鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤*

樊建刚， 李静娴， 黄莉， 古庆家， 李德炳， 赵李冰， 何刚

610072 成都, 四川省医学科学院·四川省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科

•临床经验与技术交流•

鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤*

樊建刚△， 李静娴， 黄莉， 古庆家， 李德炳， 赵李冰， 何刚

610072 成都, 四川省医学科学院·四川省人民医院 耳鼻咽喉头颈外科

目的： 探讨鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤的安全性、临床效果和术式的选择。方法:回顾性分析15例在鼻内镜下行切除手术治疗的侵及眼眶的良性和早期恶性鼻腔鼻窦肿瘤患者的临床资料、手术方法、并发症及治疗预后。结果:全部病例中,11例单纯经鼻内镜下切除肿瘤，4例经鼻腔和鼻外切口双径路手术治疗，其中 1例侵袭性大B细胞淋巴瘤患者术后出现下睑外翻，经治疗后好转；1例鼻腔鼻窦骨瘤患者于鼻内镜下全切骨瘤，术后出现患侧内眦外移；4例良性骨源性病变患者行鼻内镜下病变部分切除术，其余病例均彻底切除肿瘤而无明显并发症，随访6～36月未见复发。结论:鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤有其独特的优势，在鼻内镜下单纯经鼻腔或内镜辅助经鼻腔和鼻外切口双径路手术治疗可以取得比较好的临床预后。

鼻腔； 鼻窦； 眼眶； 鼻内镜手术； 肿瘤

鼻窦与眼眶关系密切，尤其是眶内侧壁骨质菲薄，往往受外力、炎症及肿瘤等破坏引起相关症状，属于鼻眼相关性疾病的范畴。由于鼻内镜技术的兴起，其逐渐被应用于鼻眼相关疾病的诊治中来，尤其在泪道阻塞、视神经管骨折、眼眶内壁骨折等疾病治疗中有其独特的优势。但鼻内镜技术因其手术视野、器械操作的角度等限制，并不能完全替代开放术式。尤其是部分病例因为侵及眶内较深或者沿眶内侧壁向前侵及內眦区或者侵及额窦外侧角等区域，单纯经鼻内镜下手术难度较大，需采取多重手术径路治疗，另外，对于某些早期侵犯眼眶的恶性肿瘤的治疗原则也存在争议。我们在临床工作中收集相关资料并总结经验，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2013年6月至2016年12月期间确诊并在我院行手术治疗的患者资料，其中男性8例，女性7例，年龄12～67岁，平均年龄(38.9±15.5)岁，其中良性肿瘤包括鼻腔鼻窦骨瘤3例，骨纤维异常增殖症3例，骨化纤维瘤1例，内翻性乳头状瘤4例，促结缔组织增生性纤维瘤1例，肌纤维母细胞瘤1例，恶性肿瘤包括侵袭性大B细胞淋巴瘤1例(T3N0M0)、腺样囊性癌1例(T3N0M0), 早期侵犯眼眶的恶性肿瘤定义为肿瘤侵及眶内侧壁、眶筋膜、甚至部分眶脂肪，但未侵及内直肌、眼球及眶尖等部位。患者以内眦区隆起、鼻腔阻塞、眼球移位等症状为主诉，5人有手术史，包括开放术式及鼻内镜下手术，其中2次手术史者3例，1次手术史者2例，全部患者均行影像学检查，部分患者行视力、视野、眼球突出度及视觉诱发电位检查,其中单眼视力下降4例，复视9例，视觉诱发电位异常5例。

1.2 手术方式

常规经鼻内镜下肾水棉片收缩鼻腔，尽量暴露肿瘤边缘，良性肿瘤可应用动力系统逐步切除肿瘤，恶性肿瘤则按照肿瘤治疗原则留有一定的安全界限，逐步切除肿瘤，直至颅底、眶内侧壁等肿瘤边界或重要解剖结构区域。此时应于鼻内镜下仔细判别脑膜组织、筛前后动脉及眶筋膜等结构，防止损伤或遗留病变。对于侵及眼眶内侧壁前份的肿瘤，可先采用不同角度的内镜观察肿瘤边界，不但可以判断肿瘤与眼眶内容物的关系，还可以观察到某些常规切口不能观察到的病变，利于彻底切除肿瘤，同时也利于决定下一步的处理方式是单纯经鼻内镜下切除抑或采取鼻外切口辅助的方式切除肿瘤，外切口在眉弓内侧可弧形延至内下，以暴露肿瘤为限，切口可以做的较小，因为在内镜辅助下可很好的显露眶内侧壁前份、眼球周围组织甚至额窦外侧角、后壁及与颅底交界区，不似某些常规开放切口需将病变全部暴露于视野下，待肿瘤完整切除后，常规取边缘组织做冰冻病理检查已确定是否彻底切除肿瘤，然后检查无活动性出血及眶内容损伤，逐层缝合切口，鼻内填塞止血材料，手术结束。

2 结 果

本组15例病例中，有骨纤维异常增殖患者、内翻性乳头状瘤患者、肌纤维母细胞肉瘤及侵袭性大B细胞淋巴瘤各1例采用经鼻腔和鼻外切口双径路手术治疗，其余11例患者均采取单纯经鼻内镜下切除肿瘤。1例侵袭性大B细胞淋巴瘤患者采用鼻内镜下经鼻及经眉弓小切口入路手术，术后转肿瘤科放化疗后出现下睑轻度外翻，经治疗后好转，现已随访1年未见复发，仍在密切随访中；1例鼻腔鼻窦骨瘤患者行单纯经鼻内镜手术，术后出现内眦轻度外移，半年后至眼科矫正处理，恢复原状；3例骨纤维异常增殖症及1例骨化纤维瘤患者，单纯行鼻内镜下鼻腔新生物切除术，术后影像检查病变部分残余，其中1例骨纤维异常增殖症患者手术2次，最后1次手术后已经随访1.5年未见症状复发；本组其余患者均无术中及术后并发症，患者复视症状在术后1～2月内逐渐恢复，视力有2例患者恢复至患病前水平，2例无明显改善，其余患者症状随访6～36月未见复发。详见表1。

3 典型病例

病例一：患者，女，14岁，因左侧内眦区隆起半年，门诊以“左侧额筛区占位”收入院。入院检查：患者左侧内眦区光滑隆起，质地较硬，眼球运动及视力未见异常，其他专科检查亦未发现异常。CT检查示：左侧额筛区类圆形高密度影，边缘光滑，上方有不规则低密度区，内侧部分侵及眶内，考虑骨瘤的可能性大(图1)。术前患者完善检查未见明显禁忌症，于全麻鼻内镜下行左侧鼻腔鼻窦骨瘤切除术，术中见中鼻甲水平面以上新生物，前界到达内眦部皮下，后界接近后筛，上达颅底，新生物呈白色，质地较硬，与周边分界清楚，触之不易出血，术中使用磨钻逐步切除肿瘤，至眼眶及颅底时遗留一蛋壳样边缘，用剥离子分离取下，术中出血约100mL，手术彻底切除肿瘤，术后患者未出现颅内并发症，但发现左侧内眦出现外移，外观不对称，视力及视野未有影响，术后观察半年后至眼科行手术矫治后痊愈。

病例二：患者，男，67岁，因右侧内眦区隆起伴疼痛3月，门诊以“鼻腔鼻窦新生物”收入院。患者入院前3月曾行单纯鼻内镜下鼻腔鼻窦新生物切除术，术后病理未能确诊。此次入院检查：右侧內眦区略隆起，视力及眼球活动度未见异常，鼻内镜检查鼻腔内未见明显新生物。CT检查示：右侧额筛窦区域内软组织影，向内侵及眶内侧壁，向前侵及內眦区。入院后完善检查未见明显异常，于全麻鼻内镜下经鼻腔及眉弓内侧切口鼻腔鼻窦新生物切除术，术中见鼻腔、额筛窦及眼眶内侧近內眦区域新生物，触之易出血，沿肿瘤安全边界切除肿瘤，在不同角度内镜下仔细观察操作避免损伤筛前动脉、内直肌、眼球及脑膜组织，术中彻底清除病变，检查未见活动性出血及重要结构损伤，缝合切口及鼻腔填塞后术毕。术后病理回报：侵袭性大B细胞淋巴瘤，术后患者转肿瘤科进行治疗，后出现下睑外翻经眼科治疗后好转，随访1年未见复发(图2)。

图1额筛窦骨瘤术前及术后CT检查:A、B术前水平位及冠状位CT箭头示病变部位；C、D术后水平位及冠状位CT

图2 侵袭性大B细胞淋巴瘤术前及术后CT图片及术中内镜下图片：A术前水平位CT箭头示病变部位；B术后水平位CT；C术中内镜下图片，显示暴露的眶筋膜

表1 患者治疗情况

4 讨 论

眼眶通过眶内侧壁与筛窦和鼻腔毗邻，眶内侧壁由前部的泪骨和后部的纸样板构成，其前界是上颌骨的额突，后界毗邻蝶窦的前壁，上与前颅底相延续，向下与上颌窦相毗邻。发生于鼻腔尤其是筛窦的肿瘤，可以向各个方向扩展，当其向内侧扩展时，可以破坏眶纸板、眶筋膜、侵蚀眶内脂肪、內直肌等肌肉甚至视神经、眼球等结构，引起相应眼部症状；当它向前方扩展时，除了向鼻孔方向发展外，还可以沿眶内侧壁向前破坏纸板、泪骨，延上颌骨额突外侧侵及眼球与上颌骨额突之间的內眦区域，分析其原因，可能与泪骨和上颌骨额突的衔接处薄弱，受压力压迫使然。內眦区的解剖为皮肤覆盖的內眦血管、內眦韧带、泪阜、上下眼睑的内三分之一及泪小点等结构[1]。当病变侵及眶内內眦区时，患者则可能出现眼球突出、外移甚至复视，内眦区隆起、溢泪等症状。患者因而常常先就诊于眼科，行影像学检查时则可确诊为鼻腔鼻窦占位所致眼球功能障碍。至于那些早期发现的筛窦内占位，经鼻内镜检查往往不能窥及病变，所以往往术前不能确诊，常需术中冰冻病理检查或者术后方能确诊。

本组病例中的良性病变中包括内翻性乳头状瘤、良性骨源性病变等等，内翻性乳头状瘤虽属良性病变，但其复发率较高，部分患者病变侵及广泛，单纯内镜难以完整切除，尤其是当其侵及内眦区以及额窦外侧角时，因此附加的鼻外切口成为选择，在鼻内镜辅助下可以很好地完成手术。对于良性骨源性病变，有原发于眶内壁的骨瘤及骨纤维结构不良等病变，亦有由鼻窦侵及者，于内镜下经鼻腔手术或可完整切除，但可能造成患者损伤，本组1例骨瘤患者术后出现内眦外移，考虑磨除骨瘤时，内眦韧带附着处也被切除，造成内眦外移。相反则往往病变部分残余，只要不影响患者功能则可以密切观察，或者采取附加鼻外切口切除病变，只是可能遗留鼻面部瘢痕，有时眶内侧壁需要修复重建[2-3]。亦有学者采用经泪阜结膜切口径路切除骨瘤、囊肿，或者进行眶内脓肿引流[4-6]，或者采用经穹窿下、内开眶手术[7]，避开了传统鼻外切口对内眦韧带、血管、泪道等结构的损伤，不经皮肤切口，损伤小、效果好，没有明显的面部瘢痕，患者满意度较高，惟需熟悉相关眼科解剖与操作。单纯经鼻腔内镜手术与经泪阜结膜切口手术处理鼻眼相关疾病均没有面部瘢痕的产生，但两种方法的相关并发症、术后功能恢复及生活质量评分的比较缺乏数据支持，需要后续的相关研究跟进。

对于侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性病变，因周围与眼球、内直肌及视神经等重要结构毗邻，且受内镜角度、器械限制以及周围解剖结构的影响，不仅容易损伤重要结构，还易于在內眦等区域残留病变，因此单纯经鼻内镜下很难安全彻底切除类似病变，属于Tosun等学者鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术分类的3-4型[8]。而且，对于侵及眼眶的鼻腔鼻窦恶性病变，是否进行眶内容清除手术也存在争议。侵及眼眶的病变在分期上属于T3或者T4病变，对于患者的预后至关重要[9-12]。此类病变一般分为三级，即一级：眶内侧壁侵蚀或破坏；二级：眶周脂肪组织肌锥外侵犯；三级：內直肌、视神经、眼球或眼睑皮肤受侵犯。多数学者认为在肿瘤侵及眶壁而眶筋膜没有受侵蚀时可以保留眶内容物，而当眶筋膜大范围受侵、眼外肌或眼球受侵犯时则必须行眶内容清除手术[10]。但也有学者认为在冰冻病理保证切缘阴性的情况下，眶周脂肪受侵而眼外肌、眼球、眶尖未受侵犯时并不是保留眶内容物手术的禁忌症，眶内解剖和内镜技术的进步也为单纯经鼻内镜切除侵及眶内脂肪的肿瘤提供了保证[11-12]，而且，亦有研究显示眶内容物保留手术与眶内容清除手术对于患者局部复发和实际生存率的影响也没有明显差异[13]。基于以上的研究共识，结合笔者临床经验，对于早期侵犯眼眶的鼻腔鼻窦恶性肿瘤可先在鼻内镜下经鼻腔切除肿瘤，同时保证眶内切缘的阴性，如不能达到切缘阴性，则可以在内镜辅助下经鼻腔及鼻外切口双径路进行手术。一方面可以在鼻内镜下全面的观察病变、完整切除肿瘤，另外一方面可以避免损伤眶内容物、颅底以及筛前动脉等结构，防止造成严重并发症。鼻内镜下对于重要结构的判别具有独特优势[14]，于内镜下前上方窥见略显蓝色组织时，考虑可能接近硬脑膜，应小心操作防止损伤脑膜造成脑脊液鼻漏；而在前上方颅底区域发现斜行骨管或管状物则仔细判别是否为筛前、后动脉防止损伤致难以控制的出血；对于筛窦外侧出现较为平坦的前后走行的骨性平面则考虑筛纸板层面，其下方为眶筋膜，眶筋膜下方为淡黄色眶脂肪，术中仔细判别对于完整切除肿瘤而不损伤眶内结构至关重要。本组部分病例采取鼻内镜下辅助眉弓内侧小切口，可以不损伤内眦韧带、瘢痕小、并发症少，能够很好地解决问题，可以作为侵及眶内侧壁、内眦区域甚至额窦外侧角的恶性肿瘤患者手术方式的选择。当然，侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤的早期诊断非常重要，手术切除病变以后的放射治疗可以得到较好地局部控制[15]，在部分皮肤受侵或有淋巴结转移时，可行局部切除皮瓣修复及颈淋巴结清扫术。因本组病例恶性肿瘤患者例数较少，需进一步积累数据，分析总结。

总之，对于侵及眼眶的鼻腔鼻窦病变，单纯经鼻内镜下手术治疗应警惕眶内容及內眦韧带等结构的损伤，侵及內眦区及额窦外侧角的病变因为内镜观察及器械处理角度的问题可能造成病变遗留，因此需谨慎处理。笔者建议，对于局限性良性病变，病变侵及范围向眶内未超越视神经平面时可以考虑单纯内镜下手术治疗，而对于肿瘤范围广泛的良性病变或早期恶性病变，尤其是在病变向前侵及内眦区域、向外达到额窦外侧角或者单纯内镜经鼻腔手术难以达到切缘阴性的情况下则建议在鼻内镜辅助下经鼻腔联合鼻外切口双径路手术切除病变。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

[1] Boriani F, Marconi F. Basal cell carcinomas of the inner canthus: incidence of incomplete excision according to topographical localization of tumours [J]. Br J Dermatol,2007,157(6): 1301-1302.

[2] Karapantzos I, Detorakis ET, Drakonaki EE,et al.Ethmoidal osteoma with intraorbital extension: excision through a transcutaneous paranasal incision [J]. Acta Ophthalmol Scand, 2005,83(3):392-394.

[3] Saetti R, Silvestrini M, Narne S.Ethmoid osteoma with frontal and orbital extension: Endoscopic removal and reconstruction [J]. Acta Otolaryngol, 2005,125(10):1122-1125.

[4] Ramakrishnan VR, Suh JD, Chiu AG, et al. Addition of a Minimally Invasive Medial Orbital Approach in the Endoscopic Management of Advanced Sino-Orbital Disease: Cadaver Study with Clinical Correlations [J]. Laryngoscope, 2011,121(2):437-441.

[5] Lai PC, Liao SL, Jou JR,et al.Transcaruncular approach for the management of frontoethmoid mucoceles [J]. Br J Ophthalmol,2003,87(6):699-703.

[6] Pelton RW, Smith ME, Patel BC, et al.Cosmetic considerations in surgery for orbital for subperiosteal abscess in children.Experience with a combined transcaruncular and transnasal endoscopic approach [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,129(6):652-655.

[7] Gerbrandy SJ, Saeed P, Fokkens WJ.Endoscopic and Trans-Fornix Removal of a Giant Orbital-Ethmoidal Osteoma [J]. Orbit, 2007,26(4):299-301.

[9] Lund VJ, Clarke PM, Swift AC,et al.Nose and paranasal sinus tumours: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines [J]. J Laryngol Otol, 2016,130(S2):S111-S118.

[10]Iannetti G, Valentini V, Rinna C,et al.Ethmoido-Orbital Tumors:Our Experience [J].J Craniofac Surg,2005,16(6):1085-1091.

[11]Lisan Q, Kolb F, Temam S,et al.Management of orbital invasion in sinonasal malignancies [J]. Head Neck,2016,38(11):1650-1656.

[12]Muscatello L, Fortunato S, Seccia V, et al.The implications of orbital invasion in sinonasal tract malignancies [J]. Orbit,2016,35(5):278-284.

[13]Suárez C, Ferlito A, Lund VJ, et al.Managment of the orbit in malignant sinonasal tumors [J]. Head Neck, 2008,30(2):242-250

[14]樊建刚，李静娴，古庆家，等.鼻内镜手术在鼻咽部占位性病变治疗中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2016,29(4):210-213.

[15]Chu Y, Liu HG, Yu ZK.Patterns and incidence of sinonasal malignancy with orbital invasion [J]. Chin Med J (Engl),2012,125(9):1638-1642.

TheTreatmentofSinonasalTumorswithOrbitalInvasionbyEndoscopicEndonasalSurgery*

Fan Jiangang△，Li Jingxian，Huang Li,Gu Qingjia，Li Debing,Zhao Libing,He Gang

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery，SichuanAcademyofMedicalScienceandSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，Sichuan，China)

Objective: To investigate the safety, clinical effectiveness and the choices of operation methods of endoscopic surgery for sinonasal tumors with orbital invasion.Methods: The clinical data, operation methods, complication and treatment outcomes of 15 patients of benign and early stage malignant sinonasal tumors with orbital invasion treated with endonasal endoscopic surgery were analyzed retrospectively.Results: In all cases, 11 patients underwent endonasal endoscopic resection of the tumor, 4 cases underwent endoscopic dual approach surgery with endonasal and external nasal incision, of which 1 case of aggressive large B cell lymphoma patient had postoperative lower eyelid ectropion, 1 case of sinonasal osteoma resected completely and left ipsilateral inner canthus displacement postoperatively; 4 cases of benign bone lesions were treated with endoscopic partial excision of lesion, the tumor of the remaining cases were completely resected without significant complications, and followed up for 6 to 36 months without recurrence.Conclusion: Endoscopic surgery for the treatment of sinonasal tumors with orbital invasion had unique advantages, the better clinical outcome could be achieved through simple endonasal endoscopic surgery or the dual approach surgery with endonasal and external nasal incision assisted with endoscope.

Nasal cavity; Paranasal sinuses; Orbit; Endoscopic sinus surgery；Tumor

2017- 01- 10 [

] 2017- 06- 24

*四川省卫计委资助项目( 编号：150230)

△樊建刚,E-mail:entscfjg@163.com

R765.9

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.04.006

Fan JG，Li JX，Huang L，et al. The treatment of sinonasal tumors with orbital invasion by endoscopic endonasal surgery[J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(4):271-275.[樊建刚，李静娴，黄莉,等. 鼻内镜下手术治疗侵及眼眶的鼻腔鼻窦肿瘤[J].肿瘤预防与治疗，2017,30(4):271-275.]