后纵隔血管滤泡性淋巴结增生症1例并文献复习

叶敬霆+李文辉+曹乾乾

[摘要] 血管滤泡性淋巴结增生症，又称Castleman's Disease（CD）、巨淋巴结增生症，是一种罕见的原因不明的慢性淋巴组织增生性疾病，主要以慢性渐进性淋巴结肿大为特征。该病误诊率较高，确诊有赖于病理检查。本例为1例46岁男性患者，因体检发现后纵膈占位1年入院，初诊为“后纵隔肿瘤；畸胎瘤？”，拟行胸腔镜辅助下纵隔肿瘤切除术，术中切除困难，出血量多，中转开胸后成功切除肿块。术后病理提示血管滤泡性淋巴结增生症，透明血管型，随访10个月未见复发证据。该病例手术效果虽满意，但如术前即可明确诊断并了解肿瘤特性，可减少术中对患者造成的损害，遂复习相关文献并进行分析、总结。

[关键词] 血管滤泡性淋巴结增生症；巨淋巴结增生症；后纵隔肿瘤；免疫组织化学

[中图分类号] R55 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（c）-0189-04

[Abstract] Vascular follicular lymphadenopathy， also known as Castleman 's Disease （CD）， giant lymph node hyperplasia， it is a rare cause of chronic lymphoproliferative dysplasia， mainly characterized by chronic progressive lymphadenopathy. The disease misdiagnosis rate is higher， the diagnosis depends on pathological examination. The case is a 46-year-old male patients， due to physical examination found mediastinal lumps a year， newly diagnosed as "posterior mediastinal tumor； teratoma？"， intended thoracoscopic assisted mediastinal tumor resection. Because the surgery is difficult to remove lumps， bleeding more， the surgery decided to thoracotomy and successful removal of the mass. Postoperative pathology of vascular follicular lymphadenopathy， hyaline type， follow-up 10 months no recurrence of evidence. Although the operation of the case is satisfactory， but if the diagnosis can be clear before surgery and understand the characteristics of the tumor can reduce the damage caused by patients during surgery， so we review the relevant literature， analysis，and have a summary.

[Key words] Castleman's disease； Giant lymph node hyperplasia； Posterior mediastinal neoplasms； Immunohistochemistry

血管濾泡性淋巴结增生症（CD）是一种罕见的原因不明的慢性淋巴组织增生性疾病，以慢性渐进性淋巴结肿大为特征。1956年由Castleman[1]首次报道，故称Castleman's Disease，又称为巨淋巴结增生症。此病发病率较低，据笔者不完全统计国内共报道大约250例，近5年国内外报道有所增多，虽大部分为病案报道及综述[2-6]，但反映了医学界对该病愈渐重视。CD在病理组织学上分为透明血管型（HV型），浆细胞型（PC型）和界于两者之间的混合型。临床上分为单中心型（UCD）和多中心型（MCD）。UCD全身症状不明显，以局部的淋巴结明显肿大为特征，MCD则呈多部位外周淋巴结渐进性肿大，常累及多个系统。本病具有多样化的临床表现和病理形式，并可表现出肿瘤样的发展过程，因而被视为一组异源性疾病。UCD预后多较好，手术切除目前是首选也是标准治疗方法，由于需依赖病理来明确诊断，手术切除同样具有诊断意义。相比而言，MCD手术意义不大，且此型预后较差，主要治疗手段为肿瘤细胞减灭术、全身化疗或两者的组合[7]。本例为后纵隔UCD，手术切除肿块后病理诊断为CD，HV型，手术治疗效果满意，随访10个月未见复发证据。因缺乏对本病的认识（肿瘤组织水肿严重，界限不清，但血管增生明显），导致患者术中出血较多，达800 mL，血压一度跌至85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。虽手术最终成功，患者恢复也很平稳，笔者还是希望通过对该病的学习总结为今后遇到的病患做出更好的诊疗服务。

1 病例资料

患者男，46岁，1年前外院体检查胸部CT示后纵隔占位，后间断复查肿块均未见明显变化。为求进一步诊治于2015年8月31来苏北人民医院就诊。胸部增强CT示后纵隔占位，考虑畸胎瘤可能，拟“后纵隔肿瘤；畸胎瘤？”收住入院。辅助检查：CT胸部增强（2015年8月31日检查）：后纵隔主动脉左后方见类圆形稍高密度影，边界清楚，约45 mm×49 mm大小[与前片（2015年6月29日检查）大小相仿]，伴钙化、含脂肪成分，增强后轻度强化。初步考虑畸胎瘤可能，建议穿刺活检明确病变性质（图1）。血细胞分析、血生化检查未见明显异常。感染性标志物：乙肝表面抗体（发光）50.930；乙肝e抗体（发光）阳性（+）0.293；乙肝核心抗体（发光）阳性（+）0.008。endprint

患方拒绝行CT引导下穿刺活检，在取得患方同意后决定行手术治疗切除肿块。手术采取胸腔镜辅助下进行，胸腔镜镜头探查见下肺韧带处后纵隔质硬肿瘤约55 mm×45 mm，表面见钙化斑块，纵隔胸膜水肿增厚明显，血管丰富。镜头引导下置入操作器械，电钩切开肿瘤表面纵隔胸膜，试行分离，组织水肿明显，界限不清，血供丰富。术中出血多，出血量达800 mL，血压低至85/60 mmHg。术中讨论，决定中转开胸，最终完整摘除肿瘤，基底部结扎处理。术中肿块触诊印象：肿瘤质硬，蒂部宽广，与降主动脉关系密切。

术后予抗炎、对症支持治疗后患者恢复良好，于2015年9月12日顺利出院。术后病理：①HE染色：镜下见大片淋巴组织，灶区见淋巴滤泡，滤泡萎缩缩小，部分滤泡内小血管增生伴管壁玻璃样变，淋巴间区及副皮质区淋巴细胞增生明显，并见较多增生的血管，部分管腔扩张明显，管壁均玻璃样变。②免疫组化：滤泡内淋巴细胞CD20（+）；滤泡树突细胞CD21（+）；副皮质区淋巴细胞CD3（+）、CD4（+）、CD8（+）、CD5（+）、CD99（+）、Ki67（約10%+）；CKpan、TdT、CD1α、CK19、CD10、Bcl-6均（-）。结合HE及免疫组化诊断为：血管滤泡性淋巴结增生症，透明血管型（图2）。

考虑到该病的特殊性，嘱患者定期复查，并按时随访患者，术后10个月未发现复发证据。患者术后10个月余复查胸部正侧位片详见图3。

2 讨论

CD确属少见疾病，发病机制不清，目前研究可为：①炎症病变。②淋巴组织的错构瘤。③免疫异常疾病（病变中免疫母细胞及浆细胞的客观存在）。感染是目前认为最常见原因[8]。很多研究显示本病可能与人类疱疹病毒-8（HHV-8）和白细胞介素-6（IL-6）的增多相关[9]。可能的机制为：HHV-8染色体可翻译出人类同种的IL-6，后者通过血管内皮生长因子的作用促进血管的生成及细胞的恶化。Nishimoto等[10]的研究用IL-6单抗治疗MCD发现肿瘤缩小，炎性因子也相应减少。还有研究汇报了9例UCD，皆未发现病毒感染的证据；3例MCD中2例发现有乙型肝炎病毒感染，但3例皆未发现其他病毒感染，提示MCD可能和乙型肝炎病毒感染相关[11]。本例患者仅感染性标志物提示乙肝既往感染，未发现其他感染证据。

从病理组织学来看，临床约90%为HV型，PC型和混合型少见[12]。HV型病理特征为滤泡内、滤泡间淋巴组织增生，滤泡中心毛细血管玻璃样变，而滤泡生发中心萎缩或消失，滤泡周缘细胞呈“洋葱皮样”同心圆排列，滤泡之间毛细血管增生。PC型病理突出表现为滤泡间大量浆细泡浸润，毛细血管穿入、玻璃样变不甚明显，一般无典型的“洋葱皮样”结构[12-13]。混合型则兼具上述两型特点，较为少见。临床上UCD好发于20～50岁青年，男女发病无明显差异。UCD淋巴结肿大以胸腔（纵隔）内最多见（约占70%），其次为颈、腋部、腹腔肠系膜、腮腺等[13-15]，多无明显临床症状。MCD发病年龄多大于50岁，多发性淋巴结肿块为主要表现，80%以上伴有非特异性全身症状（如发热乏力、肝脾肿大、贫血、体重减轻等）。本例为后纵隔UCD，病理特征为灶区滤泡萎缩，部分滤泡内小血管增生伴管壁玻璃样变，淋巴间区及副皮质区淋巴细胞增生明显，并见较多增生血管，管壁均玻璃样变，属HV型。血管增生较多术中有所体验。

本病仍未明确统一的诊断标准，1988年Frizzera[16]阐述的诊断标准可供参考：（1）UCD：①局部淋巴结肿大；②特征性的增生性病理改变并除外可能的原发病；③除PC型外多不伴全身症状及实验室检查异常；④切除肿块可获得长期存活。（2）MCD：①具有特征性的增生性病理改变；②临床表现为累及多部位及周围淋巴结的显著淋巴结肿大，较少累及腹腔及纵隔淋巴结；③骨髓、肝、肾、皮肤和中枢及周围神经系统的多系统受累表现；④除外可能的已知病因。CD的诊断困难可能在于其病例确实尚少、没有特异的诊断标志物且患者常缺乏特异性的症状。就病理而言，HE染色切片有时也难确诊，尚需免疫组化综合分析确诊[13，17-19]。例如，通过免疫组化抗体标记鉴定B淋巴细胞亚群有助于鉴别CD和淋巴瘤，而此两种疾病往往不易区分。从影像学来看，CD多表现为单个或多个边界清楚、质地均匀的结节状或圆柱状病变，少有囊性变和钙化[17] ，而本例患者增强CT提示肿块伴钙化、含脂肪成分，也许少见，却也说明确诊仍需病理检查。董秋美等[20]提及PET-CT显示CD病变组织糖代谢摄取偏低.不同于卡波西肉瘤等恶性肿瘤（代谢非常高），这一点有助于诊断及鉴别诊断，同时也说明本病虽有肿瘤样发展过程，但恶性度低。本病的确诊最终需要病理组织学检查，遂术前穿刺活检意义重大，本案例患方拒绝CT引导下穿刺活检。

Talat等[21]做的404例CD系统性回顾表明77%患者的肿块可行全部或部分切除，但UCD切除率（94.2%）显然比MCD（38.9%）高得多。而就整体生存率而言，MCD明显低于UCD（3年无病生存率55.6%比89.7%），5年无病生存率（34.4%比81.2%）。UCD以局部治疗为主，手术为无手术禁忌征患者的首选治疗方式，不能完全切除肿块或存在手术禁忌的患者行局部放疗也可获得长期生存。国内赵静等[22]学者报道了15例完全切除肿块的UCD病案，12例随访5年均存活（1例死于非肿瘤因素，2例失访）。MCD预后则较差，MOF、严重感染为常见死因，部分患者进展为卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤。MCD的治疗可采用肿瘤细胞减灭术、全身化疗或两者的组合，有效生存率分别为28%、28.9%、50%[21]。方案化疗以CHOP、COP、CP为主。总的来说对于MCD需要给予上述积极有效的治疗，以缓解临床症状并阻止其向恶性转化。介于UCD和MCD均存在进展为其他恶性肿瘤的可能，手术或放化疗后的密切随访尤为重要[23-26]。endprint

综上所述，因为CD的罕见，使得在诊断治疗方面非常受限，从而导致患者利益的损害及医疗手段的错误应用，应当学习并总结国内外学者对于CD最新最权威的多学科研究及临床诊疗经验并在临床工作中不断积累经验，以探索更加有效的诊疗方法。虽然本病在诊断与治疗上尚没有统一的标准，但已有的经验与研究还是提供了一些可循的原则，随着本病病例数不断的增多以及对诊疗手段的不断总结，逐渐深化对疾病的认识，相信终究会有更全面的诊断标准及更有效的治疗方案。

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（收稿日期：2017-04-26 本文編辑：苏 畅）endprint