经右侧成角狭窄的头臂静脉植入心脏起搏器一例

黄晶一 李晋新

1 临床资料患者女，73岁，因“人工起搏器植入术后5年，电池耗竭10 d”于2017年7月4日入住广东省中医院心律失常诊疗中心。患者2012年因“头晕3 d，晕厥1次”于外院就诊，诊断为二度Ⅱ型房室传导阻滞，经右侧锁骨下静脉通路行人工心脏起搏器(DDD)植入术，术后症状消失，起搏器工作良好。10 d前患者行起搏器程控时发现起搏器心室阈值>5 V，遂至本院行起搏器更换术。患者既往有高血压病史(3级，极高危)、2型糖尿病病史、左侧丘脑脑梗死病史。入院体格检查：体温36.5 ℃，脉搏60次/min，呼吸频率19次/min，血压149/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清；两侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸活动度一致，触觉语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无膨隆和抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大，心率60次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。心电图检查结果：心室起搏心律。

完善术前准备后，于2017年7月5日将患者送至心脏导管介入室行起搏器更换术。常规消毒，铺巾，先经右侧股静脉植入临时起搏器，后于右侧锁骨下2 cm处开3～4 cm切口，切开囊袋，分离并取出原起搏器。使用起搏分析仪(美敦力 5318，美国美敦力公司)测试原心房、心室电极参数：心房电极阈值<0.8 V，电阻抗550 Ω；心室电极阈值>5 V，电阻抗>1 000 Ω，故予更换原心室电极。行右侧锁骨下静脉穿刺，置入的导引钢丝顺利到达下腔静脉，沿钢丝送入7 F经皮下电极传送鞘管系统(美敦力6207-S1，美国美敦力公司)，送入过程中感阻力较大，在X线透视下扭转鞘管后顺利置入，拔出导引钢丝和扩张器后送入新起搏电极导线(美敦力5076，美国美敦力公司)，送入过程中新起搏电极导线不能通过右侧头臂静脉，在X线透视下发现电极传送鞘管打折成直角状(图1A)，反复尝试不能松开打折部位。遂退出新起搏电极导线，送入导引钢丝后顺利通过打折处到达下腔静脉，退出7 F电极传送鞘管，沿导引钢丝送入8 F可撕开鞘管(圣犹达医疗 405112，美国圣犹达医疗公司)，在X线透视下扭转鞘管通过狭窄处，但退出导引钢丝和扩张器后发现鞘管依然打折(图1B)，新起搏电极导线仍无法通过(图1C)。考虑患者既往已植入2根起搏电极导线且头臂静脉局部狭窄，鞘管退出导引钢丝和扩张器后因支撑力不足而打折，故将7 F电极传送鞘管整体插入9 F血管鞘(日本泰尔茂株式会社)，后在X线透视下沿导引钢丝通过狭窄处，退出导引钢丝和7 F电极传送鞘管扩张器后迅速送入新起搏电极导线，此时新起搏电极导线顺利通过狭窄处到达下腔静脉。调整新起搏电极导线至右心室间隔部并固定，测试满意后缓慢退出并撕开7 F电极传送鞘管，并缓慢退出9 F血管鞘至体外，小心剪开起搏电极导线固定翼以备用，此时9 F血管鞘从起搏电极导线尾端完全退出，将剪开的固定翼重新套入新起搏电极导线并缝合固定。将原心房起搏电极导线和新心室起搏电极导线与新起搏器(美敦力 Adapta ADDRL1，美国美敦力公司)连接(图1D)，将原心室起搏电极导线包埋后逐层缝合，局部加压包扎，患者安返病房，术后程控结果满意。

A 7 F电极传送鞘管打折 B 8 F可撕开鞘管打折 C 新起搏电极导线无法通过 D 成功植入新起搏电极导线图1 X线透视下经右侧头臂静脉植入新起搏器电极导线过程

2 讨 论起搏器植入术后，患者总的静脉阻塞率可达23%～45%[1-3]。本例患者起搏器电池耗竭，具有起搏器更换指征，其既往右侧静脉通路内已存在2条起搏电极导线，加之锁骨下静脉—头臂静脉—上腔静脉通路易形成较大夹角，造成狭窄，导致鞘管置入时打折，使新起搏电极导线难以通过。研究[4-5]结果显示，解决静脉狭窄的方法包括上腔静脉成形术或手术改变血管入路，但这些均会致使患者因二次手术造成创伤， 增加并发症发生风险。同时， 更换长鞘管并不能有效解决局部静脉成角狭窄的问题。一方面，鞘管壁的抗折性并未增强；另一方面，可因鞘管长度致使力矩增大，增加鞘管打折率。术者对本病例采用9 F血管鞘套联合7 F电极传送鞘管，增加了管壁的支撑力和抗折性，成功植入新起搏电极导线，避免了因对侧重新行起搏器植入术可能造成的创伤。然而，目前具有良好通过性、抗折性的电极导线传送鞘管尚未在临床普及，故特报道本病例，以引起临床医师和科研支撑行业的重视。