憩室的临床疗效分析

张宁宁，王光伟，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

·短篇论著·

腹腔镜下不同方法修复剖宫产子宫瘢痕憩室的临床疗效分析

Clinical Analysis of Previous Cesarean Scar Defects Repaired by Different Laparoscopic Methods

张宁宁，王光伟，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

选择我院确诊剖宫产子宫瘢痕憩室患者，分别行腹腔镜下切除瘢痕憩室后再行子宫修补和腹腔镜下保留剖宫产子宫瘢痕完整性基础上修复憩室（腹腔镜下“折叠对接缝合法”）2种方法处理，比较2组手术时间、出血量、术后患者排气时间以及术后恢复等指标。结果显示，2组在手术时间、出血量、术后住院天数、腹腔引流量、住院费用、治愈率上差异具有统计学意义（P＜0.05）；而手术有效率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。腹腔镜下“折叠对接缝合法”修复剖宫产子宫瘢痕憩室疗效满意，值得临床推广应用。

剖宫产；腹腔镜；瘢痕憩室；手术治疗

剖宫产子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成1个与子宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状［1］，主要表现为剖宫产恢复月经后经期延长及淋漓不尽、慢性盆腔痛、不孕等。近年来，剖宫产率居高不下，PCSD作为剖宫产一种远期并发症近年来逐渐受到关注，国外有报道［2］发现 PCSD 实际患病率要比临床诊断高，达20%～86%，此种疾病不但影响患者再次妊娠，而且还影响患者的生活质量，因此为患者提供一种安全、有效的治疗方法具有重要意义［3］。对于诊断明确的PCSD可采取保守治疗或手术治疗，目前尚无统一、规范的治疗方案。腹腔镜下手术是目前应用较广泛的治疗方式，以往对于有生育要求的PCSD患者多采取腹腔镜下切除瘢痕憩室后再行子宫修补，而腹腔镜下保留剖宫产子宫瘢痕完整性的基础上修复憩室（腹腔镜下“折叠对接缝合法”）是另一种有效的治疗方式，在临床上亦取得了较好的治疗效果，本研究对这两种手术方式的临床疗效进行比较。

1 材料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 临床资料及分组：选择中国医科大学附属盛京医院2012年3月至2015年10月62例确诊PCSD患者，其中32例（A组）采取腹腔镜下“折叠对接缝合法”处理瘢痕憩室；30例（B组）采取腹腔镜下剖宫产子宫瘢痕憩室切除术+子宫修补术。2组患者年龄、剖宫产次数、产程中剖宫产例数、阴道不规则流血时间、出现症状距上次剖宫产术时间、子宫下段肌层厚度比较差异无统计学意义（均P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

1.1.2 纳入标准：（1）根据病史、临床症状及术前超声等检查确诊为 PCSD；（2）有阴道不规则流血等临床症状；（3）本次手术为初次手术治疗该疾病；（4）有再次生育要求；（5）患者及家属、监护人签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.1.3 排除标准：（1）妊娠期或哺乳期妇女；（2）既往多次盆腔手术史，估计手术区域严重粘连；（3）合并子宫肌瘤、腺肌症、卵巢肿瘤等妇科疾病；（4）有严重的心肺疾病、肝肾功能损害及有其他严重基础疾病；（5）正处于全身感染或局部严重感染。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜下“折叠对接缝合法”：（1）建立气腹，腹腔镜探查，松解膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连；（2）子宫腔镜探查，透光试验确认瘢痕憩室范围及上下极，并于腹腔镜下做出标记；（3）腹腔镜下电钩适当电凝使憩室壁形成粗糙面；（4）2-0 可吸收线自憩室上下极标记处间断缝合折叠闭合憩室，并经宫腔镜观察憩室消除的情况，4-6针缝合憩室基本消失；（5）缝合子宫膀胱返折腹膜与子宫浆膜；（6）创面止血、冲洗，安放引流。

表1 2组临床资料比较

1.2.2 腹腔镜下剖宫产子宫瘢痕憩室切除术+子宫修补术：（1）建立气腹，腹腔镜探查，松解膀胱与子宫前壁剖宫产瘢痕处粘连；（2）子宫腔镜探查，透光试验确认瘢痕憩室范围及上下极，并于腹腔镜下做出标记；（3）腹腔镜下剔除子宫瘢痕；（4）3-0 可吸收线对子宫肌层、浆肌层双层连续缝合，并经子宫腔镜观察憩室消除情况；（5）创面止血、冲洗，安放引流。

1.3 观察指标及疗效评价标准

比较2组术中出血量、手术时间、术后住院天数、住院费用等指标；术后3个月门诊复查，询问阴道不规则流血等恢复情况，超声测量剖宫产子宫瘢痕憩室大小，并与术前指标进行比较。疗效评价标准［4］：（1）治愈，患者月经期恢复正常，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区消失；（2）好转，阴道不规则流血较术前明显缩短，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区较术前缩小或消失；（3）无效，阴道不规则流血与术前比较无明显变化，超声检查子宫下段瘢痕液性暗区无明显变化。有效率为治愈率与好转率之和。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，组间比较采用 t检验或 χ2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者各项观察指标比较

结果显示，2组手术时间、出血量、术后腹腔引流量、术后住院天数、住院费用比较差异有统计学意义（均P＜ 0.05），而术后排气时间 2组比较无统计学差异（P＞ 0.05）；2 组均无手术并发症发生。见表2。

表2 2组患者手术各项观察指标比较

2.2 临床疗效情况比较

结果显示，2组治愈率差异有统计学意义（P＜ 0.05），而有效率差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表3。

表3 2组临床疗效比较［n（%）］

2.3 术后妊娠情况比较

术后对所有患者妊娠情况进行随访，无失访病例。A组中妊娠患者4例，均为宫腔正常位置妊娠，其中 1 例于妊娠 37 周+1行择期剖宫产术；1 例于妊娠36 周+2因胎膜早破急诊行剖宫产术，手术过程均顺利，此2例分娩患者均无先兆子宫破裂发生；1例因早孕、胚胎停止发育行人流术；另外1例为中期妊娠，孕期情况良好；B组中妊娠患者5例，其中1例于妊娠 34 周+4因妊娠期高血压疾病行剖宫产术，手术过程顺利；2例患者因早孕、胚胎停止发育行人流术；1例生化妊娠；1例为晚期妊娠，孕期情况良好。

3 讨论

PCSD是剖宫产的远期并发症之一，目前PCSD的具体发病原因尚不完全清楚，但有研究［5］认为任何干扰子宫切口瘢痕机化的因素（手术方式、缝合方法、机体抵抗力等）均可导致瘢痕发生不同程度的缺陷。

PCSD 患者有症状者约为 6.9%，主要表现为异常阴道流血、不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等，其中异常阴道流血为主要症状，GUBBINI等［6］发现症状的轻重与憩室的大小相关。长时间的异常流血可以影响性生活，增加感染，造成诸多不利影响，因此认为对于有症状的患者应进行治疗。

目前有多种诊断PCSD的手段，阴道超声是诊断 PCSD 最简便的方法［7］，一般认为检查的最佳时机为阴道不规则流血或月经期［8］。超声可以清楚显示子宫下段切口情况，包括子宫下段肌层厚度，对于子宫下段肌层厚度与再次妊娠子宫破裂的相关性仍存在争议，但多数人认为二者之间存在关联性，POMORSKI等［9］通过研究认为非孕期子宫下段肌壁肌层厚度越小，发生子宫破裂的概率越高，PCSD患者子宫下段肌层缺损，往往较薄，因此治疗有生育要求的PCSD患者时，应考虑尽量增加局部肌层厚度，这可能对减少再次妊娠子宫破裂风险具有一定作用。

目前针对PCSD的处理尚缺乏统一标准。临床上分为药物治疗和手术治疗。药物治疗多采用口服避孕药，但停药后症状复发率高，有研究发现［10］避孕药虽可在一定范围改善患者的主要症状，但是远期疗效不佳，且疗效与子宫大小负相关，而单用激素治疗效果不佳，可以将激素作为手术治疗前后的辅助手段。手术治疗是目前临床上主要采用的治疗方式。有学者［11］通过对腹腔镜、阴式手术和宫腔镜治疗PCSD行meta分析发现，3种手术改善异常阴道流血症状的改善率分别为100%、93%和87%，可见腹腔镜手术治疗效果更确切。FLORIO 等［12］认为憩室的发生主要是解剖学上改变，只有通过手术去除憩室处炎症反应组织，恢复正常结构才能改善症状。越来越多的报道［13-14］认为手术去除憩室是最为有效的治疗方法。

本研究腹腔镜下修复PCSD的2种方法区别在于是否保留剖宫产子宫瘢痕的完整性，通过研究可以看出A组术中手术时间及出血量、术后住院天数、住院费用、排气时间以及腹腔引流量均少于B组，说明A组手术对于患者的创伤、术后恢复情况及经济效益均优于B组；围手术期无并发症发生，说明此种手术方案亦非常安全；术后通过随访可以看出，治疗的有效率2组虽无统计学差异，但A组有效率为100%，且 A 治愈率明显高于 B 组（P ＜ 0.05），说明 A组方法对于憩室的修复更彻底；此外，对于患者再次妊娠结局研究显示，A组患者4例再次妊娠，2例已完成生育，无子宫破裂发生，另2例均无剖宫产瘢痕处妊娠等异位妊娠发生。

综上所述，腹腔镜下“折叠对接缝合法”修复PCSD 具有以下优势：（1）切除憩室后瘢痕愈合具有不确定性，仍有再次形成憩室可能，本方法可以确切去除憩室，并增加子宫下段厚度；（2）未切除瘢痕，保留了子宫壁的完整性，从而缩短了避孕时间；（3）因瘢痕与膀胱融合，本方法操作更简便，减少了手术难度；（4）避免盆腔子宫切口与阴道相通，减少感染风险；（5）术中出血少，手术时间短，减少手术创伤；（6）住院天数短，费用较传统手术少。

随着国家实施生育二孩政策，剖宫产术后再次生育的育龄期女性明显增多，因此将有更多PCSD的患者就诊，腹腔镜下“折叠对接缝合法”作为一种微创、安全、创伤小且疗效满意的修复PCSD的新方法，值得临床推广；同时也必须认识到PCSD是剖宫产手术的远期并发症，把握好剖宫产指征，控制剖宫产率，预防 PCSD发生更为重要。

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（编辑 武玉欣）

R713.4

A

0258-4646（2017）09-0853-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170906.1318.038.html

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.09.019

人口与健康科技攻关专项（F15-139-9-33）

张宁宁（1985-），男，主治医师，硕士研究生.

杨清，E-mail：yangq@sj-hospital.org

2016-10-09

网络出版时间：2017-09-06 13:18