腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床效果观察

李朝国，杨 春

(1.成都市青羊区第九人民医院外科，四川 成都 610091；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床效果观察

李朝国1，杨 春2

(1.成都市青羊区第九人民医院外科，四川 成都 610091；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

目的探讨腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻(AIO)的临床疗效。方法2014年11至2015年11月四川省人民医院胃肠外科收治的AIO患者41例，其中22 例实施腹腔镜下粘连松解术(腹腔镜组)，19例实施开腹手术(对照组)，比较两组术中及术后相关指标。结果两组手术时间差异无统计学意义(P> 0.05)，腹腔镜组患者肛门通气时间、拔尿管时间以及住院天数均短于对照组(P< 0.05)，术中术后并发症及随访1年复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻疗效较好，复发率低，患者接受程度高，术中要规范操作，严格把握适应证。

粘连性肠梗阻；腹腔镜手术；并发症

肠粘连是胃肠外科常见病，是由多种原因引起的肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间的不正常黏附，常见原因为腹腔感染和腹部手术[1]。粘连性肠梗阻(adhesive intestinal obstruction，AIO)是肠粘连所导致胃肠功能障碍的的严重后果，是肠梗阻中最常见的一种类型，约占所有肠梗阻的40%～60%[2]。AIO经非手术治疗无效或反复发作的病例应考虑手术治疗。传统开腹手术虽然能解除引起症状的粘连，但术后仍会形成新的粘连，可能导致再次发病，且腹壁创伤较大，并非治疗肠粘连的理想方式[1]。腹腔镜手术因其能有效减少或避免传统外科手术给患者带来的医源性创伤和并发症，已引起越来越多的外科医师关注，并已应用于治疗肠粘连梗阻[3]。本研究对22 例AIO患者实施腹腔镜下粘连松解术，并以19例开腹手术患者为对照，探讨腹腔镜应用于粘连性肠梗阻的临床疗效及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2014年11至2015年11月四川省人民医院胃肠外科收治的符合本研究排除标准的AIO患者41例。所有患者经腹部超声、X射线、CT或造影等检查结合临床症状诊断为AIO。腹腔镜手术治疗腹部手术后粘连性小肠梗阻的主要困难和挑战包括极小的操作空间、扩张肠袢易碎性以及难以明确的梗阻原因，因此应严格而谨慎地选择行腹腔镜探查治疗粘连性肠梗阻的病例[4]。为了使我们的对照研究具有可信性，特制定了严格的排除标准：①因肠道肿瘤、肠扭转或其他非腹部手术原因导致的AIO；②既往手术次数>2次；③距离上次手术时间<1年；④合并恶性肿瘤、严重心肝肾或血液系统疾病者；⑤手术中探查发现肠管粘连紧密、广泛粘连者；⑥合并腹膜炎明显，考虑有绞窄性肠梗阻，或者术前腹胀明显的患者；⑦术后失访或随访不足1年者。将患者分为腹腔镜组和对照组，分组标准：①根据患者入院号尾数奇、偶分组，奇数患者进入腹腔镜组，偶数患者进入对照组；②对患者进行知情同意谈话后，签署知情同意书：进入腹腔镜组不愿意接受腹腔镜手术的患者调配到对照组；同理，进入对照组但要求进行腹腔镜手术的患者调配到腹腔镜组。统计结果：腹腔镜组22例，其中男14例，女8例，年龄23～64岁[(42.7±6.9)岁]；既往手术史：阑尾切除术8例，胆囊切除术6例，子宫切除术3例，其他腹部手术史5例。对照组19例，男11例，女8例，年龄26～66岁[(43.8±6.2岁)]；既往手术史：阑尾切除术7例，胆囊切除术6例，子宫切除术2例，其他腹部手术史4例。两组性别、年龄、既往手术史等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表2。

表1 两组患者基线资料比较

1.2手术方法腹腔镜组：患者实施气管插管全醉，建立气腹，压力13～15 mmHg。在靠近脐部但是距离原腹部手术疤痕至少6 cm的位置使用开放法穿刺第一枚Trocar，置入腹腔镜后充分探查，对于不适合继续腔镜者中转开腹。可行腹腔镜手术者，根据肠粘连范围和程度选择操作孔，在病变对侧10 cm左右的区域穿刺置入10 mm Trocar，并根据情况可再置入1～2枚5～10 mm Trocar作为辅助操作孔。用超声刀或剪刀切断腹膜或手术剥离面之间、肠管与肠管之间的粘连纤维束带或大网膜，松解梗阻肠管。病变粘连部位一般在肠管与原手术切口下方的肠袢，扩张及空虚交界处即为病变部位。对肠管间粘连要用钝性与锐性相结合的分离方法，血管用钛夹钳夹后剪断，肠管与腹壁粘连成角的采用电剪分离。需要行肠切除术者，可于腹部做2～3 cm切口，将肠管提出腹腔，再实施手术。术中发现患者有明显腹膜炎征象、肠管损伤等情况，应立即中转开腹。术毕，仔细探查小肠有无破裂，用生理盐水反复冲洗，创面处涂抹透明质酸钠，尽可能不留置腹腔引流管。术后酌情予以抗感染等支持治疗。开腹手术组：气管插管全麻。取正中切口或原手术切口为入路，明确梗阻部位后锐性和钝性结合的方式分离粘连，小肠分离困难者可适当切除。术毕视患者时间情况决定是否留置引流管。

1.3观察指标手术后观察记录两组手术时间、肠蠕动恢复时间、拔导尿管时间、并发症、住院天数、术后72 h采用VAS 评分记录患者疼痛情况。出院前采用自制满意度问卷评价患者满意度：对手术疗效、住院天数、住院费用、术后伤口疼痛、伤口愈合及美观度5个方面进行打分(每点分值20分，总分100分)调查患者满意度。出院后通过定期门诊复诊、电话随访等形式观察复发情况。

1.4统计学方法用SPSS 17.0分析数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组和开腹手术组的手术时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，但是腔镜组患者肛门通气时间、拔尿管时间以及住院天数均短于对照组(P< 0.05)，见表2。两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。患者随访1年，腔镜组发生1例间断性腹痛，保守治疗后好转出院，腹腔镜组未出现中转开腹病例。对照组6例再次发生肠梗阻症状，5例保守治疗后出院，1例再次手术，两组复发率比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。

3 讨论

肠粘连作为腹部手术最常见的并发症之一，始终没有得到很好的解决，肠粘连导致的肠梗阻更是不容忽视，但是对于该并发症的处理目前尚没有可信度较高的建议或临床指南[5]。肠粘连主要经过切口粘连-非手术部位粘连的机制而形成交错粘连，几乎所有的腹腔手术后均可形成不同程度的腹腔粘连，粘连较严重者可导致不同程度的肠梗阻，多数AIO患者经保守治疗后症状缓解，但仍有约10%的患者会出现肠梗阻反复发作的情况，患者不得不再次进行手术治疗[6]。传统开腹手术能直接消除粘连，但是创伤较大，患者需要较长时间恢复，再次发生粘连的概率却并没有降低，虽然手术水平的提高以及防粘剂的使用，能够一定程度上改善本次手术的粘连，但是手术次数的增加又增加了粘连的发生机会。腹腔镜手术创伤小，术中出血少，患者恢复快，切口裂开或感染的情况较少。腹腔镜手术时，可以在直视下全面、系统地探查腹腔，患者肥胖及腹壁过厚的脂肪肥对手术的影响较小，操作者可清楚的查看到开腹手术不易查看到的部位，手术操作的准确性更高，对肠管浆肌层的损伤更小[7]。另外，腔镜使用超声刀大大改善了电刀止血不彻底的情况，减少了吻合口出血、吻合口瘘的发生率。和开腹手术相比，腹腔镜除上述传统的优势外，针对AIO手术，腹腔镜手术可不经原疤痕处进入腹腔，探查腹腔时也可远离原切口部位，对粘连肠道有一定的保护作用，而且手术中不必将肠管长时间暴露在外。腹腔镜手术方式的上述优势均有利于减少术后再次粘连的发生，从而打破“手术-梗阻-再手术-再梗阻”的不良循环[8]。

表2 两组手术治疗情况比较

表3 两组术后并发症情况比较 (n)

本研究对两种手术方式进行比较，结果显示腹腔镜手术在手术时间方面并没有明显优势，这可能和医生操作熟练程度、手术器械、医生个人水平等多种因素有关，但是从患者肛门通气时间、拔尿管时间、住院天数等患者恢复相关指标看，腹腔镜有明显的优势，患者术中术后并发症较少，术后疼痛程度较轻，满意度高，1年内复发率低。上述结果提示，对于有腹腔镜手术适应症的AIO患者，单一从临床治疗的角度看，腹腔镜手术疗效好，优势明显。但是有学者提出[9]，术后肠粘连是患者腹腔内炎症、积血、异物刺激、腹部切口以及患者体质等多个因素共同作用的结果，因此对于AIO的手术方式选择，要综合考虑患者的情况，包括既往手术次数，上次手术的性质，患者体检时腹胀程度，粘连的广泛程度、致密程度以及是否出现绞窄等情况，对于可能出现探查范围广、术中出血多、手术时间长的AIO，要严格掌握手术适应证与禁忌证，不可盲目行腹腔镜手术。由于腹腔镜粘连松解术中不易行肠管切开减压手术，对于有严重腹胀或绞窄性肠梗阻可能者应禁忌腹腔镜手术，如腹腔镜探查镜下处理困难者，应及时中转开腹手术[10]。

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[2] 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：377.

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Observationontheclinicalefficacyoflaparoscopicsurgeryforadhesiveintestinalobstruction

LIChao-guo1，YANGChun2

(1.DepartmentofGeneralSurgery，TheNinthPeople’sHospitalofQingyangDistrict，Chengdu610091，China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

YANGChun

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic surgery for adhesive intestinal obstruction (AIO).MethodsForty-one AIO patients from November 2014 to November 2015 were treated in Sichuan Provincial Hospital.Of these patients，22 were treated with laparoscopic surgery (laparoscopic group) while 19 cases were treated with open surgery (control group).The relative indexes were compared between the two groups.ResultsThe operation time between two groups was similar (P> 0.05)，but in the aspects of anal ventilation time，extubation time and hospitalization time in the laparoscopic group were shorter than that in the control group (P< 0.05).The incidence of complications and 1-years recurrence rate in the laparoscopic group were lower than that in the control group (P< 0.05).ConclusionThe laparoscopic surgery in the treatment of AIO is better and the recurrence rate is lower with high degree of acceptance.However，the operation should be standardized and strictly grasp the indications.

Adhesive intestinal obstruction；Laparoscopic operation；Complication

杨 春

R574.2

A

1672-6170(2017)05-0220-03

2017-05-08；

2017-07-20)