介入置管溶栓联合抗凝治疗产后合并下肢深静脉血栓的疗效分析*

景 阳, 丁 萌, 付久园, 肖艳平, 陈向华, 张青云

(承德医学院附属医院, 河北 承德 067000)

介入置管溶栓联合抗凝治疗产后合并下肢深静脉血栓的疗效分析*

景 阳, 丁 萌, 付久园, 肖艳平, 陈向华, 张青云*

(承德医学院附属医院, 河北 承德 067000)

目的：观察介入置管溶栓联合抗凝与单纯抗凝治疗产后合并下肢静脉血栓(DVT)的治疗效果。方法:将2006年1月至2016年2月34例产后合并中央型或混合型下肢深静脉血栓患者分为单纯抗凝组和介入治疗组，其中单纯抗凝组23例，介入治疗组11例，比较两组患者临床治疗效果和随访6～14个月后深静脉血栓形成后综合征(PTS)的发生率。结果:两组治疗前后大腿、小腿周径差值差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后与单纯抗凝组比较，介入治疗组大腿、小腿周径差值差异具有统计学意义(P<0.05)。随访中与单纯抗凝组比较，介入治疗组Villalta评分及各等级例数分布差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:介入置管溶栓联合抗凝治疗产后合并下肢深静脉血栓疗效优于单纯抗凝治疗，值得临床推广。

产 后； 下肢深静脉血栓； 下腔静脉滤器； 置管溶栓； 抗 凝

由于妊娠及产褥期生理性变化，产后发生下肢深静脉血栓(DVT)几率较高，许多研究发现剖宫产术又可使DVT风险再增高2～4倍[1]。一旦发生DVT，将有50%～60%的患者出现肺栓塞(PE)，其中有10%～20%的患者发生猝死。如血栓持续存在或溶解不理想，将有50%的患者留下后遗症，出现静脉曲张，皮肤发黑，溃疡，反复肿胀、疼痛，严重影响患者的生活质量，而且面临再次妊娠复发的可能。考虑这一类患者均较年轻，因此如何更好的治疗DVT，减少后遗症的发生率，越来越受到重视。本文回顾性分析我院2006年1月至2016年2月期间产后合并DVT的34例患者的临床资料，分别采用介入置管溶栓联合抗凝与单纯抗凝治疗，对治疗方法及预后进行跟踪观察，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究34例，其中介入治疗组11例，抗凝组23例，年龄19～41岁(平均30.10±6.97岁)，初产妇22例(64.7%)，经产妇12例(35.3%)。25例为子宫下段剖宫产术后，8例为自然分娩后，1例为利凡诺羊膜腔内注射引产产后。病程为产后7h至8d，平均病程(3.89±3.10)d。2例合并妊娠期糖尿病，2例合并子痫前期重度(其中1例并发胎盘早剥、产后出血)，1例合并胎盘植入、产后出血，行次全子宫切除术。1例并发肺栓塞。其余患者无其他合并症。单侧33例(左侧21例，右侧12例)，双侧1例。中央型(14例)，混合型(20例)。

所有患者否认既往血栓病史，均经下肢静脉彩色多普勒超声确诊。主要临床表现为患肢肿胀，患肢周径与健侧相比有所增粗，同时存在疼痛、皮温高、张力增加，活动受限，部分存在腓肠肌压痛阳性，其中1例患者出现突发胸闷、气短(该例为双下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞)，其余患者无胸痛、呼吸困难等肺栓塞表现，血气分析示氧分压正常，故未行CT肺动脉造影(CTPA)等检查明确是否存在肺栓塞。

病例选择标准：①急性期符合深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)[2]确诊DVT患者；②病历资料完整；③自身解剖条件允许行介入导管治疗；④依据指南[2]下肢深静脉血栓分型标准：均为中央型或混合型下肢深静脉血栓。排除标准：①存在抗凝、溶栓禁忌，如有活动性出血、严重肝肾疾病等；②周围型下肢深静脉血栓。

1.2 治疗方法:单纯抗凝组患者给予低分子肝素0.4mL皮下注射，1次/12h，同时口服华法林2.5mg，每日1次，监测凝血酶原时间(PT)的国际标准化比值(INR)，根据其结果，调整华法林用量，待INR在2～3之间，即停用低分子肝素，以后单用华法林，并继续监测INR值使其维持在2～3之间，抗凝疗程平均(8±2)个月，期间穿医用弹力袜；介入治疗组患者采用在下腔静脉滤器的防护下进行置管溶栓联合抗凝治疗，首先在局麻下经健侧股静脉穿刺入路，见下腔静脉造影显示通畅，于肾静脉开口下方0.5cm处置入下腔静脉滤器，选取合适长度的溶栓导管，4例中央型应用翻山技术将溶栓导管留置深静脉血栓内，7例混合型的由患侧小隐静脉穿刺入路，将溶栓导管留置深静脉血栓内，术后由溶栓导管持续泵入尿激酶进行溶栓，首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h。每1～2d复查造影，根据造影情况，调整溶栓导管位置，使其保持在血栓之内。溶栓结束后，同样给予抗凝治疗，方法同单纯抗凝组。术后2～3周均符合下腔静脉滤器取出指征[3]，全部成功取出滤器，无滤器内血栓形成，无静脉破裂及滤器移位等发生。

1.3 疗效评价

1.3.1 早期评价:注意观察患肢消肿情况，治疗前及治疗1周后测量患侧和健侧大腿、小腿(膝上、膝下各10cm)的周径，计算患、健肢对应处周径差。

1.3.2 并发症:有无出血倾向(如穿刺部位、腹部切口、子宫切口、阴道出血、皮肤黏膜、消化道出血、泌尿系出血、脑出血等)，有无胸闷等肺栓塞表现和死亡情况。

1.3.3 晚期评价:出院后随访6～14个月，依据Villalta评分标准[4]来确定深静脉血栓形成后综合征(PTS)的疗效评价，根据各项分数相加所得总分来评定PTS的严重程度。≥5分即可诊断为PTS，5～9分为轻度PTS，10～14分为中度PTS，≥15分或出现静脉性溃疡为重度PTS。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后大腿周径差值:治疗前，介入治疗组大腿周径差值(5.95±3.38)cm，小腿周径差值(4.30±2.63)cm；单纯抗凝组大腿周径差值(5.74±2.46)cm，小腿周径差值(4.4±1.78)cm。治疗后与治疗前比较，两组大腿、小腿周径差值差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后与单纯抗凝组比较，介入治疗组大腿小腿周径差值差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗后周径差值比较

注：与单纯抗凝组比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗后不良反应情况:治疗期间均未出现死亡病例和严重脏器出血，单纯抗凝组：牙龈出血1例；介入治疗组：穿刺点周围少量皮下淤斑1例，减低药量缓解。两组均未出现阴道出血增多及晚期产后出血。所有患者未出现胸闷、气短等肺栓塞表现，介入置管溶栓联合抗凝组术前1例肺栓塞患者治疗后胸闷、气短等症状消失。

2.3 随访两组患者Villalta评分情况:所有患者出院后随访6～14个月，平均随访(10.7±2.5)个月，随访期间患者未出现死亡病例。随访患者Villalta评分，与单纯抗凝组比较，介入治疗组Villalta评分及各等级例数分布差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组随访中Villalta评分各等级例数分布

3 讨 论

由于妊娠期的生理学、血流动力学和解剖学等因素的改变，发生血栓栓塞性疾病的风险因此而增加[5]，是非妊娠妇女的4～5倍[6]。我国目前剖宫产率较前明显增高，而剖宫产术又可使DVT风险增高，其严重的并发症是血栓脱落，可能导致肺栓塞，甚至猝死。若血栓持续存在，可能会破坏静脉瓣等结构，进而发生深静脉功能不全，成为血栓后综合征(PTS)，严重影响患者生活质量，甚至导致残疾。对于产妇这一类特殊人群而言，年龄均比较年轻，如何采取快速有效的方法溶解血栓，减少发生肺栓塞的几率，减轻血栓对血管瓣膜的破坏，降低PTS的发生率对于产妇至关重要。因急性期中央型或混合型DVT患者，血栓体积大，蔓延范围较大，严重影响血液的回流，对静脉壁破坏较大，预后差，故多数人认为，如无抗凝及溶栓禁忌症，抗凝基础上的溶栓治疗能更好的溶解血栓，降低PTS发生率，疗效明显优于单纯抗凝治疗[7,8]。有报道[9,10]称有取代手术取栓的趋势。目前主要溶栓方法有导管溶栓治疗和静脉系统溶栓，传统的静脉溶栓药物难以在靶静脉内维持有效浓度，无法彻底溶解血栓，且用药量大、出血风险高，因此国际指南倡导导管溶栓[9]。导管溶栓治疗的优点是使药物和血栓进行近距离接触，局部药物达到最大浓度，进而最大化的溶解血栓，减少溶栓药物剂量，降低全身出血等并发症[11,12]，同时有利于保存瓣膜功能，减少PTS的发生。本文证实介入置管溶栓联合抗凝与单纯抗凝的研究结果比较，效果更佳，预后更好。

产褥期血液高凝的生理状态及血流动力的变化易引起下肢DVT，此类患者在治疗的安全性上较普通患者有更高的要求，故对于产后的患者采取介入置管溶栓联合抗凝治疗需要注意一下几个方面：①产褥期患者均较年轻，首选可回收或临时性下腔静脉滤器，并需要规范抗凝治疗避免复发、栓塞等并发症的发生。②介入置管溶栓联合抗凝治疗的出血风险高于单纯抗凝，产褥期存在晚期产后出血可能，需注意观察生殖道出血，剖宫产腹部切口及子宫切口发生出血、血肿形成等可能，如出血量较大或凝血功能异常需要及时停药。③孕产妇血液高凝状态一般持续到产后半年，DVT再发风险高，故推荐抗凝治疗持续至少半年，建议口服华法林治疗，根据INR调整药物剂量。④患者存在再次妊娠及分娩的可能，建议改变饮食结构，控制孕前及孕期体重，孕期适当活动，如遇孕期需卧床保胎等情况，建议适当床上活动双下肢，必要时穿弹力袜或预防性应用抗凝药物治疗，产后尽早床上活动或下床活动，以有效地预防DVT的复发及远期并发症的发生。

综上所述，本研究初步认为介入置管溶栓联合抗凝治疗产后下肢DVT效果确切，用药少，起效快，晚期产后出血等并发症发生率低，能更快地缓解症状，深静脉通畅度高，具有很好的应用前景，但由于本研究病例数相对较少，需要进一步扩大样本数，延长观察和随访的时间以确定其远期临床效益，为临床工作提供可靠的参考依据，使更多产后合并下肢静脉血栓的患者获益。

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Analysis of the Effect of Interventional Catheter Thrombolysis Combined withAnticoagulation in the Treatment of Postpartum Deep Venous Thrombosis

JINGYang,DINGMeng,FUJiuyuan,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:Objective: To observe the therapeutic effect of interventional catheter thrombolysis combined with anticoagulation therapy and simple anticoagulant therapy for postpartum lower extremity deep venous thrombosis (DVT). Methods: 34 cases of postpartum with central type or mixed type lower extremity deep venous thrombosis were collected in our hospital from January 2006 to February 2016, divided into anticoagulation group and intervention treatment group, the anticoagulation group 23 cases, intervention treatment group 11 cases. The clinical therapeutic effect and the incidence of PTS with 6 to 14 months follow-up of the two groups were compared. Results: There was significance statistical between the two groups about the difference of thigh and calf circumference before and after treatment(P<0.05); After treatment, compared with anticoagulation group, there was significance statistical between thigh circumference and calf circumference in the intervention group (P<0.05). During the follow-up period, compared with the simple anticoagulation group, the Villalta score and the distribution of patients class number in the intervention group the difference were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The therapeutic effects of interventional catheter thrombolysis combined with anticoagulant therapy is better than simple anticoagulant therapy in the treatment of postpartum deep vein thrombosis, Worthy of clinical promotion.

Postpartum; lower extremity deep venous thrombosis; Inferior vena cava filter; Catheter thrombolysis; Anticoagulation

2015年承德市科学技术研究与发展计划项目,(编号：20157061)

1006-6233(2017)08-1316-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.023

*【通讯作者】张青云,E-mail:ziyi1122@sina.com