两种不同处理方式治疗严重创伤性肝破裂患者的临床疗效分析

吕 朋，李大伟，张 凌，郭立志

(北京水利医院外科，北京 100036)

两种不同处理方式治疗严重创伤性肝破裂患者的临床疗效分析

吕 朋，李大伟，张 凌，郭立志

(北京水利医院外科，北京 100036)

目的探讨损伤控制性手术及常规手术治疗严重创伤性肝破裂的临床疗效。方法选取我院2012年6月至2016年6月收治的外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者78例，其中39例行损伤控制性手术(实验组)，39例行常规手术(对照组)，比较两组患者相关手术指标及治疗效果。结果实验组抢救成功率显著高于对照组(P< 0.05)；手术时间、术中出血量、体温恢复时间、PT及APTT恢复时间、乳酸清除时间及ISS评分均显著低于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组(P< 0.05)；两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论损伤控制性手术较常规手术在治疗严重创伤性肝破裂的患者方面，可有效提高抢救成功率，术后恢复快，同时可降低术后并发症的总发生率，值得临床大力推广。

创伤性肝破裂；损伤控制性手术；常规手术

近年来腹部损伤的发病率逐年增加。肝破裂属腹部损伤中的常见病之一，它在多种腹部外伤中占15%左右，且病情复杂，特别是对于重度肝破裂的患者，其病情往往较为凶险，常常会合并多处脏器损伤，严重威胁着患者的生命健康[1]。因此，如何快速有效地控制内出血，成为当今治疗肝破裂的一大热点。损伤控制性手术(damage control surgery，DCS)是在上个世纪80年代提出的手术概念，旨在采用快捷、简便的手术控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，为患者争取抢救及复苏时间，利于术后康复[2～4]。本研究分析了DCS与常规手术治疗严重性肝破裂患者的临床疗效差异，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年6月至2016年6月收治的外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者78例，均符合以下标准：①根据美国创伤外科协会(AAST) 肝破裂分级标准≥Ⅲ级；②术前均签订手术知情同意书。排除：①合并心、脑、肾等脏器功能不全者；②患者有原发性肝癌或其他转移性肿瘤等。78例患者中39例行损伤控制性手术(实验组)，男20例，女19例，年龄21～60岁；39例行常规手术(对照组)，男21例，女18例，年龄19～63岁，两组患者性别、年龄、损伤分级等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2治疗方法两组患者入院后均应迅速配备心电监护监测生命体征及建立静脉通路，同时开放气道，必要时气管插管。实验组：①早期手术：经腹直肌切口行剖腹探查，对损伤及断裂的血管进行修补、结扎。用Pringh法阻断第一肝门以控制出血，同时运用褥式缝合或大网膜填塞的手段对局部肝裂伤进行处理，若仍有出血，则可将无菌纱布填塞至肝周间隙。②术后复苏：对患者的重要脏器(如心、脑、肾等)进行保护及维持体温、液体复苏，同时改善凝血功能，纠正酸中毒，并使用抗生素预防感染；术后密切监护3天，直到患者基本生理功能恢复后再行二期确定性手术。③二期确定性手术：二期确定性手术的目的是将首次手术时的填塞物(如无菌纱布)去除，同时进一步细致探查，查缺补漏，并行确定性肝脏修复及重建，后置管引流并关腹。实验组的成功在于快速有效的控制创伤，为患者的抢救及复苏争取时间。对照组仅予以一期常规手术治疗。

1.4观察指标记录两组患者抢救成功率；围术期指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、体温恢复时间、凝血酶原时间(PT)，活化部分凝血促凝血酶原时间(APTT)，乳酸清除时间以及损伤严重度评分(ISS)；两组患者术后并发症发生率。

1.5统计学方法运用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数+标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P< 0.05 为统计学有差异。

2 结果

2.1两组患者抢救成功率比较实验组抢救成功率(87.2%)显著高于对照组(71.8%)，差异有统计学意义(χ2=4.044，P< 0.05)，见表2。

表2 两组患者抢救成功率比较 [n(%)]

2.2两组患者围术期指标比较试验组患者的手术时间、术中出血量、体温恢复时间、PT及APTT恢复时间、乳酸清除时间及ISS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；而两组患者住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期指标比较

2.3两组患者术后并发症发生率比较试验组患者术后并发症总发生率(25.6%)显著低于对照组患者(48.7%)，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

肝脏作为人体最大的实质性脏器，属最容易受损的器官之一，其中肝破裂出血不仅引起肝脏的局部损伤，而且还会严重损害患者的生理机能，从而导致内环境紊乱，主要表现为“致死三联征”，包括凝血功能障碍、低体温及代谢性酸中毒，三者之间相互影响，逐渐形成恶性循环，如不及时救治，最终可使机体出现不可逆恶化[5～9]。据报道，当血液pH<7.25时，机体会经无氧酵解产生大量乳酸，导致乳酸酸中毒，其与病死率关系密切，乳酸清除需要时间越长，病死率越高；而低体温可通过诱发致死性心律失常，氧解离曲线左移及血管阻力增加等途径造成患者死亡，同时其可使凝血因子减少且阻碍血小板聚集趋化，从而引发凝血障碍[10]。而损伤控制性手术则在损伤控制性理论基础上，由Rotondo等提出的，并逐渐成为创伤外科抢救领域的重要指导原则之一，其重点关注急性损伤后的迅速止血、控制感染及维持内环境的稳定，从而避免出现机体生理机能损伤，为再次确定性手术提供了良好条件[11]。研究报道，针对重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ级)且合并失血性休克或出现凝血功能障碍、代谢性酸中毒及低体温等患者，均可实行损伤控制性手术[12]。

本研究结果显示损伤控制性手术组抢救成功率(87.2%)显著高于常规手术组(71.8%)(P< 0.05)，表明在严重损伤性肝破裂患者中应用损伤控制性手术治疗的成功率更高；另外，本研究发现控制性手术组患者的手术时间、术中出血量、体温恢复时间、PT及APTT恢复时间、乳酸清除时间及ISS评分均显著低于常规手术组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，表明损伤控制性手术在严重损伤性肝破裂患者中的应用安全及可行性较高，且利于患者术后恢复。此外，随着损伤控制性手术的不断推广，使得再出血及胆道感染等术后并发症的发生率显著降低，这与本次研究结果一致[13]。上述结果得出，DCS较传统一期常规手术能够更快地恢复患者的生理机能且预后良好，体现出损伤控制性手术在治疗肝破裂出血患者临床疗效方面的优越性。

综上所述，外伤性肝破裂(Ⅲ～Ⅴ级)患者应用损伤控制性手术可显著提高治疗成功率，且具有术后恢复快、并发症少等优点，具有较高的临床应用价值。

[1] Undurraga Perl VJ，Leroux B，Cook MR，et al.Damage control resuscitation and emergency laparotomy：findings from the PROPPR Study[J].J Trauma Acute Care Surg，2016，80(4)：568-575.

[2] 肖霞，李永秀，万小娅，等.损伤控制外科技术在严重肝外伤患者治疗中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，49(3) ：290-293.

[3] Trauma laparotomy in a limited resource healthcare setting：A retrospective Cohort Study[J].Int J Surg，2016，28：71-76.

[4] Duchesne JC，Kimonis K，Marr AB，et al.Damage control resuscitationin combination with damage control laparotomy：a survival advantage[J].J Trauma，2010，69(1)：46-52.

[5] Doklesti K，Stefanovi B，Gregori P，et al.Surgical managementof AAST grades III-V hepatic trauma by Damage control surgerywith perihepatic packing and Definitive hepatic repair-singlecentre experience[J].World J Emerg Surg，2015，10：34.

[6] Smith BP，Adams RC，Doraiswamy VA，et al.Review of abdominaldamage control and open abdomens： focus on gastr ointestinalcomplications[J].J Gastrointestin Liver Dis，2010，19(4)：425-435.

[7] Prichayudh S，Sirinawin C，Sriussadaporn S，et al.Managementof liver injuries： predictors for the need of operation and damagecontrol surgery[J].Injury，2014，45(9)：1373-1377.

[8] Lin BC，Fang JF，Chen RJ，et al.Surgical management andoutcome of blunt major liver injuries： experience of damagecontrollaparotomy with perihepatic packing in one traumacentre[J].Injury，2014，45(1)：122-127.

[9] Winearls J，Reade M，Miles H，et al.Targeted CoagulationManagement in Severe Trauma： The Controversies and theEvidence[J].Anesth Analg，2016，123(4)：910-924.

[10]王传琨，尚东，滕越，等.损伤控制性手术在肝破裂出血治疗中的应用体会[J].中国现代普通外科进展，2012，8(15)：665-667.

[11]Chovanes J，Cannon JW，Nunez TC，et al.The Evolution ofDamage Control Surgery[J].The Surgical clinics of North America，2012，92(4) ： 859-875.

[12]陈元清，公保才旦.损伤控制外科在老年严重外伤性肝破裂中的应用研究[J].青海医药杂志，2015，6(45)：1-3.

[13]高金亭，缪丁丁，程新生，等.肝损伤的诊断与治疗[J].中华消化外科志，2014，13(12)：931-934.

Analysis of clinical efficiency of two different methods to treatment of traumatic serious liver rupture

LV Peng，LI Da-wei，ZHANG Lin，GUO Li-zhi

R641

B

1672-6170(2017)05-0242-03

2017-03-06；

2017-04-28)