闭合复位联合经皮椎体后凸成形术单侧小剂量骨水泥注射治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折*

罗鹏刚黎庆初

（1.佛山市高明区人民医院骨科，广东佛山528500；2.南方医科大学第三附属医院脊柱二区，广州510500）

闭合复位联合经皮椎体后凸成形术单侧小剂量骨水泥注射治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折*

罗鹏刚1黎庆初2**

（1.佛山市高明区人民医院骨科，广东佛山528500；2.南方医科大学第三附属医院脊柱二区，广州510500）

背景：经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）广泛应用于临床，可迅速缓解老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的腰背部疼痛，恢复塌陷伤椎高度，改善胸腰椎后凸畸形；骨水泥注射剂量以占伤椎体积10%～15%比较理想，可有效恢复伤椎椎体刚度。目的：探讨闭合复位联合PKP单侧小剂量注射骨水泥治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效。方法：2014年1月至2016年1月，采用闭合复位联合PKP单侧小剂量注射骨水泥治疗38例老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，男18例，女20例，年龄70～82岁，平均（74.3±3.7）岁。记录手术时间、术中出血量、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏率及椎体高度，比较术前、术后1 d、术后12个月的VAS评分、Cobb角及椎体高度恢复情况。结果：本组手术时间40～55 min，平均（48.1±4.2）min；术中出血量2～10 ml，平均（5.6±2.1）ml；骨水泥灌注量2～4 ml，平均（3.0±0.7）ml。均未发生骨水泥渗漏及神经根和脊髓受压症状。全部获得随访，随访时间6～24个月，平均（12.5±6.8）个月。术前与术后VAS评分、椎体高度、Cobb角比较均有统计学差异（P＜0.05），术后椎体高度恢复满意，疼痛明显改善。结论：闭合复位联合PKP单侧小剂量注射骨水泥手术操作简单，疗效满意，是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的较好选择。

脊柱骨折；骨质疏松；椎体成形术；骨水泥

骨质疏松性椎体压缩骨折常见于老年患者，给患者带来疼痛不适，疼痛多由骨折碎块不稳定以及对椎体内神经的刺激引起，加之骨折后的后凸畸形打乱了脊柱的生物力学平衡，从而引起患者腰背部疼痛[1]。传统保守治疗因长期制动，极易导致骨质进一步丢失，从而加重病情。近年来，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）广泛应用于临床，可迅速缓解患者疼痛、有效提高伤椎生物力学性能，并能够有效地恢复塌陷椎体的高度，改善胸腰椎后凸畸形[2,3]。PKP经椎弓根单侧穿刺可明显缩短手术时间、减少并发症[4,5]。骨水泥注射剂量占伤椎体积的10%～15%比较理想，可有效地恢复椎体刚度[6]。2014年1月至2016年1月，采用闭合复位联合PKP单侧椎弓根入路、小剂量骨水泥注射治疗38例老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，取得满意临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄≥70岁；②明确诊断为骨质疏松性椎体骨折，且无手术禁忌证；③均为单节段椎体骨折，椎体压缩≤1/3；④均为单纯PKP手术治疗。排除标准：①多节段病变者；②合并明显神经损害症状者；③合并结核、肿瘤等可导致病理性骨折疾病者；④伴有严重系统性疾病等手术禁忌证者；⑤骨水泥过敏者。

本组38例，男18例，女20例；年龄70～82，平均（74.3±3.7）岁；胸椎7例，腰椎31例；均为新鲜骨折。临床表现为伤后感腰背部剧烈酸胀疼痛，不能坐立，卧床翻身困难，均无脊髓神经受压症状及体征，9例伴有双侧腰骶部牵涉痛。术前骨密度测定均提示骨质疏松，骨密度T值为-3.6～-5.1，平均（-4.1±0.5）。合并高血压15例，糖尿病4例。

1.2 术前处理

均行X线片、CT扫描重建及MRI检查，明确椎体骨折部位、骨折类型、椎体上下缘及前后壁有无破损、椎管内有无受压以及椎弓根发育情况。请相关科室会诊治疗合并内科疾病，积极控制血压和血糖。入院后均行俯卧位训练，以能俯卧40 min为宜。术前肌注盐酸哌替啶50～100 mg，必要时辅以镇静类药物。

1.3 手术方法

局部麻醉下，患者俯卧位，在患者上胸部及双侧髂部各垫2个枕头，以伤椎棘突为中心按压其腰背部，以利于术中进行体位复位。“C”型臂X线机透视下，核实确认并标记病变椎体及椎弓根。以疼痛明显或椎弓根完好的一侧为进针点。在标记的椎弓根位置旁0.2 cm处行局部1%利多卡因全层浸润麻醉。麻醉满意后用尖刀作一小切口，在“C”型臂X线机下，以工作套管针尖在侧位像位于椎弓根根部、正位像位于椎弓根投影的内缘时为最佳进针角度及深度，逐步进入至椎体后1/4，密切观察进针角度及深度，微调进针方向。将推杆经工作套管在“C”型臂X线机下先插至伤椎体前1/4处，配置骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）粉，达到合适强度（拉线）后拔出穿刺针芯，缓慢注入骨水泥。C臂机下监视骨水泥扩散方向，见伤椎体前1/3～1/2充盈满意后，再边后退推杆边注入骨水泥至伤椎体的后1/2。骨水泥填充至椎体后1/4时停止注射。术中密切观察患者血压、脉搏等生命体征及观察患者下肢感觉及肌力。确认无活动性出血，插入针芯后缓慢退针。伤口按压后外敷止血贴。

1.4 术后处理

患者取仰卧位，腰背部垫枕2 h，均不使用抗生素。术后即可床上不负重行功能锻炼，24 h后在支具或腰围保护下下地活动。术后第3天开始行正规抗骨质疏松治疗。

1.5 随访计划及评价指标

记录手术时间、术中出血量、骨水泥灌注量、骨水泥向椎体外渗漏率及术后椎体高度，比较术前、术后1 d、术后12个月的VAS评分[7]，Cobb角及椎体高度恢复情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，数据采用均数±标准差表示，采用配对t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

本组手术时间40～55 min，平均（48.1±4.2）min；术中出血量2～10 ml，平均（5.6±2.1）ml；骨水泥灌注量2～4 ml，平均（3.0±0.7）ml。骨水泥在伤椎内分布均匀、对称，均未发生骨水泥渗漏。无一例出现神经根和脊髓受压症状，术中和术后患者生命体征平稳，无心脑血管异常及肺栓塞发生。全部获得随访，随访时间6～24个月，平均（12.5±6.8）个月。术后椎体高度恢复满意，疼痛明显改善。术前与术后VAS评分、椎体高度、Cobb角比较均有统计学差异（P＜0.05，表1）。典型病例见图1。

表 1 VAS评分、椎体前缘高度及Cobb角比较（

表 1 VAS评分、椎体前缘高度及Cobb角比较（

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图1 患者，女，71岁，L1压缩骨折，行闭合复位联合PKP单侧小剂量注射骨水泥治疗

3 讨论

3.1 单双侧PKP的选择

生物力学研究[8]表明，双侧穿刺可在松质骨内获得最佳的骨水泥分布，但双侧术式的缺点是手术时间长、增加术者和患者的X线暴露，且并发症较多，如硬膜、马尾、神经根损及椎弓根骨折等。早在2004年，Gardner就在美国矫形外科医师学会的年会上报道了单侧穿刺PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的成功经验。Steinmann[9]研究单双侧PKP术的生物力学指标结果发现，两者差异无统计学意义，为单侧PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折提供了相关的理论依据。Huang等[10]研究也表明，单侧注入骨水泥与双侧注入产生相当的抗压强度，但单侧穿刺的手术创伤较小，手术时间短，术中的放射暴露少。

3.2 骨水泥注射剂量选择

由于在术中往椎体松质骨内注入了骨水泥，改变了伤椎的强度和刚度，可防止伤椎体再次塌陷[11]，所以术中需要注射多少骨水泥才能得到最佳疗效，目前尚无定论。Papanastassiou等[12]的研究发现骨水泥注射量过少会引起椎体再骨折，骨水泥过多又会导致临近节段发生骨折，并增加骨水泥渗漏风险。Liebschner等[13]的研究表明，注入过大剂量骨水泥不

3.3 手术注意事项

①术中动态观察进针角度及深度，进行微调，保证球囊位于伤椎体中央；②进针至伤椎体前1/4处即可，确保操作不进入椎管内；③注射骨水泥是应在“C”型臂X线机下监视骨水泥的扩散方向，如果发现骨水泥沿血管扩散至椎体外时应立即暂停注射或及时调整进针方向；④注射骨水泥时，应密切观测血氧饱和度，患者可能会有一过性的血氧饱和度降低，可能与骨水泥单体进入或微栓有关；⑤操作完成后患者取仰卧位，腰背部垫枕2 h。

综上所述，通过闭合复位联合PKP单侧椎弓根入路、小剂量骨水泥注射组合运用，在增强椎体及钉道牢固性的同时，能达到更坚强的内固定效果，而且创伤微小，是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的一种较好方法。但易造成椎体刚度和弹性模量过大，导致邻近椎体骨折发生率升高，而且还会增加发生骨水泥渗漏的风险，甚至引发灾难性的并发症，通过建立椎体有限元模型发现，骨水泥填充量＜椎体体积的15%即可将椎体刚度恢复至伤前水平。Aquarius等[14]的研究结果认为，椎体的应力峰值与骨水泥在椎体内分布无明显关联。而Chen等15]认为，术中骨水泥的分布不均匀是导致强化椎体发生再骨折、再塌陷的重要原因。

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附：试题三的参考答案

问题1：髋关节后外侧入路，切口中段渗出糜烂，提示深层组织感染或脂肪液化；术后曾放置引流管。

问题2：红色所指为泪滴，是髋臼底卵圆窝在正位片的投影；黄色所指为小转子，是髂腰肌的止点；绿色所指为髂前上棘，是缝匠肌的起点。

问题3：髋臼杯开口平面与水平线的夹角。正常为45°～55°。过小：髋臼对股骨头包容不足，关节不稳定；过大：髋内收是易发生撞击，假体外上缘应力集中，易向后上方脱位。

问题4：左髋关节置换术后假体周围急性感染；关节穿刺细菌培养，骨扫描，术中组织切片。

问题5：彻底清创、根据药敏选择敏感抗生素抗感染治疗。依据：早期感染，细菌假膜尚未形成，有可能通过积极的治疗保留假体。

问题6：清创假体取出临时占位器植入。

问题7：含敏感抗生素的临时骨水泥占位器。作用：①维持患肢的长度和防止软组织瘢痕挛缩，为下次手术提供条件；②持续缓慢释放抗生素，有助于局部感染的控制；③为患者适当负重活动提供支撑。

问题8：双髋关节正位X线片示右侧TKA术后，左侧行长柄生物型假体翻修，双侧肢体等长。

附：试题四的参考答案

问题1：Eaton试验，又称臂丛神经牵拉试验，患者取坐位，头向健侧偏，术者一手抵患侧头部，一手握患腕，向相反牵拉，如出现患侧放射痛或麻木等感觉，则为Eaton试验阳性。

问题2：颈椎正侧位X线片，可见患者脑室-腹腔引流管影。正位X线片示颈椎序列齐，钩椎关节和关节突关节略有骨质增生；侧位X线片示颈椎曲度好，椎体前缘未见骨赘，C4-6后缘可见骨赘形成，椎间盘间隙未见明显狭窄。Pavlov比值提示C3-6椎管狭窄。

问题3：椎管中矢状径比椎体中矢状径，＜0.75提示颈椎管狭窄。

问题4：颈椎前屈后伸位及开口位X线片检查。

问题5：不稳定。患者前屈后伸位X线片示C5-6节段活动成角为16°。

问题6：颈椎侧位MRI，T2像示颈椎多节段退变，脊髓硬膜囊受压。

问题7：多节段狭窄，首选后路手术，手术节段是C3-6或C3-7。

问题8：颈椎正侧位X线片示行后路减压，范围是C3-7，侧块螺钉固定，矢状面力线恢复良好。

问题9：常用的有Frankel分级，ASIA分级。

问题10：JOA评分（日本整形协会评分）。

问题11：17分。

Effect of percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose boneecement after closed reduction in treatment of elderly patients with osteoporoticc vertebral compression fracturee*

LUO Penggang1,LI Qingchu2**

（1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Gaoming District,Foshan 528500,Guangdong; 2.Department of Spine SurgeryⅡ,ThirdAffiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510500,China）

【Absttrraactt】Background::At present,percutaneous kyphoplasty(PKP)surgery is widely used in clinical practice,which can quickly alleviate the low back and back pain,regain the normal height of fracture vertebra,and correct thoracolumbar kyphosis in the elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.The ideal volume of bone cement infused is defined as 10%-15%of the volume of fracture vertebra,which can effectively restore the vertebral stiffness.Objecttiivee::To investigate the effect of percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction in treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.Methodss::Atotal of 38 patients with osteoporotic vertebral fracture were treated with percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction.Of them,there were 18 males and 20 females at the age of 70-82 years with mean as(74.3±3.7) years.The operation time,intraoperative blood loss,bone cement infusion volume,bone cement leakage rate and vertebral height were recorded.VAS score,Cobb angle and vertebral height before surgery,1 day and 12 months after surgery were compared.Resullttss::The operation time was 40-55 min with mean as(48.1±4.2)min,the blood loss was 2-10 ml with mean as (5.6±2.1)ml,and the volume of bone cement was 2-4 ml with mean as(3.0±0.7)ml.No bone cement leakage and nerve root and spinal cord compression occurred.All patients were followed up for 6-24 months with mean as(12.5±6.8)months.The difference of VAS score,vertebral height and Cob angle between before surgery and after surgery were significantly different (P＜0.05).The postoperative vertebral height was satisfactory and the pain was alleviated obviously.Conclusiionss::Percutaneous kyphoplasty with unipedicular approach and small dose bone cement after closed reduction is simple and effective,which is the best method for the treatment of elderly patients with osteoporotic vertebral compression fracture.

Spinal Fractures；Osteoporosis；Vertebroplasty；Bone Cement

2095-9958（2017）06-0 195-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-04

佛山市医学类科技攻关项目（2016AB001144）

**通信作者：黎庆初，E-mail：394447248@qq.com