朗格罕细胞组织细胞增生症椎体破坏患儿手术治疗后脊柱及椎体形态改善情况研究*

刘虎 张学军曹隽 祈新宇 白云松 郭东 李浩

（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院骨科，北京100045）

朗格罕细胞组织细胞增生症椎体破坏患儿手术治疗后脊柱及椎体形态改善情况研究*

刘虎 张学军**曹隽 祈新宇 白云松 郭东 李浩

（国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院骨科，北京100045）

背景：脊柱朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis,LCH）患儿行后路器械局部固定术后，病变椎体的生长等问题缺乏相关报道。目的：评价LCH椎体破坏患儿行后路器械矫形固定术的治疗效果，及随访观察术后矫正效果的维持情况。方法：回顾性分析因椎体破坏入院治疗且病理确诊为LCH患儿的临床资料。所有患儿术前及内固定取出前均拍摄站立位脊柱正侧位X线片并行脊柱CT检查，测量椎体病变部位冠状位Cobb角、矢状位后凸角、椎体高度。末次随访复查脊柱正侧位X线片并测量冠状位Cobb角、矢状位后凸角、椎体高度。比较后路矫形手术前后、内固定取出时、末次随访时椎体破坏部位冠状位Cobb角、矢状位后凸角、病变椎体高度变化。结果：共纳入21例患儿。与术前比较，术后Cobb角（18.6°±13.2°vs 4.4°±3.4°）和局部后凸角（4.7°±17.2°vs-0.1°±10.4°）降低（P＜0.01）。首次手术后与取出内固定器械后Cobb角及局部后凸角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。内固定器械取出后与末次随访Cobb角及局部后凸角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与手术前比较，取出内固定器械后病变椎体高度增加[（8.2±4.3）mm vs（9.3±3.7）mm,P＜0.01]。与取出内固定器械后比较，末次随访时病变椎体高度增加[（9.3± 3.7）mm vs（10.5±4.7）mm,P＜0.01]。后路器械固定术后至内固定取出期间椎体年生长速度与内固定取出后至末次随访期间椎体年生长速度比较，差异有统计学意义[（0.5±0.2）mm/y vs（1.0±1.0）mm/y,P＜0.05]。结论：脊柱LCH患儿经后路手术可改善局部后凸及侧弯畸形，其矫形效果能稳定维持，病变椎体术后能继续生长。

朗格罕细胞组织细胞增生症；椎体破坏；后路器械矫形内固定

但术后随着时间推移其矫形效果维持情况及脊柱后路器械局部固定后病变椎体生长情况等问题缺乏相关报道。本研究通过回顾性分析经脊柱后路矫形手术治疗后LCH椎体破坏患儿脊柱与椎体的形态改变情况，旨在分析脊柱后路矫形固定术对LCH椎体病变畸形患儿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取21例因椎体病变入院手术治疗并术后病理诊断结果证实为LCH的患儿，其中，男12例，女9例；年龄3～8岁，平均（4.4±1.9）岁。所有患儿均存在脊柱病变椎体局部后凸或前突畸形，平均后凸角度为4.7°±17.2°。其中18例均有不同程度的腰背部疼痛，夜间痛明显，卧位时能缓解，1例出现胸痛；2例出现弯腰活动受限，背部叩击痛阳性；6例伴有跛行，出现不同程度行走无力；2例出现双下肢肌力减退；2例出现一侧肢体肌力进行性减退；2例有发热史，体温高于38°；4例出现全身多发皮疹。按发病部位分为，胸椎12例，腰椎9例（图1）。其中，2例血常规白细胞升高，3例红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高，4例C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）升高。

图1 病变椎体发生节段例数

术前常规行脊柱正侧位及四肢长骨、骨盆X线检查。8例合并骨盆骨破坏，5例合并四肢长骨破坏。21例患儿脊柱X线片示椎体骨折压缩变扁，相邻椎间隙无明显改变，1例显示椎体楔形压缩，2例腰椎病变出现后凸畸形，2例相邻两个椎体出现病损。行脊柱三维CT检查，了解椎体破坏情况。部分患儿行头颅及肺部CT检查，2例合并颅骨病损。6例CT显示病变周围软组织增厚，局部硬膜囊受压，部分组织突入椎管内。

纳入标准：①脊柱椎体破坏患儿；②术后病理确诊LCH；③行脊柱后路活检及局部固定手术治疗。排除标准：①存在脊柱先天畸形者；②病变节段以外存在脊柱侧弯者；③曾有过手术治疗史者；④随访时间不足3年者；⑤未行手术取出内固定器械者。

1.2 手术方法

对椎体破坏明显脊柱稳定性差伴有后凸畸形，或出现神经压迫症状，或保守治疗无效且病程进展较快的患儿行LCH椎体破坏手术。所有患儿均行后路经椎弓根病变椎体取活检及器械内固定术。术中取俯卧位，体表定位病变椎体位置，确定脊柱后入路手术切口。在病变椎体相邻节段定位椎弓根并置入椎弓根螺钉。取病变椎体破坏较明显侧椎弓根进入椎体，刮除病变送病理检查。如单侧椎弓根难以彻底刮除时，可于对侧椎弓根再次行病变刮除取活检，尽可能刮除病灶但要注意保留病变椎体上下终板的骨骺，保留椎体生长潜能，椎体内不植骨。然后置入固定棒，预弯生理弧度，术中适当撑开矫正脊柱冠状面及矢状面畸形，恢复脊柱正常生理弧度，缓解病变处硬膜受压。

对于首次手术后随访3年以上，脊柱局部冠状位及矢状位畸形矫正效果控制好且椎体高度恢复大于50%的患儿，行内固定取出手术，手术时采取原切口入路完整取出内固定，术中不采取植骨融合。

1.3 术后处理

LCH椎体破坏手术后，鼓励患儿早期下床活动行功能锻炼，并佩戴支具3个月。内固定取出手术后，患儿佩戴支具行功能锻炼。血液科、骨科定期复查。

1.4 随访计划及评价指标

患儿在椎体破坏手术后分别于术后3个月、1年及1年以上每年定期至门诊复查，内固定器械取出后分别在术后3个月、1年及1年以上每年定期至门诊复查。通过站立位脊柱正侧位X线片评价患儿手术治疗前、内固定取出时及末次复查时脊柱冠状位及矢状位的改善情况；通过CT测量患儿手术治疗前、内固定取出时的病变椎体高度；末次随访时拍摄站立位脊柱正侧位X线片，测量椎体高度以评价椎体高度恢复情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。

2 结果

2.1 手术前后、取出内固定器械时、末次随访时局部形态比较

与术前比较，手术固定后Cobb角和局部后凸角降低（P＜0.01，表1）。平均随访（3.5±0.6）年，首次手术术后与取出内固定器械后Cobb角和局部后凸角比较，均无统计学差异（P＞0.05，表1）。内固定器械取出后至末次随访平均（1.0±0.4）年，Cobb角及局部后突角改变无统计学差异（P＞0.05，表1）。与术前比较，取出内固定器械后病变椎体高度增加（P＜0.01，表1）。与内固定取出术后比较，末次随访时椎体高度增加（P＜0.01，表1）。典型病例见图2。

表 1 手术前后、内固定取出术后、末次随访时的形态比较（

表 1 手术前后、内固定取出术后、末次随访时的形态比较（

与术前比较，△P＜0.01；与内固定取出术后比较，▲P＜0.01

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2.2 不同时期椎体生长速度比较

后路器械固定术后至内固定取出期间测量椎体平均年生长速度为（0.5±0.2）mm/y，内固定取出后至末次随访期间椎体平均年生长速度为（1.0±1.0）mm/y，两者比较，有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

LCH是朗格罕细胞克隆性增殖异常疾病，表现为能自行缓解的单一骨损害亦可致多系统受累而致死。根据起病轻重缓急可分为3种主要综合征：嗜酸性肉芽肿（EG），韩—薛—柯病（H-S-C）及勒—雪病（L-S）[2]。全身骨骼可受累，多为孤立性病灶，好发部位包括颅骨、肋骨、骨盆、四肢长骨的干骺端，脊柱也是好发部位，脊柱LCH发病率约为10%～17%[3]。对于LCH所致椎体破坏早期，患儿症状及影像学表现较轻，背痛是主要症状，虽然LCH是一种预后较好的自限性疾病[4]，但疾病的进一步进展会使椎体逐渐遭到破坏，从而影响整个脊柱的稳定性，之后因负重导致病理性骨折引起椎体塌陷，可引起脊柱侧凸、后凸畸形。如果病变对脊髓和神经根造成压迫，可导致神经功能障碍甚至引发瘫痪。如果行脊柱X线片检查怀疑LCH所致椎体破坏，应考虑有椎体肿瘤、结核、感染等可能，需进一步行全身X线检查、脊柱CT、MR及其他相关实验室检查，因无特异性影像学改变[5]，故仍不能明确诊断，最后确诊仍依赖于病理诊断。如果同时伴有全身多发骨破坏（骨盆、四肢长骨、颅骨等）可行穿刺活检或局部切开活检，伴有皮肤多发皮疹行皮肤软组织活检。

对于症状较轻，椎体稳定性尚可的患儿有学者认为只需保守治疗，可用药物改善疼痛情况[6,7]，患儿存在椎体压缩骨折或伴有神经症状的患儿可行脊柱后路器械内固定及术中取活检，可避免椎体进一步压缩而出现神经症状，术中也可取病理明确诊断，而对于存在神经损伤者有学者[8]提出，更应积极行手术减压，短节段融合固定，术中可清除椎管内的肉芽组织，进行神经减压避免神经损伤加重。本研究患儿均存在不同程度的椎体压缩骨折，均出现胸椎后凸或腰椎前突畸形且部分患儿伴随不同程度的神经症状，均采取脊柱后路器械矫形固定术并于术中行病变椎体取活检明确诊断。术后所有患儿均恢复正常胸椎及腰椎生理弧度，神经症状及背部疼痛得到良好改善甚至完全消失。

由于LCH脊柱稳定性的破坏是较常见的表现，而LCH不侵犯椎体的生长板，椎体可随年龄生长，有足够的时间获得重建[9]，年龄较小的儿童脊柱椎体重建的潜能较好[10]，另有文献报道病变椎体的高度可完全恢复至正常[11]，因此，本研究所有患儿术中均未采取植骨融合，术后随访所有患儿病变椎体高度均获得较明显的恢复。行脊柱后路矫形固定手术不会影响病变椎体的重建修复。

还有一些学者[12,13]认为，低剂量放射治疗对病变椎体有治疗效果，且限制了疾病的发展，但一些学者[14]提出，射线会损伤椎体生长板反而影响椎体重建，甚至可引起骨髓炎诱发恶变，因此，是否行放疗还存在争议。本研究所有患儿均未行放射治疗。有文献[15]报道，LCH根据病损程度分级化疗，可防止病变播散，控制甚至治愈本病，可明显改善预后，且副反应轻，是治疗LCH的理想方法。所有患儿术后均定期于我院血液科门诊行分组化疗，并根据病情评估调整化疗方案，大多数病例经治疗均达到好转、无新发病灶，少数病例达到痊愈标准。

图2 患儿，男，4岁，因背部疼痛逐渐加重伴双下肢进行性无力、行走跛行半年就诊

所有患儿术后均定期随访，平均随访时间（3.5± 0.6）年，对术后脊柱侧弯及后凸畸形控制好无加重且椎体高度恢复大于50%的患儿行内固定取出手术，至末次随访显示病变椎体高度仍有不同程度恢复，站立位脊柱X线片冠状位及矢状位Cobb角无明显改变。内固定取出后不会导致椎体发生再次压缩骨折，有利于椎体重建。由于术中没有对病变节段行植骨融合，取出内固定后会减少内固定对椎体限制，有利于椎体的继续生长。尽管取出内固定器械能够减少对椎体的限制，但也要注意过早取出内固定器械有加重畸形继续进展的风险。本研究病例均术后至少随访3年以上且确认LCH无进展的情况下才选择取出内固定器械。取出内固定器械后平均随访（1.0± 0.4）年，畸形无加重，但远期随访效果仍有待观察。

有研究[16]表明，对于LCH单纯椎体破坏不伴有神经症状及后凸畸形的患儿可行卧床及佩戴支具等保守治疗；对于椎体破坏明显脊柱稳定性差伴有后凸畸形，出现神经压迫症状或保守治疗无效且病程进展较快的患儿，应行手术治疗。本研究随访证明，脊柱LCH椎体破坏行后路矫形固定术能够取活检明确病理诊断，同时局部固定撑开有利于椎体高度恢复，从而避免椎体进一步压缩骨折及神经功能损伤。局部固定后矫形效果能够稳定维持，对于经长期随访LCH稳定无进展且椎体高度恢复大于50%的患儿可取出内固定器械以释放内固定器械对于椎体发育的阻碍。

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Spinal and vertebral morphology improvement after surgical treatment of Langerhansscell histiocytosis with vertebral destruction in children*

LIU Hu,ZHANG Xuejun**,CAO Jun,QI Xinyu,BAI Yunsong,GUO Dong,LI Hao

(Department of Orthopedics,Beijing Children's HospitalAffiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China)

【Absttrraactt】Background::There are few reports on the growth of diseased vertebral body and related issues after local fixation in children with Langerhans cell histiocytosis(LCH)in spine.Objecttiivee::To evaluate the outcomes of posterior spinal fixation in LCH children with vertebral destruction and to observe the maintenance of the operative correction.Methodss::A retrospective analysis was performed in LCH children with vertebral destruction confirmed by pathology in our hospital.All children were examined with anteroposterior and lateral X-ray photographs and CT scanning to measure the coronal Cobb angle,sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions before surgery and before removing of the internal fixation,and re-examined with anteroposterior and lateral X-ray photographs to measure the coronal Cobb angle,sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions at the final follow-up.Resullttss::A total of 21 patients were selected in this study.Cobb angle(4.4°±3.4°vs 18.6°±13.2°)and sagittal kyphosis angle(-0.1°±10.4°vs 4.7°±17.2°)decreased after operation(P＜0.01).There was no significant difference in Cobb angle or kyphosis angle between the time points of postoperation and the removal of the internal fixation,between the time points of the removal of the internal fixation and the final follow-up(P＞0.05).The mean vertebral height in the lesion was significantly higher after the internal fixation removal than before operation([8.2±4.3]mm vs[9.3±3.7]mm,P＜0.01).The mean vertebral height in the lesion was significantly higher at final follow-up than that after the removal of internal fixation([9.3±3.7]mm vs[10.5±4.7]mm,P＜0.01).The annual growth rate was significantly higher from the internal fixation removal to final follow-up than from the posterior instrumentation to the internal fixation removal([0.5±0.2]mm/y vs[1.0±1.0]mm/y,P＜0.05).Conclusiionss::Posterior spinal surgery in children with LCH can improve local kyphosis and scoliosis.The effect of operative correction can be maintained stably and the diseased vertebral body can continue to grow after operation.

Langerhans Cell Histiocytosis;Vertebral Destruction;Posterior Orthopedic Fixation朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhan cell histiocytosis,LCH）是导致椎体破坏的常见原因[1]，引起椎体破坏后，可因负重引起椎体病理性骨折及塌陷。对于因椎体破坏导致脊柱出现局部后凸甚至神经症状的患者，脊柱后路手术能松解局部压迫改善神经症状，并通过器械固定行局部矫形以减少后凸畸形并稳定脊柱。此外，手术中行病理检查也有助于明确诊断，从而为血液科进行相关治疗提供依据。手术过程中局部后凸畸形即刻改善效果良好，

2095-9958（2017）06-0 187-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-02

首都临床特色应用研究（生长棒治疗先天性脊柱畸形对椎体发育的影响）；北京市医管局技术创新项目（XM201405）

**通信作者：张学军，E-mail：zhang-x-j04@163.com