影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素分析及干预对策

安宁刘康 范宝莹 马东华

（广东省中山市人民医院骨科，广东中山528403）

影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素分析及干预对策

安宁*刘康 范宝莹 马东华

（广东省中山市人民医院骨科，广东中山528403）

背景：四肢骨折是临床上较为常见的骨折。内固定手术治疗是其常用治疗方式。但术后会出现内固定装置取出困难的问题。目的：分析影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，并提出干预对策。方法：回顾性分析2013年9月至2015年6月在我院行内固定手术治疗的168例四肢骨折患者的临床资料，其中40例出现手术愈合后内固定装置取出困难现象。统计并分析临床资料中影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的可能危险因素，并采用多元Logistic回归分析危险因素。结果：内固定装置取出困难的发生率为23.81%（40/168）。单因素分析显示，性别、内固定装置取出时间、骨痂生长等因素可能与内固定装置取出困难不相关（P＞0.05），而年龄、患肢过早负重、螺钉旋入时扭力过大、接骨板紧贴程度、术中植骨等因素可能与内固定装置取出困难相关（P＜0.05）。多元Logistic回归分析结果显示，危险因素由高到低依次为术中植骨不充分（OR=5.423）、螺钉旋入时扭力过大（OR= 4.678）、接骨紧贴过度（OR=3.982）、患肢过早负重（OR=2.510）和年龄≥60岁（OR=1.525）。结论：手术愈合后内固定装置取出困难影响因素较多，应从这些因素综合考虑，以降低内固定装置取出困难的发生率。

四肢骨折；内固定；取出困难；危险因素

四肢骨折是临床上较常见的一类骨折疾病。据相关数据统计，四肢骨折在骨折类疾病中所占比例达20%～25%，且近年来发生率呈现上升趋势[1]。内固定手术治疗是临床上治疗四肢骨折的常用方案，具有一定的成效，但术后同时也会产生一些问题，例如，手术愈合后内固定装置取出困难，使四肢骨折的常规手术成为较复杂的疑难手术，甚至出现再发骨折等严重后果[2]。本研究为分析影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，对我院行内固定手术治疗的168例四肢骨折患者的临床资料进行回顾性分析，并提出干预对策，以期对四肢骨折的临床疗效有所裨益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究纳入2013年9月至2015年6月在我院行内固定手术治疗的四肢骨折患者168例。所有患者均在我院确诊，符合中华医学会骨科学分会制定的四肢骨折的诊断标准[3]。其中，40例患者出现手术愈合后内固定装置取出困难现象，男27例，女13例，年龄26～68岁，平均（52.18±5.61）岁，内固定装置留置时间3个月至2年，平均（1.06±0.27）年。四肢骨折部位：胫腓骨骨折15例，股骨骨折13例，肱骨骨折7例，髌骨骨折5例。取出困难类型：螺钉旋出困难16例，断钉11例，髓内钉拔出困难7例，钢丝被骨痂包裹取出困难6例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄20～70岁；②在我院经病理学或影像学检查确诊为四肢骨折，并接受内固定手术治疗；③签署知情协议书。

排除标准：①存在视听、失语等躯体功能缺陷，影响治疗后评估者；②治疗依从性差，不能配合本研究者；③患有严重抑郁、焦虑等精神障碍疾病者。

1.3 研究方法

回顾性分析本研究所有入选患者临床资料中手术情况及X线片检查结果，并了解在术中及术后患者康复进度情况，并对可能影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，包括性别、年龄、患肢过早负重、内固定装置取出时间晚、骨痂生长过度、螺钉旋入时扭力过大、接骨板过于紧贴、术中植骨不充分等，先行单因素分析，再对危险因素行多元Logistic回归分析。其中取出困难参照文献[4]定义。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件行统计学分析，手术愈合后内固定装置取出困难发生率为计数资料，用“率”描述，采用χ2检验。采用描述性方法进行单因素分析，采用Logistic回归分析中的非条件分析方法进行多因素分析，以OR值描述危险程度。

2 结果

2.1 单因素分析影响手术愈合后内固定装置取出困难的因素

40例患者出现手术愈合后内固定装置取出困难，取出困难发生率23.81%。单因素分析显示，性别、内固定装置取出时间、骨痂生长等因素可能与内固定装置取出困难不相关（P＞0.05，表1），而年龄、患肢过早负重、螺钉旋入时扭力过大、接骨板紧贴程度、术中植骨等因素可能与内固定装置取出困难相关（P＜0.05，表1）。

2.2 多元Logisticc回归分析影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素

多元Logistic回归分析显示，影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，按照危险程度由高到低依次为：术中植骨不充分（OR=5.423）、螺钉旋入时扭力过大（OR=4.678）、接骨板紧贴过度（OR= 3.982）、患肢过早负重（OR=2.510）和年龄≥60岁（OR=1.525），详见表2。

表 1 影响手术愈合后内固定装置取出困难的单因素分析

3 讨论

3.1 手术治疗愈合后内固定装置取出困难的危险因素分析

内固定装置取出困难是四肢骨折患者术后较常见的一种现象，直接关系到患者的预后效果，本研究经单因素和多元Logistic回归分析影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，结果显示，术中植骨不充分、螺钉旋入时扭力过大、接骨板紧贴过度、患肢过早负重、年龄≥60岁等因素是其危险因素。

3.1.1 术中植骨不充分：在四肢骨折内固定手术中，由于胫骨近端和股骨远端处植骨不充分，骨关节处出现塌陷，使螺钉存在侧受力较大而出现变形，严重者断裂，造成手术愈合后内固定装置取出困难。Ye⁃ganeh等[5]和陈明国等[6]的研究表明，四肢骨折患者行内固定手术中，若植骨不充分，很容易出现关节处塌陷，甚至断裂，是影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素。本研究结果与上述研究结果趋于一致，表明术中植骨不充分是影响内固定装置取出困难的危险因素。

3.1.2 螺钉旋入时扭力过大：骨科医师在四肢骨折手术内固定装置安装操作中，常采用电动旋入螺钉，因扭力过大使内六角凹槽受到损伤，螺丝拧入过紧出现错位锁定，使钉板出现卡死情况，造成手术愈合后内固定装置很难取出。施向春等[7]和林涌生等[8]的相关研究表明，四肢骨折手术中，若螺钉旋入时扭力过大，内固定装置的内六角凹槽受损，钉板卡死，是影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素。本研究结果与上述研究结果基本一致，说明螺钉旋入时扭力过大是影响内固定装置取出困难的危险因素。

3.1.3 接骨板紧贴过度：在四肢骨折手术内固定装置安装操作中，由于一些人为因素造成接骨板螺孔变形，螺钉与螺纹间有侧向应力，很容易出现钉板卡死的现象，引起手术愈合后内固定装置取出困难。李道文等[9]的研究显示，四肢骨折手术中，若接骨板紧贴过度，接骨板螺孔变形，螺钉与螺纹间的侧向应力使钉板卡死，造成手术愈合后内固定装置取出困难，是影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素。本研究结果与上述研究结果趋于一致，表明接骨板紧贴过度是影响内固定装置取出困难的危险因素。

3.1.4 患肢过早负重：四肢骨折内固定手术后，患者由于各种原因过早让患肢负重，内固定装置中螺钉承受盈利较大而出现螺钉变形，取出阻力较大，造成螺刀在螺钉凹槽处打滑，严重者螺钉在内固定装置中甚至出现断裂，断裂的螺钉残留在患者骨折处，很难取出。相关研究[10-12]表明，患肢在四肢骨折患者手术后过早负重，很容易出现内固定装置螺钉断裂，影响手术愈合后内固定装置的取出。本研究结果与上述研究结果基本一致，说明患肢过早负重是影响内固定装置取出困难的危险因素。

3.1.5 年龄≥60岁：年龄与手术愈合后内固定装置取出困难存在一定相关性，患者年龄越大，身体机能和术后恢复功能较弱，愈合后内固定装置的取出存在一定的困难。蔡源源等[13]的研究表明，年龄增长是影响四肢骨折患者手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，与年龄增长呈正相关，年龄增长同时易造成血管退变，加重内膜受损程度，血液流速减缓，使血液出现高凝状态，最终形成血栓。本研究结果显示，年龄≥60岁的患者，在手术愈合后出现内固定装置取出困难，故年龄因素可作为影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素。

3.2 有效干预对策

3.2.1 术前干预：对术前存在影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素的四肢骨折患者做好四肢骨折的常规检查，综合考虑内固定手术操作中的注意事项，必要时对患肢行超声检查，并关注患肢血管功能，可采取物理治疗和抗凝治疗[14]。

3.2.2 术中干预：在四肢骨折患者行内固定手术操作时，为避免出现术中植骨不充分、螺钉旋入时扭力过大、接骨板紧贴过度等影响手术愈合后内固定装置取出困难的危险因素，骨科医生在内固定手术中谨慎、认真，护理人员有效配合，将手术愈合后内固定装置取出困难的发生率降低到最低限度。

表 2 影响手术愈合后内固定装置取出困难的多元Logiissttiicc回归分析

3.2.3 术后干预：术后干预要做到以下几个方面：①重视住院病房管理，保持住院环境的空气流通，密切监测空气、无菌物品等，每日应使用紫外线对空气进行消毒，使用消毒液拖地以保持室内清洁；②密切关注患者临床症状，询问患者患肢是否出现酸、麻、胀、痛等临床症状，并观察患肢是否出现色泽、肿胀等异常现象，如患肢周径相差超过0.5 cm，应及时汇报并有效进行处理[15]；③保持良好生活作息，嘱咐患者尽量戒烟，多食用新鲜水果和蔬菜，并保证维生素每日摄入量。少食辛辣、刺激性食物，并合理饮水，每日坚持做腹部按摩，加速肠胃蠕动功能，避免便秘造成腹压增加引起患肢静脉回流；④定时进行功能锻炼，术后应减少制动时间，可在医护人员指导下进行深呼吸，在增加横膈肌运动同时加速血液回流，帮助患者内固定手术后早日愈合，并有效减少内固定手术愈合后内固定装置的取出困难发生率。

综上所述，手术愈合后内固定装置取出困难的产生是由多种影响因素共同作用的结果，主要与年龄≥60岁、患肢过早负重、螺钉旋入时扭力过大、接骨板紧贴过度、术中植骨不充分等因素有关。在进行有效干预时应从这些因素着手，以降低内固定装置取出困难的发生率。

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Analysis of risk factors relaa ting to difficulty in removing internal fixation device in patients with limb fraactures after surgery and its countermeasures

AN Ning*,LIU Kang,FAN Baoying,MADonghua

(Department of Orthopaedics,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,Guangdong,China)

【Absttrraactt】Background::Limb fractures are common in clinic.Internal fixation is the most common treatment.However,difficulty in removing internal fixation device may occur after the operation.Objecttiivee::To analyze the risk factors relating to difficulty in removing internal fixation device in patients with limb fractures after surgery,and to perform the intervention countermeasures.Methodss::The clinical data of 168 patients with limb fractures treated with internal fixation in our hospital from September 2013 to June 2015 were retrospective analyzed.It was difficult to remove internal fixation device in 40 of them after surgery.The risk factors that would affect removal of internal fixation device were selected out and analyzed by multiple Logistic regression analysis.Resullttss::The incidence of difficult removal was 23.81%(40/168).The single factor analysis showed that there was no significant difference in gender,removal time of internal fixation device,or callus growth (P＞0.05),patient's age,early weight-bearing,excessive torque when screwing,bone graft and plate were related to the difficult removal(P＜0.05).The multiple Logistic regression analysis showed that the factors were ranked by the risk degrees from high to low as follows:the insufficient bone graft during operation(OR=5.423),screwed into the excessive torque (OR=4.678),excessively close to plate(OR=3.982),early weight-bearing(OR=2.510)and age greater than or equal to 60 years old(OR=1.525).Conclusiionss::There are many factors affecting removal of internal fixation device in patients with limb fractures after surgery,which should be considered comprehensively in order to reduce the incidence rate of difficult removal of internal fixation device.

Limb Fracture;Internal Fixation;Difficulty,Removal;Risk Factor

2095-9958（2017）08-0 216-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-09

*通信作者：安宁，E-mail：ning.an@medmail.com.cn