腹腔镜肝切除术在肝癌手术中的应用*

李敬东, 李强

637000四川 南充 川北医学院附属医院 肝胆外科

•述评•

腹腔镜肝切除术在肝癌手术中的应用*

李敬东, 李强

637000四川 南充 川北医学院附属医院 肝胆外科

肝癌是严重危害人类健康的重大疾病之一，每年全球原发性肝癌发病率居恶性肿瘤发病率的第5位，居恶性肿瘤死亡率第3位，其中55%的病例发生在中国[1]。尽管肿瘤的多学科协作诊疗(multiple disciplinary team,MDT)已成为国内外临床肿瘤的治疗方式和发展方向，但就目前而言，以肝切除术为代表的外科治疗仍是肝癌的首选治疗方法。微创是当今外科学发展追求的理念，腹腔镜技术作为现代微创外科的代表，已渗透到普外科的各个专业领域，成为目前微创外科发展的大趋势及热点。国内外文献显示，对于原发性肝癌，腹腔镜肝切除术在技术方面是安全、可行的，且在肿瘤治疗效果方面与传统开腹肝切除手术相比较，患者的总生存率及无瘤生存率无显著性差异，同时具有着传统开腹手术无法比拟的微创优势[2-3]。本文就腹腔镜肝切除治疗肝癌方面的临床应用作一探讨。

1 国内腹腔镜肝癌切除术的发展

肝脏的解剖及生理特点其相对较为特殊，其体积大、质地脆、血供丰富、暴露困难及术中出血难以控制，因此腹腔镜肝切除相对胃肠等手术起步较晚，发展相对滞后。 1991年，Reich等[4]成功应用腹腔镜技术切除1例肝脏边缘性良性肿瘤，完成了世界首例腹腔镜肝切除术( laparoscopic hepatectomy，LH)，开启了腹腔镜肝切除的先河，经过20多年的发展，目前腹腔镜肝切除已逐步发展成为较为成熟的手术方式，部分术式如左肝外叶切除已完全替代开腹手术，成为金标准术式。

在国内，周伟平等[5]于1994 年率先应用腹腔镜肝切除术治疗1例左肝外叶血管瘤患者，经历20 余年的发展，腹腔镜肝脏切除技术已逐渐成熟，并在国内逐步推广应用，被肝胆外科医师所接受和认可。腹腔镜肝切除术的类型包括：全腹腔镜肝脏切除术、手助腹腔镜肝脏切除术和腹腔镜辅助肝脏切除术。腹腔镜肝在国内的发展大致经历了三个阶段[6-7]：(1)早期探索阶段：这个时期内，由于技术经验不足及腹腔镜设备缺乏，无有效控制出血的方法，以及缺少必要的断肝器械及止血器械，腹腔镜肝切除的适应症主要应用于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤，肿瘤大小不宜超过10cm，且要求患者一般情况较好，而较少应用于肝癌患者，其总体发展较为缓慢;(2)快速发展阶段：随着腹腔镜肝切除病例数量的积累以及腹腔镜手术器械的改进，腹腔镜肝切除得到快速发展，手术方式由非解剖性切除发展为解剖性切除，由边缘性性肿瘤切除逐步扩大到肝段、半肝甚至联合肝叶切除[8]；手术适应症也逐步扩大，这个时期内腹腔镜肝切除在肝癌患者身上得到广泛应用，其手术安全性及可靠性得到证实，并显示出明显的术后早期恢复优势，并探索了出手助腹腔镜肝切除术等术式[9]，以减少术后相关并发症;(3)成熟推广阶段：随着腹腔镜肝切除的进一步发展，国内形成了几个大的腹腔镜肝切除医学中心，并逐步向基层医院推广应用。这期间逐渐行成了腹腔镜肝切除术的手术规范，并达成一定专家共识[10]，手术适应症及手术范围进一步扩大，治疗恶性肿瘤方面包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤，并探索出一些新术式如单孔腹腔镜肝切除术，联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术(associ-ating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)[11-12]；且借助医疗科技的发展，目前已开展了3D腹腔镜肝切除、机器人腹腔镜肝切除等新术式，大大提升了腹腔镜肝切除的精准度及手术效率。并且，关于腹腔镜肝切除治疗肝癌方面的文献报道也逐渐增多，相关的回顾性对比研究结果表明腹腔镜与开腹治疗肝癌术后总生存率及无瘤生存率相当[13-14]，证实了该术式在肝癌疾病治疗中的治疗作用，进一步推动其发展。

笔者所在单位是国内较早开展腹腔镜技术的单位之一，从2009年到2013年期间，主要应用于常规胆道疾病，期间有试探性地应用于肝脏囊肿、左肝外叶结石等良性疾病。自2013年，笔者所带领的团队开展了腹腔镜肝切除治疗肝癌疾病，近年来发展迅速，到目前为止，已累积完成腹腔镜肝切除术近400例，占同时期所有肝切除手术的80%，其中腹腔镜下肝癌切除术占30%，手术范围包括腹腔镜下肝段切除、半肝切除、联合肝段切除、中肝切除术，并开展了多次开腹术后再次腹腔镜肝切除，腹腔镜肝切除联合胰十二指肠切除等复杂腹腔镜肝切除术，总体效果满意，并发症较少。

2 腹腔镜肝癌切除术的技术特点及优势

腔镜下肝癌切除的基本原则及步骤与传统开腹手术一样，包括术中探查病灶，肿瘤定位，肝脏游离，肝血流阻断，肝实质离断及止血，这些步骤可通过包括全腹腔镜、手助腹腔镜及腹腔镜辅助的方法完成，但腹腔镜肝切除治疗肝癌方面也有其不同于传统开腹手术的技术要求、技术特点和技术优势。

2.1 腹腔镜肝脏游离显露技术

良好的暴露是手术成功的关键。肝脏由于在腹腔内所占体积较大，且位置较为固定，若肿瘤位于相对较深、靠后的部位时(如VII、VIII、I肝段)，往往游离和暴露较为困难，传统手术时需要借助特殊的手术拉钩和助手辅助牵拉暴露，容易造成肿瘤挤压播散。而腹腔镜下由于气腹、摄像头旋转、图像放大、3D立体效果等特点使手术操作空间更大，视野更清晰，立体感更强，因此拥有更好的肝脏游离暴露优势[15]。笔者的体会认为肝周韧带的游离一般遵循“先上后下、由前到后、从左往右”的顺序操作，在上方游离时注意避免损伤第二肝门血管、下方游离时对肾上腺血管予以妥善处理，避免引起大出血；VII、VIII肝段切除时最好将左侧三角韧带及冠状韧带游离，方便右肝向左侧腹腔牵引，同时将注满生理盐水的手套放在右肝后既可以起到暴露作用，还可以避免切割肝实质时损伤膈肌，引导切肝；牵拉肝脏时应避免过度挤压肿瘤，可借助纱布、三叶钳等牵引，必要时可缝合牵引线于肝脏并引出体外协助牵引。术中根据需要随时变动患者体位有助于暴露，对于肿瘤较大，周围粘连致密的病例，也可采取腹腔镜前入路法切肝。因此，笔者认为腹腔镜下的肝脏游离优于开腹手术，且能够减少手术拉钩对人体腹壁组织的过度牵拉以及手辅助对肿瘤的暴力挤压，无论哪种腹腔镜手术方式均可减轻患者肋缘下切口导致的术后疼痛反应。特别是针对既往有开腹手术史患者，腹腔粘连十分致密，开腹手术容易损伤产生其他器官的副损伤，腹腔镜下游离粘连时视野更广泛，操作更精细，腹壁损伤较小，优势明显。

2.2 腹腔镜下肿瘤定位及无瘤原则

腹腔镜手术由于缺乏用手触摸肿瘤的直观感觉，对于病变位置较深，肿瘤较小，边界不清，特别是合并肝硬化的肝癌的定位以及切除界线的确定较为困难，而肝癌的手术治疗原则是完整切除病灶的同时尽可能地保留正常肝脏组织，从而达到精准肝切除。目前，术中腔镜超声在肿瘤定位方面的应用最广[16-17]，通过术中超声探查明确肿瘤的位置，及其与肝内血管、胆管系统的关系，了解有无癌栓及周围子灶，确定手术切除范围，以确保足够的肿瘤切缘，因此腹腔镜术中超声是开展腹腔镜肝切除非常重要的辅助工具。另外，张宇等[18]报道了超声引导下细针穿刺肿瘤定位，通过术前超声引导下肿瘤穿刺注入无水乙醇及亚甲蓝或术中超声引导下肿瘤穿刺定位，可以作为腔镜下超声肿瘤定位的补充。其他的腔镜肿瘤定位技术包括腹腔镜超声导航系统、吲哚箐绿荧光成像技术、增强实境技术、术中CT实时成像导航系统等亦有相关报道[19-20]。

腹腔镜下肝癌切除同样要求遵循严格的无瘤原则，术中避免腹腔镜器械接触瘤体，牵拉时避免过度挤压肿瘤，切缘距离肿瘤边界≥1cm，另有研究显示肿瘤切缘最好≥2cm[21]。另外，术中避免过高的气腹压力，标本采用标本袋取出，术中断面采用蒸馏水冲洗可减少腹腔内种植转移。腹腔镜肝切除由于操作空间更大，借助器械作用可避免用手暴力挤压肿瘤，因此较开腹手术有一定优势。

2.3 腹腔镜下肝癌切除出血控制

肝脏由于其特殊的血供及解剖特点，腹腔镜肝切除时术中出血往往难以控制，是腹腔镜肝切除术的技术壁垒，也是中转开腹的主要原因。目前，已探索出了多种控制术中出血的方法，包括入肝血流阻断技术，术中采用止血器械，缝合结扎止血、药物降低中心静脉压等[22]，各种方法都有其优缺点，没有一种方法是万能的，主要取决于手术医师对肝脏解剖特点的深入认识以及对各类止血方法的灵活掌握。

血流阻断技术包括入肝血流阻断法(Pringle法)、选择性入肝血流阻断法、半肝血流阻断法、全肝血流阻断法等[23-24]。腹腔镜下Pringle法即在腔镜下打开小网膜囊，通过温氏孔绕过肝十二指肠韧带放置阻断带并引出腹腔外，在腹腔外牵拉阻断带达到阻断入肝血流，阻断时一般采用间歇性阻断，该方法开展较早，操作简单灵活、止血效果明显，是应用最广泛的入肝血流阻断方法，但该方法容易造成肝脏缺血再灌注损伤、且对胃肠道血流影响较大。选择性入肝血流阻断即对肿瘤所在肝段的动脉及门静脉进行阻断，可分为Glisson鞘内、鞘外法阻断；该阻断法不影响正常肝组织血供，且不受阻断时间限制，适合有肝功能损伤且预计阻断时间较长的肝段病灶切除，但对手术医师的腹腔镜技术要求较高。半肝血流阻断指行左右半肝切除时可先解剖第一肝门，降低肝门板，分离出左右肝动及门静脉并对病变侧予以结扎离断，因左侧肝门部分支容易暴露，且在左侧操作方便、效果好，所以此法主要适于腹腔镜左半肝切除。全肝血流阻断法除阻断第一肝门入肝血流外，需同时阻断肝后下腔静脉，于阻断时间内快速切除肿瘤，血流控制较好，但难度较大，对全身血流动力学影响较大，一般不采取该方法。

在离断肝实质时，肝断面直接止血需借助有效的止血器械和腹腔镜下缝扎止血技术，目前多种止血器械应用于腹腔镜肝切除术，包括超声刀、超声外科吸引器(CUSA)、能量平台(Ligasure)、内镜下切割闭合器(Endo-GIA)、Tissuelink、腹腔镜多功能手术解剖器(LPMOD)、微波刀、射频止血器、生物止血夹等[25-28]，各类器械各有优缺点，目前尚无一种理想的止血断肝方面，需多种方法联合使用，笔者所在单位的腹腔镜肝切除多数采用超声刀联合双极电凝断肝止血，对大的静脉及胆管联合结扎夹及Endo-GIA离断，对静脉破裂出血术中采用缝线腔镜下缝扎止血，止血效果可靠[29]。

3 腹腔镜肝切除的衍生术式

3.1 腹腔镜下ALPPS

对于巨块型晚期肝癌患者，如完整切除肿瘤可能导致残余肝脏的体积及功能不足，导致术后出现肝功能衰竭，因而以往这部分患者便失去了手术机会。2012年德国医生Santibanes等[30]首先报道了一种新的术式即ALPPS术，为该类患者赢得了治疗机会，然而该术式早期多应用于治疗结肠癌肝转移和肿瘤发展相对较缓慢的神经内分泌肿瘤肝转移的病例。随着技术的发展和患者的需求，国内外的肝胆外科医师开始尝试将ALPPS用于治疗原发性肝癌患者，但由于两次手术带来的创伤较大，术后并发症较多，死亡率较高[31-32]。与开腹ALPPS相比较，腹腔镜ALPPS治疗肝癌患者的创伤相对较小，首次术后腹腔粘连较轻，并发症发生率较低，安全性更高，可作为一种新的手术方式为晚期肝癌患者提供治疗选择，但目前相关的文献报道较少，其术后肿瘤性效果未得到证实，笔者对此持谨慎态度。

3.2 机器人腹腔镜肝癌切除

对于大部分的肝癌患者，传统腹腔镜手术行之有效，但对于复杂肝癌切除，其技术难度较大，腹腔镜下胆管整形、腹腔镜下缝合、肝脏深部止血等精细操作受限。机器人腹腔镜手术系统克服了传统腹腔镜技术的缺陷，具有操作灵活、精确度高、三维图像视野更大、更清晰以及机器人手臂牵拉暴露更好等优势。从2002年首次应用肝切除术年至今，已有超过600多例该术式的报道[30]，且涵盖了目前所有腹腔镜肝脏手术的适应证，其安全性及可行性得到证实。当然，现阶段机器人腹腔镜肝切除术仍有一定的不足之处，如学习曲线较长、手术时间较长、费用较高等[33-35]，但随着该设备的普及及手术数量的积累，将来有望成为一种常规的手术技术用于治疗各类肝癌患者。

3.3 单孔腹腔镜肝癌切除

外科医生对于微创技术的追求是无止尽的，单孔腹腔镜技术的手术创口更小，创伤更轻，手术美容效果更明显，已在腹腔镜胆囊切除术中得到广泛应用。2009 年，国内刘荣等首次实施了单孔腹腔镜肝切除术，李越华等[36]报道3例单孔腹腔镜肝切除治疗肝癌患者。虽然目前单孔腹腔镜技术在特定患者手术中的安全性与可行性已经得到证实，但由于其操作时缺乏三角关系，其技术难度较大，术中止血效果相对较差，因此，目前主要应用于瘤体较小，位于左肝外叶的肝癌患者[37-38]。

4 总 结

腹腔镜下肝切除术目前在肝癌患者外科治疗中的效果明显，术中、术后并发症发生率和近、远期效果已与开腹手术无明显差异，其手术适应证随着腹腔镜技术的不断进步及手术理念的不断革新而不断变化[39]。一些新兴的腹腔镜技术的产生使其发展更加多元化。然而，对于巨大肝癌切除、特殊部位肝癌切除、肝癌合并肝硬化等仍是一项技术难度大，技术水平要求极高的手术方式。另外，目前仍缺乏多中心、大样本的前瞻性随机对照研究对比开腹手术与腹腔镜手术在治疗肝癌方面的研究结果，缺乏更有力的说服力，国内目前还没有腹腔镜技术在肝癌治疗方面的共识及指南。我们相信，随着腹腔镜肝切除的继续蓬勃发展，手术方式将更加规范化、简单化、标准化、模块化，将进一步在各级医院得到推广发展，提示其在肝癌方面的治疗价值及地位。

[1] 贺庆,官泳松. 原发性肝癌治疗进展[J]. 中华介入放射学电子杂志,2014,2(4):58-64.

[2] 周信达,汤钊猷,杨秉辉等.1000例小肝癌手术切除经验[J]．中国实用外科杂志,2001,21(1): 41-44．

[3] Guro H, Cho JY, Han HS, et al.Current status of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma[J]. Clin Mol Hepatol, 2016 ，22(2):212-218.

[4] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol,1991,78(5):956-958.

[5] 周伟平,孙志宏,吴孟超,等. 经腹腔镜肝叶切除首例报道[J]. 肝胆外科杂志,1994,1(2):82.

[6] 许大彬. 中国大陆腹腔镜肝切除术发展历史及现状[J]. 腹腔镜外科杂志,2016,21(9):714-716.

[7] 徐军辉,丁佑铭,汪斌,等.腹腔镜肝切除术在肝癌合并肝硬化患者中的应用[J]. 临床肝胆病杂志,2014,30(6):552-555.

[8] 刘荣,王悦华,周宁新,等. 腹腔镜左半肝切除术1例报告[J]. 中国实用外科杂志,2002,22(10):635.

[9] 范应方,方驰华,黄宗海,等. 手助腹腔镜肝血管瘤切除术[J]. 中华普通外科杂志,2005,20(8):486-487.

[10]尹新民,朱鹏,张万广,等. 腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)[J]. 中国肿瘤临床,2013,40(6):303-307.

[11]原春辉,修典荣,贾易木,等. 经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝血管瘤[J]. 北京大学学报(医学版),2013,45(5):827-829.

[12]曹君,张红卫,张磊等. 腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术治疗原发性肝癌可行性研究[J]. 中国实用外科杂志,2014,34(1):77-80.

[13]刘喜财,张灿刚,李路等. 腹腔镜肝切除18例治疗分析[J]. 中国实用外科杂志,2014,34(S1):62.

[14]姚刚,曹峻,谷昊等. 腹腔镜与开腹肝切除术比较治疗肝癌的Meta分析[J]. 中国循证医学杂志,2013,13(5):588-595.

[15]朱懋光,方兆山,孙兴等. 3D腹腔镜与2D腹腔镜肝切除术的对比研究[J]. 中国临床解剖学杂志,2016,34(1):96-99.

[16]谢德红,李鹏,李立新,等. 腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2008,13(3):198-199.

[17]Santambrogio R, Opocher E, Ceretti AP, et al. Impact of intraoperative ultrasonography in laparoscopic liver surgery[J]. Surg Endosc, 2007,21(2):181-188.

[18]张宇,常仁安,成建萍,等. 超声引导下穿刺辅助腹腔镜肝实质内肿瘤切除[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(3):191-193.

[19]Sakoda M, Ueno S, Iino S, et al. Anatomical laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma using indocyanine green fluorescence imaging[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(12):878-882.

[20]Kenngott HG, Wagner M, Gondan M, et al. Real-time image guidance in laparoscopic liver surgery: first clinical experience with a guidance system based on intraoperative CT imaging[J]. Surg Endosc,2014,28(3): 933-940.

[21]杨广顺,付雍. 原发性肝癌手术方式选择与原则[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2014,8(1):8-11.

[22]黄微,黎阳,阮林,等. 控制性低中心静脉压对肝细胞肝癌切除术患者围手术期肝功能的影响[J]. 肿瘤预防与治疗,2015,28(1):13-17.

[23]Ciria RL, Cherqui D, Geller DA, et al. Comparative Short-term Benefits of Laparoscopic Liver Resection: 9000 Cases and Climbing[J]. Ann Surg,2016263(4):761-777.

[24]李未祥,侯辉,耿小平. 腹腔镜肝切除血管阻断方式的应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2016,21(9):648-652.

[25]张绍庚,余灵祥. 腹腔镜肝脏切除术发展的历史、现状与未来[J]. 腹腔镜外科杂志,2015,20(4):241-245.

[26]王可新,张海峰. 腹腔镜肝脏切除术断肝方法的研究进展[J]. 腹腔镜外科杂志,2003,8(4):251-252.

[27]鲍鸿斌,赵向前,张文智. 结扎束血管闭合系统(LigaSure)在腹腔镜肝切除术中的应用价值[J]. 中国微创外科杂志,2011,11(3):227-228.

[28]金浩,刘会春,王勇,等. 腹腔镜肝癌切除术中应用射频凝血器断肝的价值[J]. 中国普通外科杂志,2016,25(1):45-50.

[29]杨刚,李勇,李伟男,等. 腹腔镜肝切除术中出血的预防及处理[J]. 腹腔镜外科杂志,2016,21(11):811-814.

[31]蔡秀军, 彭淑牖, 虞洪,等. 完全腹腔镜下行ALPPS治疗伴肝硬化的原发性肝癌可行性临床探讨[J]. 中国实用外科杂志,2014,34(7):637-640.

[32]黄泽坚,曹君,李闻达,等. 腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二期肝切除术治疗伴有轻-中度肝硬化的原发性肝细胞癌(附7例报告)[J]. 中国实用外科杂志,2016,36(1):102-105.

[33]樊嘉,周俭,王鲁,等. 比较机器人外科手术系统与腹腔镜肝切除治疗肝细胞癌的初步结果[J]. 上海医学,2011,34(1):15-18.

[34]Montalti R, Berardi G, Patriti A, et al. Outcomes of robotic vs laparoscopic hepatectomy: A systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(27): 8441-8451.

[35]张雯雯,王宏光,纪文斌,等. 机器人肝切除技术的优势和弊端[J]. 肝胆外科杂志,2016,24(1):14-18.

[36]李越华,黎建福,邹浩,等. 经脐单孔腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌3例[J]. 中国现代普通外科进展,2015,18(11):879-881.

[37]于晓鹏,吴硕东,王鹏等. 经脐单孔与多孔法腹腔镜肝切除术的对比研究[J]. 中国现代普通外科进展,2013,16(8):602-605.

[38]梁安林,李灼日,周开伦等. 经脐单孔/单口腹腔镜肝切除:附8例报告[J]. 中国普通外科杂志,2013,22(1):113-114.

[39]吴海丰. 腹腔镜肝切除术在治疗肝癌的安全性及疗效分析[J]. 岭南现代临床外科,2016,16(1):24-26.

2017- 05- 11

*四川省科技厅应用基础计划(编号：2012JY 0053)

李敬东，男，医学博士，教授，主任医师，硕士生导师。2007、2009年先后赴美国范德堡大学、日本京都大学附属医院作访问学习。2015年在中国人民解放军总医院完成肝胆外科学博士后学习。现任中华医学会外科学分会委员、中国医师协会外科分会胆道学组常务委员、四川省抗癌协会肝癌专委会副主任委员，四川省甲状腺外科协作组副组长，四川省医学会日间手术专委会副主任委员。担任多种杂志编委。先后发表论文总计达140余篇(其中，SCI收录17篇)。获四川省科技进步奖1项；四川省医学科技进步奖2项；主编专著1部，参编参译专著4部。

R735.7；R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.04.001

Li JD, Li Q. Application of laparoscopic hepatectomy in hepatocellular carcinoma surgery[J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(4):243-246. [李敬东，李强. 腹腔镜肝切除术在肝癌手术中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2017,30(4):243-246.]