火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服对膝骨关节炎患者WOMAC评分及TNF-a的影响*

刘艳伟, 孟爱霞, 胡 华, 杜志峰, 王书君, 谢双喜

(1.承德医学院附属医院骨伤科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服对膝骨关节炎患者WOMAC评分及TNF-a的影响*

刘艳伟1, 孟爱霞2, 胡 华1, 杜志峰1, 王书君1, 谢双喜1

(1.承德医学院附属医院骨伤科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心医院， 河北 承德 067000)

目的：观察火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服对膝骨关节炎患者WOMAC评分及肿瘤坏死因子-a(TNF-a)的影响。方法:将60例膝骨关节炎的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用火针选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服，对照组单纯塞来昔布口服，评价治疗前及治疗3周、5周WOMAC评分和关节液中TNF-a含量，并记录治疗过程中有无并发症。结果:火针疗法联合塞来昔布口服在WOMAC评分及关节液TNF-a含量方面优于对照组(P<0.05)，且治疗1-3周时改变明显，治疗3-5周后保持相对平稳水平。结论:火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服对膝骨关节炎患者WOMAC评分及TNF-a的影响明显优于单纯塞来昔布口服。

骨关节炎，膝； 火 针； 塞来昔布； 肿瘤坏死因子-a

膝骨关节炎是由于软骨退变引起的以关节疼痛、僵硬、活动受限为特征的关节病变。其主要改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，该病好发于中老年人，尤其好发绝经后女性。骨关节炎目前主要以物理治疗和非甾体抗炎药、氨基葡萄糖等口服以及透明质酸钠关节腔注射为主要治疗方法,而对于严重膝骨关节炎，膝关节置换术成为患者最后选择。Maralcan等报道了关于髌骨周围神经分支的解剖及临床应用，进一步证实了去神经化对于疼痛治疗的有效性[1]。通过局部去神经化治疗膝骨关节炎，已成为目前国内外研究热点。但对膝骨关节炎去神经化治疗后，对关节功能及软骨结构会有何影响，目前这方面的研究报道较为缺乏[2]。笔者在2014年4月至2015年10月期间采用火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服对膝关节WOMAC评分[3,4](疼痛、僵硬和关节功能)及关节液TNF-a的影响进行评价，取得了较好的疗效，治疗组明显优于对照组，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料:以2014年4月至2015年10月在我科就诊的膝OA患者为研究对象。入组人员均来自门诊病人，其中男16例，女44例；年龄最小46岁，最大76岁，平均(56.6±4.2)岁；病程最短1个月，最长20年，平均(22±9)个月。左膝17例，右膝21例，双膝22例，就诊患者按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组以火针选择性毁损隐神经关节支及腓总神经关节支联合塞来昔布口服，对照组以单纯塞来昔布口服，进行对照观察并记录治疗过程中是否有并发症发生。

1．2 入选标准:接受临床治疗者必需具备以下条件：临床诊断标准参照美国风湿病学会(ACR)诊断标准[5]：①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片提示骨赘形成；③符合下列条件之一：晨僵在30min之内，运动时关节有摩擦音，年龄>45岁。所有入组本研究的患者均对治疗方案知情同意。排除并发较为严重高血压、糖尿病及消化性溃疡患者，对NSAIDs类药物过敏患者，近期关节腔内注射糖皮质激素患者，膝关节结核、肿瘤患者。本实验通过医学伦理委员会审核，所有患者均签署知情告知书。

1.3 方 法

1.3．1 治疗组:治疗组采用火针毁损隐神经关节支及腓总神经关节支，患者取仰卧位，患肢轻度外展外旋并固定，在缝匠肌与股内侧肌夹角处,距髌骨内上角(10±3.5cm)[6]处即隐神经髌上支标记为第一进针点群。在缝匠肌与股薄肌之间,在关节间隙平面近端即隐神经髌下支标记为第二进针点群，常规皮肤消毒后，左手固定被刺部位，右手持针，将针在酒精灯上烧红后至发白，迅速刺入标记区，然后立即将针拔出，每个标记区每次2～3针。然后嘱患者屈膝90度，在膝关节前外下方即腓总神经关节支进针点群，在髌下脂肪垫外侧和Gerdy结节以及上胫腓关节处标记。同样方法每个标记区每次3～4针，且每次针眼不重叠，每周2次，进针深度根据施术部位及患者体质灵活掌握,针刺后用消毒纱布贴敷。给予塞来昔布(大连辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)200mg口服，每天1次，服药时间在5周。在治疗3周及治疗结束时检测患者血清TNF-a水平及WOMAC进行评估。

1.3．2 对照组:单纯塞来昔布口服，给予塞来昔布(大连辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)200mg口服，每天1次，服药时间5周。

1.4 疗效观察

1.4.1 疗效标准评分:将两组病例分别于治疗前、治疗3周及5周时采用WOMAC评分及关节液中TNF-a进行评分,WOMAC作为患者关节功能评价指标，分别属于疼痛、僵硬和关节功能3个维度，分值越高表明关节病损程度越重,轻度<80，中度80～120，重度>120。

1.4．2 观察指标:由一位不参与本研究的临床医生分别在治疗前，治疗3周及5周时独立评价两组患者膝关节WOMAC评分及膝关节液中TNF-a含量，按照ELISA测定方法，取离心后的上清液，稀释后按照试剂盒说明书操作，测定3个阶段膝关节液TNF-a的含量。并记录治疗过程中有无针眼感染等并发症发生。

1.5 不良反应:两组患者在治疗过程中及治疗后均未出现针眼感染、足下垂及小腿感觉障碍等并发症，治疗期间，治疗组2例出现腹部疼痛。对照组1例出现胃部不适，均未做特殊处理，继续用药1～2周后症状消失。

1.6 统计学分析:在首次治疗前及治疗3周、5周均采用WOMAC评分及TNF-a进行比较，对治疗效果(疼痛、僵硬和关节功能)进行评价，所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析处理，应用χ2检验，若P<0.05，说明两组之间有显著性差异。

2 结 果

2.1 治疗前两组患者在年龄、体重、病程及疼痛等方面无显著差异。经统计学处理，差异均无显著性意义(均P>0．05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

P>0．05,具有统计学意义

2.2 两组患者治疗前WOMAC评分及关节液中TNF-a含量无显著差异，对照组在治疗后评分明显低于治疗前，(P<0.05),治疗组较对照组相应指标改善明显(P<0.05,见表2)，在治疗1～3周时各项指标明显改善，在治疗后3～5周后保持较稳定水平。

表2 两组患者治疗前后WOMAC评分及关节液中TNF-a比较

与对照组比较，P<0．05,具有统计学意义

3 讨 论

膝骨关节炎常因肥胖、损伤、炎症等因素导致的以骨赘形成及滑膜炎症改变，关节软骨破坏为典型特征的疾病。该病发病涉及关节软骨、软骨下骨及关节滑膜等多种组分，可表现为关节软骨的破坏，滑膜慢性炎症及骨赘形成。目前认为该病的发生主要由于机械和化学因素导致的软骨破坏及细胞凋亡。但是，无论何种致痛机制,痛觉的形成及其性质与局部神经分布特点密切相关，还与关节腔内炎症因子的刺激有关。本研究通过火针阻断局部长期慢性疼痛处的传入神经、阻断疼痛反射弧，塞来昔布抑制花生四烯酸转化为前列腺素，从而达到去除关节疼痛、恢复关节功能的目的。隐神经关节支分布于膝前内侧的韧带、关节囊并支配前交叉韧带和髌下脂肪垫，腓总神经关节支支配外侧部韧带、关节囊及外侧脂肪垫。程锐等[7]报道髌骨周围烧灼去神经对减轻膝前痛有积极意义。且隐神经关节支及腓总神经关节支较粗大，解剖位置亦较恒定和表浅，具有较强的可操作性[8，9]。且隐神经为单纯感觉神经，腓总神经关节支毁损后基本不会影响膝关节运动，治疗组由于高选择性阻断膝关节神经支，阻断疼痛反射弧，减轻了关节疼痛，增强关节的运动功能，从而改善关节软骨的营养。

研究表明，许多细胞因子参与和调控KOA的发生及发展[10]。TNF-a能够破坏关节软骨和降解软骨基质，是KOA最重要促炎症反应的细胞因子之一。非甾体类抗炎药能够抑制TNF-a的表达[11]。塞来昔布选择性抑制COX-2的活性，而COX-2能够促进前列腺素的分泌，前列腺素是重要的炎症介质及致痛物质，塞来昔布抑制了前列腺素合成，所以塞来昔布是减轻疼痛及参与KOA病理生理过程的重要分子。动物实验表明，塞来昔布能够减轻滑膜炎症、增生及白细胞浸润，提示塞来昔布在体内可能对软骨存在一定的保护作用[12]。

本研究通过火针高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支，阻断疼痛反射弧，明显改善膝关节WOMAC(疼痛、僵硬和关节功能)疼痛及关节功能。塞来昔布为选择性NSAID，口服抑制TNF-a表达及致痛物质合成，可以起到对症止痛作用，且具有较小的胃肠道和心血管不良反应[13]，为患者普遍接受。本研究1～3周内WOMAC及TNF-a水平变化明显，考虑在3周时已经充分去神经化，并且塞来昔布达到血药浓度，所以3～5周内上述指标变化不大。临床参照国际公认的WOMAC骨关节炎指数，是目前用于评估膝关节骨关节炎应用最广泛的测评工具，具有较高的信度及效度。展望与不足，目前尚无精准的隐神经关节支及腓总神经关节支体表定位，将来借助彩超、核磁共振等设备精确定位尚待临床进一步探讨，总之，对于膝骨关节炎患者，高选择性去隐神经关节支及腓总神经关节支，疗效可靠，操作方法简单，安全性高且费用较低、值得推广。

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The Influence on WOMAC Score and TNF-a in Arthritic on the method of fireNeedles High Selectivity to cut off Articular Branches of Nervus Saphenusand Common Peroneal Nerve combined with Taking Celecoxib by Mouth

LIUYanwei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To observe the influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth. Methods: 60 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group used acupuncture to selective saphenous nerve and common peroneal nerve branch joint articular branch combined with celecoxib orally, the control group celecoxib oral evaluation before treatment and TNF-a content of 3 and 5 weeks and WOMAC score in the synovial fluid were recorded during the treatment of complications. Results: Fire needle therapy combined with celecoxib was better than that of the scores of WOMAC and TNF-a in synovial fluid of the control group (P<0.05), and the treatment of 1-3 weeks was significantly changed after 3-5 weeks treatment remained relatively stable level. Conclusion: The influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth is better than taking Celecoxib by mouth merely.

Ostarthritis，Knee； Fire needle； Celecoxib； TNF-a

承德市科技支撑计划项目，(编号：201422031)

1006-6233(2017)08-1242-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.003