四川省人民医院2013～2015年肠杆菌科细菌耐药性分析

张 欣，喻 华，张 杰，刘 鑫，龙姗姗

(四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川 成都 610072

四川省人民医院2013～2015年肠杆菌科细菌耐药性分析

张 欣，喻 华，张 杰，刘 鑫，龙姗姗

(四川省医学科学院·四川省人民医院检验科，四川 成都 610072

目的对四川省人民医院2013～2015年肠杆菌科细菌分布及耐药情况进行统计分析，为医院临床合理应用抗菌药物提供依据。方法将2013～2015年临床分离的肠杆菌科细菌，采用自动化仪器检测法，按照统一技术方案测定监测药物对细菌的敏感性，依据2013～2015年CLSI标准，用WHONET软件进行数据分析。结果按患者首次分离菌株进行统计分析，共收集肠杆菌科细菌6043株，6043株肠杆菌科细菌中，共检出大肠埃希菌2965株、肺炎克雷伯菌1846株、阴沟肠杆菌345株。3年间，肠杆菌科细菌对氨基糖胺类及喹诺酮类抗生素耐药率基本持平，(内酰胺类抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类及碳青霉烯类的耐药性均有不同程度的升高，尤其是碳青霉烯类抗生素，其耐药性有逐年递增的趋势。此外，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌仅对阿米卡星敏感率较高，其检出率在3年内呈逐年升高趋势。结论四川省人民医院2013～2015年肠杆菌科细菌耐药仍呈增长趋势，多重耐药和广泛耐药菌株检出率的增加对临床治疗造成严重威胁，应充分利用细菌耐药监测结果进行感控管理，促进抗菌药物合理应用。

肠杆菌科细菌；细菌耐药性监测；耐药率

肠杆菌科细菌包括一大群生物性状相似的革兰阴性无芽孢杆菌，包括埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属等，其分布广，宿主范围大，人、动物、植物都有寄生或共生，也可在土壤或水中共存，与人类关系密切。在临床上可引起各种感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道、血流感染等。随着头孢菌素类药物的广泛使用及AmpC酶、超广谱β内酰胺酶(extend-spectrum β-lactamases， ESBLs)的产生，肠杆菌科细菌对多种抗菌药物产生了耐药性，尤其是多重耐药(multi-drug resistant， MDR)株及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(arbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE)的出现，使临床治疗面临了严峻挑战，需要进一步深入了解其耐药性变化趋势。

1 材料与方法

1.1菌株来源四川省人民医院2013～2015年临床分离的肠杆菌科细菌，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1.2药敏实验及质量控制①细菌鉴定:采用VITEK 2 compact系统或VITEK MS系统进行细菌鉴定。②药敏测定:按照技术方案要求，使用vitek 2 compact系统进行药敏测定(MIC法)。③质量控制:按照CLSI要求进行质量控制。质控菌株包括：大肠埃希菌ATCC25922、ATCC35218和铜绿假单胞菌ATCC27853。在实验条件稳定下实行每周1次进行常规质量控制程序。

1.3数据分析药敏判读标准：参照CLSI指南历年细菌药物敏感折点[1]进行结果判读，其中肠杆菌科头孢哌酮/舒巴坦细菌药敏折点按Jones等报道[2]的以头孢哌酮单药的药敏标准判读。质控菌株药敏结果在控，研究菌株结果方可纳入数据分析。所得结果用WHONET软件进行分析。

2 结果

2.1肠杆菌科细菌的分布共分离肠杆菌科细菌6043株，其中大肠埃希菌占49.1%(2965株)，肺炎克雷伯菌占30.5%(1846株)，阴沟肠杆菌占5.7%(345株)。其他肠杆菌科细菌包括产气肠杆菌209株，产酸克雷伯菌155株，弗氏柠檬酸杆菌106株，粘质沙雷菌86株，奇异变形杆菌28株，雷氏普罗威登斯菌22株等。3年中肠杆菌科细菌的检出率基本持平，分别为39.4%、39.4%和39.7%，见表1。肠杆菌科细菌主要分离自住院患者占91.6%(5538/6043)。菌株主要分离自呼吸道标本(包括痰液和支气管肺泡灌洗液)、尿液(包括尿液和导尿)、其他标本(包括精液、分泌物、排泄物等)和血液，分别为1929株(30.1%)、1780株(27.8%)、1142株(17.8%)和599株(9.4%)，见表2。

表1 2013～2015年肠杆菌科细菌检出率

表2 2013～2015年肠杆菌科细菌的标本种类分布[n(%)]

2.2肠杆菌科细菌的耐药趋势肠杆菌科细菌对头孢唑啉和氨苄西林的耐药率较高(>80%)；耐药率<30%的药物包括头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、阿米卡星和环丙沙星，见表3。

表3 2013～2015年常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

R代表耐药，S代表敏感

3年间，肠杆菌科细菌对氨基糖苷类药物、喹诺酮类药物及氨曲南的耐药率基本持平，对常见青霉素类(氨苄西林)及青霉素/酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、3代(头孢他啶、头孢曲松等)头孢菌素、4代头孢菌素(头孢吡肟)及碳青霉烯类(厄他培南、亚胺培南及美罗培南)耐药率均有不同程度的升高，见表4。

表4 2013～2015年肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药比较

2.3不同科室肠杆菌科细菌的耐药率不同科室临床分离的肠杆菌科细菌对大多数药物的耐药率以儿科病房最低，而对碳青霉烯类抗生素耐药率以ICU最高，手术科室、非手术科室和门诊次之，儿科最低，见表5。

表5 不同科室的肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率

2.4多重耐药肠杆菌科细菌(MDR-E)检出率MDR-E判定标准[3]：本实验室对以下4类抗生素中三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的肠杆菌科细菌判定为MDR-E：A.头孢菌素类(头孢吡肟、头孢他定)；B.氟喹诺酮类(左氧氟沙星，环丙沙星)；C.氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)；D.青霉素类(氨苄西林)。本次分析以头孢吡肟、环丙沙星和庆大霉素三种抗菌药物同时耐药的菌株作为MDR-E。数据分析显示，总体MDR-E检出率呈升高趋势，MDR大肠埃希菌检出率有明显上升，MDR肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌检出率在2014年小幅下降后又有所反弹，见表6。

表6 2013～2015年多重耐药肠杆菌科菌株分布

2.5耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)率及耐药率CRE定义为对厄他培南、亚胺培南和美罗培南任一药物耐药[3]，2013～2015年CRE菌株数基本呈上升趋势，见表7。药敏结果显示CRE菌株对阿米卡星敏感率较高(>80%)，对呋喃妥因敏感率相对较高(>50%)，对其它药物耐药率均很高，见表8。

表7 2013～2015年耐碳青霉烯类肠杆菌科菌株分布

表8 2013～2015年耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率

3 讨论

随着抗菌药物的广泛使用，肠杆菌科细菌对多种抗菌药物表现出不同程度的耐药，且有些肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等存在的多重耐药问题，已成为当今医疗机构面临的最大难题[4，5]。

2013～2015年四川省人民医院临床分离的肠杆菌科细菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，阴沟肠杆菌排在第三位，此外几种主要的细菌包括产气肠杆菌、产酸克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌等。肠杆菌科细菌主要分离自呼吸道、尿液和血液标本。肠杆菌科细菌的分布及来源与中国CHINET细菌耐药监测网2014年细菌耐药检测报告[6]基本一致。欧美一项研究显示：在ICU和非ICU分离呼吸道标本的分别为 46.4% 和17.6%[7]。本次分析也发现，呼吸道标本是细菌最主要的标本来源，其中以痰标本最多，痰标本质量对结果的影响至关重要。回顾四川省人民医院肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率变化，发现除少数抗生素在三年时间基本保持同一耐药水平，其他常用抗菌药物的耐药率在2013年后均有所提高， 呼吸道标本(主要是痰液)仍为临床标本的主要来源[8]，血液和无菌体液标本所占比例仍处于低水平状态，规范临床标本的合理送检以及抗生素合理使用形势仍很严峻。

本研究结果显示：ICU 分离菌株对头孢菌素类药物(头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟)、含酶抑制剂(氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦)、氨曲南及碳霉烯类药物(厄他培南、亚胺培南和美罗培南)的耐药率显著高于其他科室分离株， 儿科分离株对氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率显著低于其他科室分离株。ICU和手术病房的耐药现象较内科和门诊严重，儿科分离菌株耐药率最低。Sader 等[7]在一项监测数据研究中发现，美国ICU分离株对氨曲南、头孢他啶、头孢曲松和派拉西林-他唑巴坦的敏感率显著低于非ICU科室，这一点与本项研究中得出的结果基本一致。

本研究显示CRE检出率呈升高趋势。中国CHINET2014年数据显示耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌，较2010年增长2.2倍[7]，英国伦敦的一项研究报告显示耐碳霉烯类的肠杆菌科细菌的分离率由2009年的2.2%上升到2011～2012年度的11.5%，CRE分离率呈显著性升高[10]。CRE菌株的迅速升高及其蔓延态势是国内外共同面临的严峻挑战。分析CRE菌株的科室分布，发现最多分布在ICU(19.4%，36/188)，可能与ICU患者的免疫状态、住院时间长及长期使用广谱抗菌药物有关。特殊耐药菌株的药敏试验结果显示，CRE菌株对常用抗菌药物耐药现象严重，CRE仅对阿米卡星的耐药率<20%。。

研究数据表明：住院患者中分离菌株95.2%；标本分布主要为呼吸道标本，占30.1%，分离自呼吸道标本的肺炎克雷伯菌最多，占肺炎克雷伯菌总数的62.2%，大肠埃希菌主要来源于尿液标本，占总数的38.6%。痰液标本的临床分离率无明显下降，血液标本的菌株分离率仍保持在10%左右，提示临床仍需加强微生物标本的合理送检，降低不合格标本的送检率，提高血液等高价值标本送检率；对常用抗菌药物的耐药率与国内外报道基本一致；2013～2015年各抗菌药物的耐药率变化虽有轻微波动但整体仍呈上升趋势，规范抗生素的合理使用任务仍然很艰巨；来自不同科室的分离株对常用抗菌药物的耐药率有差异，ICU耐药现象最为严重；MDR和CRE菌株分离率呈上升趋势。

碳青霉烯类是治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起感染的最有效的药物，但近年来，CRE菌株的检出率呈逐年上升趋势[10]。由于CRE菌株往往呈XDR或 PDR的特征，导致感染患者可能陷入无药可用的困境[11]。

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Analysis of bacterial resistance of enterobacteriaceae in Sichuan Provincial People’s Hospital during 2013～2015

ZHANG Xin， YU Hua， ZHANG Jie， LIU Xin， LONG Shan-shan

R446.5

B

1672-6170(2017)05-0235-05

2017-03-21；

2017-05-23)