经皮椎体后凸成形术及经皮椎体成形术治疗多节段骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的经验总结

鲁常胜鲁婷玮蒋涛*林铭

（1.常州市中医医院骨科，江苏常州213000；2.武汉大学医学院，武汉430072）

经皮椎体后凸成形术及经皮椎体成形术治疗多节段骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的经验总结

鲁常胜1鲁婷玮2蒋涛1*林铭1

（1.常州市中医医院骨科，江苏常州213000；2.武汉大学医学院，武汉430072）

背景：多节段椎体骨折的治疗不同于单节段骨折，采用合理的治疗策略可以提高手术的安全性。目的：探讨经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）及经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）治疗多节段骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的疗效、并发症及安全性。方法：回顾性分析2014年7月至2016年6月采用一次性PKP或PVP治疗的36例（76个椎体）多节段椎体骨折患者的临床及影像资料。男3例，女33例，年龄60～87岁，平均（73.2± 10.4）岁。采用VAS评分评估术前、术后疼痛程度；Barthel指数评估日常生活活动能力恢复情况。结果：36例患者均一次手术完成，其中两椎体骨折32例，三椎体骨折4例。术中、术后均无并发症发生。19例（26椎体）发生骨水泥渗漏，但未引起临床症状。随访3～10个月，平均（6.3±2.8）个月，疼痛缓解满意。VAS评分术前平均为（7.5±1.3）分，术后第3天为（2.0±1.6）分，术后3个月为（2.3±1.4）分。Barthel指数术前平均为（43.7±6.1）分，术后第3天为（84.2±5.8）分，术后3个月为（81.4±6.5）分。与术前比较，术后第3天和3个月的VAS评分均显著降低，而Barthel指数明显增高（P＜0.05）。结论：PKP、PVP一次性治疗多节段椎体骨折是安全、有效的方法，但要控制手术椎体数目、骨水泥注入量，合理选择手术方式及麻醉方式。

经皮椎体后凸成形术；椎体成形术；脊柱骨折；骨质疏松；多节段

经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）和经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）是治疗骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的两种常规方法，且效果良好。严重骨质疏松症患者常发生多节段椎体骨折，并多伴有内科疾病，而一次性手术注入骨水泥的总量多于单椎体，手术时间相应延长。本文回顾性总结分析常州市中医院2014年7月至2016年6月采用PKP和（或）PVP治疗的325例患者的临床资料，从中筛选出资料完整的多节段椎体骨折患者36例（76椎体），并对其疗效、安全性及并发症进行分析。目的是讨论一次性治疗的安全性、疗效及如何预防并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者36例，男3例，女33例，年龄60～87岁，平均（73.2±10.4）岁。术前经MRI证实：两椎体骨折32例，三椎体骨折4例，共76个椎体。病变节段：T8 2椎体，T9 1椎体，T10 2椎体，T11 6椎体，T12 14椎体，L1 16椎体，L2 15椎体，L3 11椎体，L4 5椎体，L5 4椎体。所有患者的症状为腰背部疼痛，病程为1 d～8个月，无脊髓、神经根损伤症状、体征。术前所有患者均行X线、CT、MRI检查，病椎以MRI信号改变为准，即T1加权像上为低信号（图1B），T2加权像上为高信号，而T2脂肪抑制图像上表现为明显高信号（图1C）。4例有椎体成形术史。

1.2 手术方法

患者俯卧位，利多卡因局麻（1例）或全麻（35例）。C型臂X线机定位病椎，先行体位复位。消毒、铺单，在C型臂X线机引导下，将穿刺针经椎弓根插入骨折椎体内，位置满意后，换工作套管。PKP者经工作套管将球囊送入椎体内，扩张复位。调合骨水泥并注入推杆中，待骨水泥成牙膏状时低压注入椎体内，有效充填。

1.3 随访计划及评价指标

图1 患者，女，82岁，L1、4、5椎体骨折，行双侧PKP治疗

腰背部疼痛变化采用视觉模拟评分法（VAS）进行疗效评估，日常生活活动能力恢复采用Barthel指数评估，分别于术前、术后第3天及术后3个月进行评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，术前与术后数据比较采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况

所有患者的手术均一次性完成。手术时间25～90 min，平均（60±35）min。手术方式：PVP 5例，PKP 29例，PKP+PVP 2例。20个椎体为单侧注射：PKP 15椎、PVP 5椎；56椎体为双侧注射：PKP 48椎、PVP 8椎。17个胸椎双侧注射平均每个椎体5.07 ml，39个腰椎双侧注射平均5.64 ml，8个胸椎单侧注射平均3.07 ml，12个腰椎单侧注射平均2.96 ml。手术顺利，无术中并发症发生。

2.2 术后影像资料

术后所有患者均复查X线片，17例复查CT。病椎X线侧位骨水泥充盈满意（图1D）。共19例26椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率为34.2%（26/76）。7个椎体发生椎管内骨水泥渗漏，因量少无神经损伤症状、体征；10个椎体出现椎旁渗漏；1个椎体出现椎间盘渗漏；6个椎体出现椎旁静脉渗漏；2个椎体为穿刺孔软组织渗漏。

2.3 术后疼痛缓解情况及并发症

术后全部患者疼痛均得到缓解，术前VAS评分平均（7.5±1.3）分；术后第3天平均（2.0±1.6）分，术后3个月平均（2.3±1.4）分。反映日常生活能力的Barthel指数术前平均为（43.7±6.1）分，术后第3天平均（84.2±5.8）分，术后3个月平均（81.4±6.5）分。与术前比较，术后VAS评分均显著降低，而Barthel指数明显增高（P＜0.05）。患者均获得随访，随访时间3～10个月，平均（6.3±2.8）个月。19例骨水泥渗漏，但未引起临床症状。术中、术后未发生心、肺并发症。

3 讨论

3.1 责任椎体的确定

由于骨质疏松性椎体骨折多为老年患者，临床常见到在X线侧位片上有数节椎体压缩变扁或者新鲜骨折没有压缩变形，而无法判断引起疼痛的椎体，即“责任椎”。确定“责任椎”的方法：首先，做认真、仔细的体格检查，根据疼痛、压痛、叩击痛部位初步定位；其次，分析MRI图像，急性或亚急性骨折表现为T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，而T2脂肪抑制图像上表现为明显高信号。如症状、体征与影像学检查一致，则可确定“责任椎”。

3.2 一次多节段椎体骨折PKP及PVP治疗的安全性

多节段椎体一次性手术时，由于注入的骨水泥总量显著多于单椎体，发生骨水泥性肺栓塞、脂肪性肺栓塞及骨水泥单体毒性反应等严重并发症可能性也会相应增加。

3.2.1 骨水泥性肺栓塞：骨水泥经椎体静脉渗漏入血液循环系统后所致的骨水泥性肺栓塞占2.3%～26.0%[1]，发生率并不低。因多数患者术后无相应心肺症状，而被忽视。王诗军等[1]的研究显示，骨水泥性肺栓塞的发生与椎旁血管渗漏相关，而与一次治疗的椎体数目无关[2]。骨质疏松症患者多为老年人，心、肺代偿能力较差，一旦发生骨水泥性肺栓塞可能产生严重后果。

3.2.2 脂肪性肺栓塞：术中注射骨水泥会压迫椎体内的脂肪颗粒，经椎体内静脉进入血液循环到达肺动脉引起肺脂肪栓塞。滕海军等[3]研究发现，椎体成形术注射骨水泥可引起肺脂肪栓塞，肺脏病理检查可见到小血管内有脂肪滴。一般由于量小不会引起明显的临床症状，一次行多节段PVP或PKP时，进入血液的脂肪量要多于单节段，引起肺脂肪栓塞的可能性大于单节段。

3.2.3 骨水泥单体毒性反应：临床常用骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate,PMMA），由两部分组成，粉末状多聚体和液态单体，液态单体的主要成分为甲基丙烯酸甲酯（MMA）。多节段手术注入的骨水泥总量明显多于单椎体，进入血液循环的MMA也相应增多，当到一定量后会出现MMA毒性反应。椎体成形术中应用的多为低黏度骨水泥，在流动相即要注入椎体以达到充分填充椎体的目的，若黏度把握不当会有大量未聚合的单体释放出来进入血液循环系统，会导致骨水泥植入综合征的发生[4]。本组一次性最多做三个椎体，未发生心肺并发症。

郑召民和李佛保[5]认为发生心肺并发症的概率与一次手术的椎体数量及骨水泥注入量呈正相关，建议一次手术不宜超过3个椎体。正确掌握骨水泥注射技术，在骨水泥呈牙膏状时注射，此时大部分单体被聚合、骨水泥黏度高，注射时要缓慢、压力不宜太大。如此，可减少骨水泥单体进入血液循环及骨水泥渗漏的可能。

3.3 麻醉的选择

由于多节段椎体骨折手术时间长，本组平均手术时间为60 min。手术多采用俯卧位，而老年人心肺功能相对较差，难以耐受长时间俯卧位而不动。选择局部麻醉，患者多少会有疼痛以及术中敲击声音的刺激，这种情况下患者会出现烦躁不安，不配合手术，高血压患者血压会出现波动。术者情绪也会受影响，变得急躁，而容易出错。因此，多节段椎体骨折患者应尽量选择全麻。本组只有1例选择局部麻醉。

3.4 PKP或PVP的选择

唐迎九等[6]的研究表明，PKP和PVP均能明显增加骨折椎体强度，恢复刚度，两种方法比较无明显差异。王佳等[7]的研究显示，PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均有满意的止痛效果。PKP的优点是椎体复位效果好，较少发生骨水泥漏；PVP手术时间较短、易于操作，但骨水泥渗漏率较高，椎体高度恢复差；PKP适合新鲜骨折及压缩50%以内的椎体，PVP适合陈旧性骨折和压缩程度严重的椎体。对于多节段椎体骨折可根据每节椎体的具体情况选择PKP或PVP，如患者全身情况差为了缩短手术时间可选PVP。

3.5 单侧或双侧注射选择

双侧入路的优点是骨水泥在椎体内分布对称、均匀，缺点是手术时间长、X线辐射剂量较高、增加椎弓根穿刺风险、手术费用高等。陈柏龄等[8]研究显示，单侧PKP时，骨水泥填充局限于半侧椎体可基本恢复椎体的轴向压缩强度，但在侧方压力载荷下，非穿刺侧刚度明显低于穿刺侧。当骨水泥填充越过中线，则两侧椎体刚度得到显著强化，从而使椎体力学性能得到平衡强化，降低术后非穿刺侧再发楔形骨折的风险。申勇等[9]的研究表明，单双侧操作均能迅速缓解患者疼痛，两者比较没有差异，并建议当单侧注射骨水泥未过椎体中线，或填充、弥散不佳，可以行双侧注射。由于单侧操作的优点有手术时间短、辐射量少、费用低、疗效肯定，最重要的是减少了骨水泥用量，从而降低了骨水泥渗漏及肺栓塞等并发症的发生率。因此，对于多节段椎体骨折单侧注射是最好的选择。

3.6 骨水泥注入量

临床研究证实，骨水泥的灌注量与止痛效果无直接关系，而与骨水泥渗漏的发生率成正比。李军科等[10]研究发现，骨水泥注入量达到骨折椎体体积的10%时即可恢复骨折椎体的刚度，并推荐骨水泥的注入量在胸腰段为2～4 ml。对于多节段椎体骨折控制骨水泥总注入量可减少并发症的发生。本研究骨水泥渗漏率高的原因与注入量多有关。

综上所述，PKP及PVP一次治疗多节段胸腰椎椎体骨折安全、有效。虽然，可能会增加并发症发生率，但是通过控制骨水泥注入量、控制手术椎体数量、缩短手术时间、合理选择手术方式及麻醉方式等措施，并发症是可以预防的。

[1]王诗军,邑晓东,李淳德,等.经皮椎体成形中椎旁血管渗漏与骨水泥性肺栓塞.中国组织工程研究,2013,17(47): 8275-8281.

[2]Choe DH,Marom EM,Ahrar K,et al.Pulmonary embolism of polymethyl methacrylate during percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty.AJR Am J Roentgenol,2004,183 (4):1097-1102.

[3]滕海军,周跃,初同伟.椎体成形术中心肺功能变化的实验研究.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(9):565-567.

[4]Donaldson AJ,Thomson HE,Harper NJ,et al.Bone cement implantation syndrome.Br JAnaesth,2009,102(1):12-22.

[5]郑召民,李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策.中华医学杂志,2006,86(27):1878-1880.

[6]唐迎九,杨惠林,章洪喜,等.椎体后凸成形术与椎体成形术生物力学比较.临床骨科杂志,2010,13(1):77-79.

[7]王佳,周耀,竺智雄,等.PVP和PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较.实用骨科杂志,2012,18(10):872-875.

[8]陈柏龄,谢登辉,黎艺强,等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):181-121.

[9]申勇,刘法敬,张英泽,等.单、双侧经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(3):202-206.

[10]李军科,齐向北,黄习彬,等.椎体成形术中最小骨水泥注入量的研究.中华实验外科杂志,2016,33(1):192-194.

Summary of experience about percutaneous kyphoplasty and percutaneoussvertebroplasty for osteoporosis multi-vertebral compression fracturee

LU Changsheng1,LU Tingwei2,JIANG Tao1*,LIN Ming1

(1.Department of Orthopaedics,Changzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Changzhou 213000,Jiangsu; 2.School of Medicine,Wuhan University,Wuhan 430072,China)

Background::The treatment of multi segmental vertebral fractures is different from single segmental fracture, and the reasonable treatment strategy can improve the safety of operation.Objecttiive::To investigate the efficacy and safety of percutaneous kyphoplasty(PKP)and percutaneous vertebroplasty(PVP)in the treatment of multiple level osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures.Methodss::Clinical and imaging data of 36 patients with multiple-level vertebral fractures (76 vertebrae)treated by disposable PKP or PVP between July 2014 and June 2016 were retrospective analyzed.There were 3 males and 33 females with a mean age of(73.2±10.4)years(range,60-87 years).Preoperative and postoperative pains were evaluated with visual analgue scale(VAS).Barthel index was used to evaluate the recovery of activities of daily living. Resullttss::The single operation was completed in all the 36 patients.There were 32 cases with two-segment vertebral fractures and 4 cases wtih three-segment vertebral fractures.No complications occurred during or after the operation.Bone cement leakage occurred in 26 vertebral bodies of 19 patients,but there was no clinical synptoms.The average duration of followup was(6.3±2.8)months(range,3-10 months).The mean VAS score was 7.5±1.3,2.0±1.6 and 2.3±1.4 before operation,on the third day after operation and at 3 months after operation,respectively.The mean Barthel index was 43.7±6.1,84.2±5.8, 81.4±6.5,respectively.Compared with preoperative ones,the VAS scores remarkablely decreased on the third day and at 3 months after operation,while the Barthel index increased significantly(P＜0.05).Conclusiionss::PKP and PVP are safe and effective in the treatment of multiple-level vertebral fractures,but the number of vertebral bodies and the amount of cement injected should be controlled,and the way of operation and anesthesia should also be chosen reasonably.

Percutaneous Kyphoplasty;Percutaneous Vertebroplasty;Osteoporosis;Thoracolumbar Vertebral Fractures; Multiple Levels

2095-9958（2017）04-0 199-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-05

*通信作者：蒋涛，E-mail：doctorjt88@163.com