经桡动脉-股静脉与经股动脉-股静脉两种途径封堵成人室间隔缺损效果对比

汪砚雨，刘相勇，曲红培，陈瑞晓

(河南科技大学第一附属医院心血管内科，河南 洛阳 471003)

经桡动脉-股静脉与经股动脉-股静脉两种途径封堵成人室间隔缺损效果对比

汪砚雨，刘相勇，曲红培，陈瑞晓

(河南科技大学第一附属医院心血管内科，河南 洛阳 471003)

目的对比经桡动脉—股静脉与经股动脉—股静脉两种途径封堵成人室间隔缺损(VSD)效果。方法应用超声心动图筛选适合封堵术成人VSD患者30例，按随机数字表法分为经桡动脉-股静脉途径封堵VSD(A组)，经股动脉-股静脉途封堵VSD(B组)各15例，分别采用经桡动脉-股静脉途径介入封堵VSD、经股动脉-股静脉途介入封堵VSD，比较两组封堵成功率、手术时间、X射线暴露时间、卧床时间及手术并发症。结果两组封堵成功率均为100%。两组手术时间及X射线曝光时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，桡动脉—股静脉途径A组术后患者卧床时间、其他并发症显著少于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论两种途径封堵成人VSD均安全可靠，但经桡动脉—股静脉途封堵VSD，术后患者卧床时间明显缩短，并可减少各种术后并发症。

先天性心脏病；室间隔缺损；介入治疗；封堵术；桡动脉-股静脉途径

随着Amplatzer室间隔缺损(VSD)封堵器的研制成功，使得经导管VSD封堵术的广泛开展成为可能[1]。传统VSD封堵术介入治疗通过股动脉—股静脉途径建立轨道放置封堵器[2，3]，此方法术后患者卧床长，还有可能造成一些并发症等[4]。国内有学者[5]采用经桡动脉—股静脉途径建立轨道介入治疗1例VSD个案报道。我们将经桡动脉—股静脉与经股动脉—股静脉两种途径封堵成人VSD效果进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年5月至2016年12月在我院住院成人VSD患者30例，经我科心脏彩超室证实室间隔缺损可行介入封堵的其中男16例，女14例，年龄16～42岁[(25.6±14.5)岁]。VSD直径4～9 mm，其中10例合并室间隔膜部膨出瘤，右心导管测定肺动脉压为(22.6±18.5)mmHg。采用随机数字表法分为经桡动脉—股静脉途径(A组)和经股动脉—股静脉途径(B组)两组各15例，符合TTE界定介入治疗标准[1]，采用膜部VSD双盘封堵器介入治疗。纳入标准:成人、我科心脏彩超显示VSD上缘距主动脉右冠瓣≧2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流，超声在大血管短轴五腔心切面9～12点位置。排除标准:①感染性心内膜炎，心内有赘生物，或存在其他感染性疾病。②封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成。③巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能。④重度肺动脉高压伴双向分流。⑤合并出血性疾病和血小板减少。⑥合并明显肝肾功能异常、心功能不全，不能耐受操作。两组一般情况比较差异无明显统计学意义。术前签订手术知情同意书、沟通记录，告知患者家属手术方法、过程、风险及并发症。

1.2方法

1.2.1手术方法 VSD封堵器及传送系统采用深圳先健科技医疗器械公司的产品。A组介入治疗方法:穿刺右侧桡动脉，置入6F桡动脉鞘管；穿刺右侧股动脉，置入6F股鞘。经鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素钠(每公斤体重100 U)。6F猪尾导管沿导丝经桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉、无名动脉、升主动脉、左心室，行左心室造影。泥鳅导丝0.035英寸(260 cm长)经右冠脉造影导管沿上述路径进入左心室，跨越缺损将导丝送入右心室、肺动脉。经股静脉鞘管沿导丝将6F右冠脉造影导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室送入肺动脉，测肺动脉压力。经6F右冠脉造影导管送入抓捕导管，抓捕泥鳅导丝，经右心室、右心房、下腔静脉至股静脉鞘管外建立输送轨迹。依据左室造影所示VSD直径，选择合适的封堵器与推送钢缆连接，推送钢缆部分释放前伞呈“葫芦”状，并拉至紧贴室间隔左室面，在超声心动图及X射线指导下，后撤鞘管，打开后伞。行超声心动图及左室造影检查封堵器的位置及有无残余分流，并了解封堵器对主动脉瓣、三尖瓣的影响，如有较大残余分流或影响了瓣膜运动，选择合适封堵器重新封堵或终止手术。术后拔出鞘管，桡动脉术区纱布覆盖、绷带包扎4 h放松，股静脉术区纱布覆盖，胶布固定。术后卧床4 h。B组介入治疗方法:穿刺右侧股动脉、股静脉，分别置入6 F股鞘。经鞘管注入硝酸甘油200 μg及肝素钠(每公斤体重100 U)。6F猪尾导管沿导丝经右股动脉、腹主动脉、降主动脉、升主动脉、左心室，行左心室造影。泥鳅导丝0.035英寸(260 cm长)经右冠脉造影导管沿上述路径进入左心室，跨越缺损将导丝送入右心室、肺动脉。经股静脉鞘管沿导丝将6F右冠脉造影导管经股静脉、下腔静脉、右心房、右心室送入肺动脉，测肺动脉压力。经6F右冠脉造影导管送入抓捕导管，抓捕泥鳅导丝，经右心室、右心房、下腔静脉至股静脉鞘管外建立输送轨迹。依据左室造影所示VSD直径，选择合适的封堵器与推送钢缆连接，推送钢缆部分释放前伞呈“葫芦”状，并拉至紧贴室间隔左室面，在超声心动图及X射线指导下，后撤鞘管，打开后伞。行超声心动图及左室造影检查封堵器的位置及有无残余分流，并了解封堵器对主动脉瓣、三尖瓣的影响，如有较大残余分流或影响了瓣膜运动，选择合适封堵器重新封堵或终止手术。术后拔出鞘管后局部按压15 min，加压包扎，穿刺肢体制动8 h，卧床20 h，局部沙袋压迫8小时。两组均应用抗生素3 d，服用阿司匹林6个月，均于术后24 h、1个月、3个月、6个月复查超声心动图、心电图和胸片随访。

1.2.2观察指标 手术时间、X射线曝光时间、术后并发症

1.3统计学方法应用统计学SPSS 17.0软件。计量资料用均数±标准差表示，组间数据比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中过程比较经桡动脉—股静脉途径与经股动脉—股静脉途径封堵成功率均为100%。经桡动脉—股静脉途径A组例桡动脉迂曲，导丝不能通过，后经肱动脉-股静脉途径成功封堵。均无主动脉瓣返流及残余分流。两组手术时间、X射线曝光时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

2.2术后并发症比较A组术后卧床4 h，股静脉术区无出血、静脉血栓形成等并发症，桡动脉术区绷带包扎4 h后放松，无出血、血肿、术后随访无桡动脉闭塞等。1例经肱动脉—股静脉途径(A组)术后8 h放松绷带，前臂有少量皮下出血点，1周后完全消失；术后出现完全右束支传导阻滞2例，不完全右束支传导阻滞2例，不完全左束支传导阻滞1例；B组绝对卧床12 、24 h后下床，有2例术区少量出血，1例血肿，经重新加压包扎，重新卧床24 h后未在出血。术后6 d，2例可触及术区硬结。术后出现完全右束支传导阻滞1例，不完全右束支传导阻滞3例，不完全左束支传导阻滞2例。两组传导阻滞发生情况见表1，两组比较无统计学意义。患者均经术后应用地塞米松3～5 d后均恢复正常窦性心律。两组患者于术后24 h、1 d、3 d和6 d超声心动图随访封堵器位置良好，心电图均无明显心律失常。

表1 两种途径手术情况比较

3 讨论

早期确诊VSD后均由心脏外科采取开胸体外循环下直视修补术进行治疗。虽然也挽救了许多患者的生命，但开胸手术存在创伤大、风险高、术后患者身体遗留永久性瘢痕等诸多弊端。近些年经皮穿刺封堵术介入治疗在临床上应用，创伤小、风险低、术后患者身体无瘢痕，已被许多VSD患者接受。但并非所有VSD患者都适合行封堵术介入治疗，介入治疗前应用彩色多普勒超声心动图筛选VSD介入治疗适应症非常重要[1]，对于不适应选择介入治疗的患者，譬如缺损直径>1.0 cm、缺损靠近主动脉瓣下释放封堵器影响主动脉瓣功能、联合不能行介入治疗的其他先天性心脏病者，仍然还需要由心脏外科采取开胸手术修补的方法进行治疗。

传统介入治疗方法是穿刺股静脉和股动脉，通过经股动脉—股静脉途径放置封堵器[2，3]。采用传统方法术后患者至少需要卧床24 h，还有可能造成股动脉穿刺部位易产生局部血肿、硬结等并发症，严重者可出现动静脉瘘、假性动脉瘤、静脉血栓形成甚至肺动脉栓塞等[4]。本研究采用经桡动脉—股静脉途径建立轨道，若桡动脉穿刺有困难时，亦可采用经肱动脉—股静脉途径进行封堵，获得了良好的治疗效果。

与经股动脉—股静脉途径比较， 经桡动脉—股静脉途径有以下优点:①拔除桡动脉鞘管后，只需绷带包扎，不许局部按压，股静脉术区仅需短时轻度按压，减少了术者劳动量，节约术后局部按压时间。②仅穿刺股静脉，不需穿刺股动脉，极大程度降低了动静脉瘘、假性动脉瘤形成可能；降低了出血风险。③缩短术后卧床时间，减轻了患者痛苦；因患者可提前活动，避免了静脉血栓形成、肺动脉栓塞等严重并发症。④不增加手术时间及X射线曝光时间；不增加心律失常、主动脉瓣返流等并发症。

经桡动脉—股静脉途径介入治疗VSD效果虽好，但并非所有VSD患者都适应采取者这一方法进行介入治疗，采取此方法介入治疗VSD患者有如下注意事项:①儿童桡动脉相对细小，不宜经此途径。本研究选择成人16周岁以上成人患者作为研究对象，均穿刺成功。②术前行Allen’s试验，试验阳性方可经此途径。③首选右侧桡动脉，如因桡动脉穿刺不成功，桡动脉迂曲导管不能通过，可选择肱动脉，必要时经左侧桡动脉途径。

综上，两种途径封堵成人VSD均安全可靠，但经桡动脉—股静脉途封堵VSD，术后患者卧床时间明显缩短，并可减少各种术后并发症。由于本研究例数有限，尚需积累更多的经验，深入评价尚有待于实践中进一步观察。

[1] 侯传举，邓东安，朱鲜阳，等.彩色多普勒超声心动图与先天性心脏病介入治疗[J].辽宁科学技术出版社， 2013， 226-262.

[2] Panduranga P， Al-Farqani A， Al-Maskari S， Early migration of an Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder device causing severe tricuspid valve obstruction[J].J Cardiovasc Med， 2011， 13(5):336-337.

[3] Suh WM， Berdjis F， Rizi HR， et al. Multimodality evaluation and transcatheter closure of a muscular ventricular septal defect[J].J Am Coll Cardiol，2011，58(19):35.

[4] 张志娟.经皮股动脉穿刺介入术后股动脉穿刺并发症原因分析及监护[J].齐鲁护理杂志，2009，15(10): 423-426.

[5] 王利军， 沈群山， 张刚成， 等.经桡动脉与经股静脉路径建立轨道后介入封堵成人室间隔缺损一例[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22(10): 664-665.

Comparison of transcatheter closure of ventricular septal defects by radial artery-femoral vein or femoral artery-femoral vein

WANG Yan-yu，LIU Xiang-yong，QU Hong-pei，CHEN Rui-xiao

R541.1

B

1672-6170(2017)05-0244-03

2017-03-12；

2017-07-16)