SPECT/CT对椎间盘源性腰痛的诊断价值

陈海龙郑九琴 马俊杰 王军辉 张红星 崔泽升

（河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院脊柱外科中心，河南洛阳471002）

SPECT/CT对椎间盘源性腰痛的诊断价值

陈海龙*郑九琴 马俊杰 王军辉 张红星 崔泽升

（河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院脊柱外科中心，河南洛阳471002）

背景：椎间盘源性腰痛的诊断一直存在争议，目前的影像学诊断主要为MRI及椎间盘造影，但二者均缺乏一定的敏感性和特异性。目的：探讨SPECT/CT显像对椎间盘源性腰痛的诊断价值。方法：回顾性分析2012年6月至2016年3月收治的30例椎间盘源性腰痛患者的SPECT/CT资料，确定引起腰痛的责任间隙。结果：30例患者SPECT/CT图像显示，L4-5 9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1双间隙5例；其中，单纯椎间隙放射性浓聚者12例，椎间隙及对应小关节均有放射性浓聚者18例。30例均行责任间隙椎间植骨融合内固定术，术后经6～24个月随访证实，腰部疼痛缓解，功能恢复良好。结论：SPECT/CT显像对椎间盘源性腰痛的诊断及准确定位有良好的应用价值，可提高临床医师对该病的认识和重视，以期对临床工作有所帮助。

椎间盘；腰痛；体层摄影术，发射型计算机；体层摄影术，X线计算机

椎间盘源性腰痛是指由于退变及终板损伤等各种原因刺激椎间盘内疼痛感受器而引发的功能丧失性腰痛，这种疼痛不伴有神经根性症状，影像学上无神经受压及节段失稳表现[1]。但这种疾病是否存在，如何确诊及恰当治疗，一直存在争议[2]。美国调查[3]显示，近10年来，与腰痛相关的医疗花费增长相当迅速，给社会造成了巨大的经济负担。随着医疗技术和影像检查设备的不断发展，尤其是SPECT/CT检查技术的广泛应用，其诊断率显著提高，但很多临床医师仍然缺乏对该病的正确认识。本文回顾性分析并总结了本院30例椎间盘源性腰痛病例，旨在提高临床医师对该病的正确认识和诊断，以帮助临床制定正确的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准[4]：①严重腰痛持续≥6个月，且症状反复发作，经保守治疗≥3个月症状无明显改善或持续进展；②下肢疼痛的部位与神经根定位不符合，即无明显根性疼痛；③影像学显示无明显神经根受压、节段性失稳者，排除腰椎肿瘤、炎症等可导致腰痛的其它疾病。

2012年6月至2016年3月共收治椎间盘源性腰痛患者30例，其中，男12例，女18例，年龄28～72岁，平均（49.7±8.1）岁；发病年龄24～68岁，平均（44.3± 6.5）岁，病史6个月～9年，平均（3.2±0.8）年。L4-5 9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1双间隙5例。

1.2 临床表现

所有患者均存在程度不等的腰部疼痛。9例合并一侧腹股沟至膝关节以上部位疼痛，11例合并一侧下肢由臀部至腘窝处疼痛，5例合并双侧大腿后侧放射性疼痛，5例合并骶尾部轻度坠胀感；23例活动后症状加重，尤其负重后症状加重明显，不能久坐、久站；5例咳嗽、打喷嚏等可使症状加重。上述症状反复发作，每次发作可达数月以上。体格检查：所有患者均有下腰部深压痛，腰部各方向活动受限，直腿抬高试验均为阴性，下肢无明显感觉障碍，下肢肌力均为5级。

1.3 SPECT/CT图像分析

由1位经验丰富的核医学科及2位放射科医师共同阅片。SPECT/CT图像中，椎间隙及对应上下位椎体相对面或合并后方对应小关节有放射性浓聚者，即认为该间隙为引起腰痛的责任间隙，反之，即使腰椎MRI显示为椎间盘变性突出，仍认定为非责任间隙；单纯椎体后方小关节有放射性浓聚者，诊断为关节源性腰痛。最终结果均由临床治疗后随访证实。

2 结果

所有患者均先行MRI检查，T2WI均有椎间盘显示为低信号（即椎间盘变性呈黑间盘征），部分有高信号区（high intensity zone,HIZ）及Modic征（表1）。SPECT/CT显示，L4-5放射性浓聚9例，L5-S1 16例，L4-5和L5-S1双间隙5例；单纯椎间隙浓聚者12例，椎间隙及对应小关节均有放射性浓聚者18例（表1）。所有患者均未行椎间盘造影检查，均行责任间隙椎间植骨融合内固定术，术后经6～24个月随访证实，腰部疼痛缓解，功能恢复良好（图1）。

表 1 MRII及SPECT//CT检查结果（ n）

3 讨论

1986年Crock将其原来提出的椎间盘内部结构和代谢功能异常引起的腰痛进一步描述为椎间盘内部结构破裂（intervertebral disc disruption,IDD）。1987年McCarron首次将这种腰痛称为椎间盘源性腰痛。彭宝淦等[5]提出，由椎间盘终板内破裂（internal endplate disruption,IED）导致的终板源性腰痛即终板软骨炎也符合这一标准，并把IDD明确为纤维环破裂，并进一步提出将椎间盘源性腰痛分为2种类型，即IDD和IED。

椎间盘源性腰痛的发生可能主要有以下几个方面：①有大量窦椎神经分布在椎间盘纤维环背外侧、后纵韧带及硬膜的腹侧[6]；②有大量伤害感受器在退变的椎间盘髓核、纤维环及软骨终板内增加；③由于椎间盘退变，导致内层纤维环破裂，髓核向外移动，刺激周围组织，产生炎症递质，炎症递质再作用于窦椎神经伤感受器，从而引起疼痛[7]；④由于椎间盘退变，椎间隙变窄，腰部活动产生的异常机械运动刺激纤维环神经末梢而出现疼痛[8]。彭金淦等[5]认为，椎间盘组织的抗原特性损伤后引起免疫炎症反应，导致纤维环损伤后的撕裂口难以愈合，是腰痛症状反复发作的主要原因。

因为缺乏对椎间盘源性腰痛的病理生理、神经传导机制的足够认识，且缺少对其客观反映的检查指标，如何判断疼痛来源一直存在争议。目前，对椎间盘源性腰痛的影像学诊断主要为MRI及椎间盘造影。MRI的诊断标准为：在T2WI上病变椎间盘显示为低信号，部分病例呈现HIZ[9]，且该间隙椎间盘造影阳性，与相邻间隙椎间盘造影阴性进行对比。然而，Carragee等[10]研究发现，腰痛患者中仅有59%出现HIZ，在没有腰痛症状的人群中亦有24%出现HIZ，通过对比分析认为，HIZ的出现并不是椎间盘源性腰痛的可靠指标。Hebelka等[11]也指出，HIZ产生与腰椎的轴向负荷无关，MRI中出现HIZ也不能确诊椎间盘源性腰痛，MRI中未出现HIZ也不能排除椎间盘源性腰痛。另外，椎体终板软骨炎也是引起腰痛的重要原因，在MRI上会出现终板信号的改变，Modic[12]将终板退变后在MRI的表现分为3型并通过病理证实。但有学者[13]认为，终板信号改变特异性高，而缺乏敏感性。目前，椎间盘造影阳性对椎间盘源性腰痛的诊断很重要，一些患者的MRI上可能有多个低信号的椎间盘，但如何确定哪个是引起腰痛的责任间隙，目前只能由椎间盘造影检查进一步明确。有学者[14]认为，在椎间盘退变及损伤方面，椎间盘造影比MRI更精确和敏感，是目前椎间盘源性腰痛诊断的“金标准”[15,16]。但椎间盘造影诱发疼痛的机制并不明确，其复制出来的疼痛是患者的主观感受，还需要临床医师对其严重程度进行评估，且这种检查和评估方法容易受到社会、心理等因素的影响，降低其检查结果的特异性。另外，椎间盘造影的操作过程比较复杂，为有创操作，存在并发症的发生风险，如椎间隙感染、神经根穿刺伤等，不易为患者接受。且椎间盘造影的假阳性或假阴性结果给后续的治疗带来干扰[17]。因此，探索和完善一种更具敏感和特异性的诊断方法是未来脊柱外科领域研究的重点[18]。

图1 患者，女，52岁，腰骶部及双侧大腿后侧间断性疼痛3年余，加重5个月，诊断为椎间盘源性腰痛

近年来，随着核医学技术的不断发展，单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术（single photon emission computed tomography and computer tomography,SPECT/CT）能将核素扫描的功能成像与CT扫描的结构显像融合处理，已逐渐在骨关节疾病的诊断中发挥显著作用[19]，其基本原理为通过静脉注入亲骨钙盐放射性显像剂99mTc-MDP，经过化学吸附或离子交换作用将其弥散于骨骼组织，局部血流量越丰富、骨盐代谢水平越活跃，则局部骨骼对显像剂的摄取越多。当炎症、骨折、肿瘤、坏死等在局部骨骼引起病变时，出现局部血流量增多、无机盐代谢活跃、亲骨钙盐的放射性核在病变周围浓聚，形成“放射性浓集热区”。SPECT同机配备CT扫描，能同时完成SPECT及CT检查，然后通过计算机软件对SPECT及CT图像进行融合，同时获得局部骨骼的功能代谢信息和解剖形态学信息，进而更加明确地对病变进行定位、定性，有助于临床医师对疾病的早期准确诊断[20]。

本组30例MRI检查显示为单节段病变的L4-5间隙6例，L5-S1间隙8例，SPECT/CT检查给予证实，结果相吻合。对于MRI显示L4-5及L5-S1两个间隙同时有病变的16例，SPECT/CT检查结果为L4-5及L5-S1两个间隙同时有放射性浓聚者5例。本研究以SPECT/CT检查结果为依据，仅对5例进行了两个间隙的手术，其余均进行的单一间隙的手术，经术后随访证实，腰部疼痛缓解，功能恢复良好，说明SPECT/CT检查较MRI检查更能明确引起腰痛的责任间隙，尤其对于MRI显示多个间隙病变者。

综上所述，SPECT/CT检查为精确定位椎间盘源性腰痛提供了新的途径。但由于缺乏大宗病例的对比分析，SPECT/CT检查是否为椎间盘源性腰痛最具敏感性及特异性的检查仍需进一步研究证实。

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Value of SPECT/CT in the diagnosis of discogenic low back pain

CHEN Hailong*,ZHENG Jiuqin,MAJunjie,WANG Junhui,ZHANG Hongxing,CUI Zesheng

(Department of Spine Surgery,Luoyang Orthopedic Hospital of Henan Province, Henan Provincial Orthopedic Hospital,Luoyang 471002,Henan,China)

【Absttrraactt】Background::The diagnosis of discogenic low back pain has been controversial.At present,imaging diagnosis mainly depends on MRI and discography.But both of them are lack of sensitivity and specificity to some extent.Objecttiivee: To investigate the value of SPECT/CT imaging in the diagnosis of discogenic low back pain.Methodss::We retrospectively analyzed SPECT/CT images from 30 patients with discogenic low back pain hospitalized from June 2012 to March 2016, and determined the involved segments.Resullttss::The results showed that L4-5 was involved in 9 patients,L5-S1 in 16 patients,and L4-5 combined with L5-S1 in 5 patients;there were 12 patients with injury of intervertebral space and 18 patients with injuries of intervertebral space and facet joints.All patients underwent fusion and internal fixation.The pain ameliorated and function recovery was good after 6 to 24 months follow-up.Conclusiionss::SPECT/CT imaging plays an important role in the diagnosis of discogenic low back pain and accurate positioning of involved segments.

Intervertebral Disk；Low Back Pain；Tomography,Emission-Computed；Tomography,X-Ray Computed

2095-9958（2017）06-0 191-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-03

*通信作者：陈海龙，E-mail：156295205@qq.com