罗哌卡因切口持续灌注用于开胸术后镇痛的疗效及安全性分析*

张兆晖， 向润， 何金涛， 谢天鹏， 杨晓军， 李强

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 麻醉科(张兆晖), 胸外科(向润，何金涛，谢天鹏，杨晓军，李强)

罗哌卡因切口持续灌注用于开胸术后镇痛的疗效及安全性分析*

张兆晖， 向润， 何金涛， 谢天鹏， 杨晓军， 李强△

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 麻醉科(张兆晖), 胸外科(向润，何金涛，谢天鹏，杨晓军，李强)

目的： 比较手术切口持续镇痛和静脉自控镇痛(PCIA)两种不同镇痛方式在肺癌开放肺叶切除术后的镇痛效果和对患者恢复的影响。方法：选取60例肺癌择期行开放肺叶切除术患者，随机分成切口镇痛组和PCIA组，每组30例；观察并记录患者手术后最大深吸气量，动态、静态疼痛评分以及恢复情况。结果： 两组患者在最大深吸气量的恢复过程中最大深吸气量差异无统计学意义(P>0.05)，切口镇痛组和PCIA组在术后12h、24h、36h动态疼痛评分分别为(5.57±1.74 )分vs.( 6.47±1.43)分、(5.43±2.03)分vs.( 6.53±2.05)分、(4.43±1.70 )分vs.( 6.43±1.96)分,切口镇痛组动态疼痛评分低于PCIA组(P<0.05)。切口镇痛组术后肛门排气时间早于PCIA组(P<0.05):(25.13±5.619)h vs.( 32.97±6.344)h。切口镇痛组术后头晕头痛(P=0.024)等副反应发生率低于PCIA组。结论： 两种镇痛方式均取得了良好的术后镇痛效果，切口局部持续镇痛模式安全有效，减少了术后并发症，更有利于患者胃肠道功能的恢复。

术后镇痛； 切口局部镇痛； 静脉自控镇痛； 肺叶切除术

开放肺叶切除手术切口长，组织损伤多，手术创伤引起的疼痛是影响术后恢复最重要的因素之一；患者因疼痛无法进行有效咳嗽、排痰及深呼吸运动，可导致肺不张、肺部感染等一系列并发症[1]。对患者进行良好的术后疼痛管理，不仅能增强医患之间的信任，更可减少并发症、节约医疗资源。自控静脉镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是胸外科手术后常用镇痛方式之一，但因全身给药和药物本身副作用而影响其使用效果。近年来局麻药持续切口滴注的镇痛理念引入我国，该镇痛模式选用局麻药物持续切口给药方式进行术后疼痛管理，不仅达到了较好的镇痛效果，同时减少了副作用、提高了安全性[2-3]。但该镇痛方式在开胸手术术后的镇痛效果，并发症发生率及安全性仍值得探讨。本研究将两种镇痛方法在开放肺叶切除术后的镇痛效果和对患者恢复的影响进行比较，以探讨开胸术后最佳镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象

经医院伦理委员会批准，纳入我院2014年6月至2014年12月期间拟行开胸肺叶切除术的肺癌确诊患者进行前瞻性研究，入组病例术前肝功能、肾功能等生化指标正常，肺功能正常；所有纳入病例均无明显心血管、消化系统等疾病，排除慢性疼痛史、过度肥胖及对罗哌卡因、舒芬太尼、酒石酸布托啡诺过敏患者。入组患者均签署书面知情同意书。

按照纳入排除标准，共纳入60例患者进行研究，其中男性32例，女性28例；采用信封法将纳入患者随机分为两组，手术切口持续镇痛装置组(切口镇痛组)和静脉自控镇痛组(PCIA组),每组30例。两组患者在术前均无疼痛症状，两组患者性别、年龄、体重、BMI指数、肿瘤位置、术前最大深吸气量差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

1.2 麻醉、手术及镇痛方法

1.2.1 麻醉及手术方法 两组患者均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导、术中麻醉维持均给予相同的药物。麻醉诱导后，插入双腔气管导管，调整导管位置后接麻醉机控制呼吸。给予哌库溴铵维持肌松，麻醉维持均选用异氟烷和舒芬太尼。纳入患者均采用后外侧切口开胸，需剪断第6肋骨后支，手术方式为肺叶切除术加系统性淋巴结清扫，手术由同一组医生完成。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 镇痛方法 PCIA组：由麻醉师配置静脉镇痛泵,镇痛药物为酒石酸布托啡诺注射液4mg、舒芬太尼150μg、格拉司琼6mg和生理盐水配成200mL。镇痛泵参数设置：持续量2.5mL/h，追加量每次为2mL，锁定时间20min，于手术结束时即开始使用，72小时后停止使用PCIA镇痛泵。切口镇痛组：一次性术后局部麻醉镇痛装置(型号：TJPS120-2-250-5)由保护瓶、药物储存囊、开关及两根带孔渗透导管等构成(图1)。术前将罗哌卡因750mg与生理盐水300mL配成浓度为0.25%溶液，无菌条件下，向该镇痛装置内注入250mL该药液，切口周围组织予以剩余药液浸润，多孔渗透导管在穿刺针引导下，由切口皮缘中点下方2cm分别将两根渗透导管置入前锯肌和肋间外肌之间[4]。沿手术切口放置渗透导管，并保证到达切口远端，外管标记处固定导管于皮肤。手术结束后打开镇痛泵开关，并以5mL/h恒速向切口深处灌注药物，48小时后向镇痛泵中追加上述浓度罗哌卡因溶液120mL，继续恒速灌注药物，72小时后拔除渗透导管及镇痛装置。两组患者术后镇痛不充分，可临时肌注盐酸布桂嗪止痛。

图1 一次性局部麻醉镇痛装置示意图

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛评分 患者手术后咳嗽排痰、翻身等活动时的疼痛评分，定义为动态疼痛评分；患者未进行上述活动、安静休息时的疼痛评分，定义为静息状态下疼痛评分。数字评估法[5](numerical rating scales，NRS)是用数字0～10代替文字表示疼痛程度，其中0分为无痛；1～3级为轻度疼痛，平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响;4～6级为中度疼痛，静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药;7～10级为重度疼痛，静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。采用该方法对患者术后4h、8h、12h、24h、36h、48h、60h、72h的疼痛情况进行评估，记录患者的动态疼痛评分和静息状态下疼痛评分。

1.3.2 最大深吸气量 患者入院时即开始使用深呼吸训练器(产品型号：8884719025)进行呼吸功能训练，术后8小时开始行呼吸功能恢复训练，分别记录患者术后8h、12h、24h、36h、48h、60h、72h时最大深吸气量3次，取均值。

1.3.3 过度镇静评估 疼痛管理期间，采用Ramsay评分法[6]，评估是否出现过度镇静情况。评分标准：1分:不安静、烦躁；2分:安静合作；3分:嗜睡,能听从指令；4分:睡眠状态，但可唤醒；5分:呼吸反应迟钝；6分:深睡状态,呼唤不醒；其中2～4分为镇静满意,5～6分为镇静过度。

1.3.4 并发症及术后恢复情况观察 手术后3天内需详细询问患者自觉症状，记录腹胀、恶心呕吐、头晕头疼、肛门排气时间等。记录需肌注盐酸布桂嗪进行止痛的患者和注射剂量，术后1周内评估手术切口恢复情况，记录患者肺不张、肺部感染、切口感染等并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术资料比较

两组患者手术部位、手术时间、麻醉时间、术中失血量、胸部切口长度差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者的手术资料比较

2.2 术后患者疼痛评分

通过分析患者术后4h、8h、12h、24h、36h、48h、60h、72h各时间点活动时和静息状态下的疼痛评分发现，两组患者术后动态疼痛评分均明显高于静态时评分；疼痛评分均先增加再降低，在术后12～24h期间评分最高。两组患者动态疼痛评分在12～36h之间差别较大，在12h、24h、36h局部镇痛组疼痛评分分别为(5.57±1.74)分、(5.43±2.03)分、(4.43±1.70)分，而PCIA组疼痛评分分别为(6.47±1.43)分、(6.53±2.05)分、(6.43±1.96)分，两组在术后12h、24h、36h时间点疼痛评分差异均具有统计学意义(P<0.05)；PCIA组和切口镇痛组静态疼痛评分差别较小，差异无统计学意义(P>0.05)(图2、3)。

图2 两组患者术后动态疼痛评分变化 图3 两组患者术后静态疼痛评分变化

2.3 最大深吸气量恢复情况

两组患者均在手术结束后8h内拔除气管插管，通过测量术后8h、12h、24h、36h、48h、60h、72h各时间点患者最大深吸气量发现，经呼吸功能恢复训练后，局部切口镇痛组和PCIA组患者最大深吸气量从术后8h时的(324.4±58.9)mL和( 341.8±43.9)mL，恢复到72h时的(1 155.2±177.3)mL和(1 140.6±87.1)mL，但各时间点两组患者最大深吸气量差异无统计学意义(P>0.05)(图4)。

图4 两组患者最大深吸气量恢复情况

2.4 术后并发症及恢复情况

两组患者均未出现过度镇静、围手术期死亡等严重不良事件。出现了肺部感染、切口感染病例，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。PCIA组出现腹胀、恶心、呕吐、头晕、头痛等副作用，切口镇痛组未出现，两组患者出现头晕头痛副反应差别较大，差异有统计学意义(P<0.05)。PCIA组较切口镇痛组，肛门排气时间明显延迟、肌注盐酸布桂嗪止痛药物量使用量增加，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

3 讨 论

开胸手术后患者因剧烈的疼痛反应，降低了咳嗽、排痰的深度和频率，容易导致肺不张、肺部感染等严重并发症，进而影响患者术后恢复。术后疼痛延迟了患者下床活动时间，不利于患者胃肠道功能的恢复，更增加了深静脉血栓行成的风险。因此有效的术后镇痛不仅能减少并发症、增强患者信心，也有利于患者术后顺利恢复；同时良好的术后疼痛管理可降低开胸术后慢性疼痛综合征的发生率[7]。

表3 不良事件记录和术后恢复情况

静脉自控镇痛(PCIA)是目前胸外科手术后常用镇痛方法，PCIA镇痛泵多用阿片类药物配置而成，常需加入止吐药物预防恶心呕吐副作用的发生；且该镇痛模式采用全身给药，存在抑制呼吸功能、胃肠道功能的风险[8]；术后镇痛不充分时，患者可自行追加给药，但追加药物过量则会造成患者的过度镇静，呼吸抑制等情况，进而影响患者咳嗽、排痰，延缓术后恢复过程[9-10]。硬膜外镇痛(PCEA)也常用于开胸手术后的疼痛管理，但胸段硬膜外穿刺操作复杂，麻醉平面不易控制。而且药物作用于肋间神经，可造成呼吸肌麻痹影响呼吸功能，还存在诱发低血压、尿潴留等可能性[11]。

手术创伤是术后疼痛的根源，而切口处感觉神经丰富，是术后疼痛的主要组成部分，因此手术切口镇痛是术后疼痛管理的关键所在[12]。近年来国外开始流行一种新的术后镇痛模式，即局麻药持续切口滴注镇痛，其安全性好、且操作简单，已被广泛应用于术后疼痛管理[2]。该术后疼痛管理理念引入国内时间较短，临床上也以该镇痛方式与PCIA等镇痛方法联合应用常见，其作为单独术后镇痛方法的相关报道较少[13-14]，故该镇痛方法在术后镇痛中的效果及安全性仍值得探讨。

罗哌卡因是安全、长效的局麻药，低浓度(0.24%～0.48%)即可阻滞感觉神经纤维，且不影响运动神经功能，是术后镇痛常用药物[15]。手术切口予以罗哌卡因浸润可减轻患者术后疼痛，但其作用时间有限。若能在手术切口持续灌注低浓度罗哌卡因，可达到长期镇痛效果。本研究为探讨因肺癌接受开放肺叶切除术患者术后镇痛模式，选择罗哌卡因及一次性术后局部麻醉镇痛装置进行术后疼痛管理。术后选用浓度为0.25%的罗哌卡因对切口持续灌注镇痛，不仅达到了与PCIA组同样的镇痛效果，且切口镇痛组在术后12h、24h、36h患者咳嗽排痰、翻身等活动过程中的镇痛效果更好。因咳嗽、排痰、翻身时牵拉切口处肌肉可加剧疼痛，而切口镇痛泵中的罗哌卡因可直接作用于切口肌肉及壁胸膜，故在患者活动时切口镇痛泵的镇痛效果优于PCIA组。

术后疼痛是影响患者呼吸功能恢复的重要因素之一，同时，患者手术后良好的疼痛管理是减少肺部并发症的有效措施[16-17]。通过呼吸功能训练、术后疼痛管理，本研究中所有患者肺功能均顺利恢复，两组患者各时间点的最大深吸气量无明显差异。通过术后不良事件和副作用的观察，两组患者均没有出现过度镇静病例；切口局部镇痛组未出现切口感染、恶心呕吐、腹胀、头晕头痛等副作用，而PCIA组则出现了上述副作用，其发生率与文献报道[9]相当。与切口镇痛组相比，PCIA组头晕头痛副反应发生率更高、止痛药物使用剂量更大，患者肛门排气时间更长，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者行开胸手术后，因剧烈疼痛选择长时间卧床休息，腹胀、排便困难成为常见并发症；而PCIA及PCEA常用药物多具有胃肠道副作用，不利于患者恢复[18-19];低浓度局麻药可阻断部分疼痛介导的伤害性传入神经及胸段交感神经，相对提高迷走神经张力；又可扩张胃肠道血管、增加血液供应，促进胃肠道功能恢复[20]。本研究中，切口镇痛泵所用药物不仅无胃肠道副作用，而且能促进胃肠道恢复，故该组患者术后肛门排气时间更短，术后胃肠道功能恢复更快。

局部切口镇痛泵采用多孔渗透导管直视下安置，操作简单易学；罗哌卡因持续稳定灌注于肌肉和胸壁间隙，可起到直接且持续的镇痛效果。该镇痛泵需将总量300多mL溶液缓慢灌注于手术切口，大多数患者切口局部即可吸收，但个别病例吸收较慢可出现切口少量积液，若及时挤压出过多渗液，则不影响手术切口的愈合。本研究中，通过挤压手术切口、放置引流条等方式预防切口相关并发症，纳入病例均无切口延迟愈合、切口感染等发生。可见，局部切口镇痛模式在开放肺叶切除术后不仅有较好的镇痛效果，而且减少了PCIA中阿片类药物相关的副反应，没有影响切口愈合，有较高的安全性。

在开胸肺叶切除术后患者疼痛管理中，局麻药持续切口滴注镇痛模式取得了较好的镇痛效果。不仅减少了阿片类药物引起的头晕头痛等副作用，而且胃肠道功能恢复更快，有利于术后患者顺利恢复；且在患者咳嗽排痰、翻身等活动时的镇痛效果优于静脉自控镇痛模式，值得临床推广应用。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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TheAnalgesiaEfficacyandSafetyofRopivacaineContinuousInfusionatIncisionSiteafterLobectomiaPulmonalis*

Zhang Zhaohui1, Xiang Run2， He Jintao2， Xie Tianpeng2， Yang Xiaojun2, Li Qiang2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,SichuanCancerHospital&Intitute,SichuanCancerCenter,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnologyofChina,Chengdu610041,Sichuan,China; 2.DepartmentofChestSurgery,SichuanCancerHospital&Intitute,SichuanCancerCenter,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnologyofChina,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective: To compare the effect of surgical incision site pain relief system and patient controlled intravenous analgesia (PCIA) on the pain management and recovery of lung cancer patients who accepted the open lobectomia pulmonalis.Methods: Sixty patients undergoing elective open lobectomia pulmonalis were randomly divided into incision site pain relief system group and PCIA group with 30 patients in each group. The inspiratory capacity, pain score evaluated by visual analogue scale in the resting and dynamic state, and the recovery process of patients after operation were recorded.Results: There were no statistical differences in the maximum inspiratory capacity between these two groups (P>0.05).The pain score of incision site pain relief system group at dynamic state was significantly lower than that of PCIA group (P<0.05) at the time point of 12h, 24h and 36h after operation.The time of anal exhaust in incision site pain relief system group was also earlier than that of PCIA group(P<0.05). The incidence of side effect such as dizziness and headache in incision site pain relief system group was lower than that in PCIA group(P=0.024).Conclusion: Both the incision site pain relief system group and PCIA group provide excellent analgesia efficacy after lobectomia pulmonalis. The incision local continuous analgesia is safe and effective with lower incidence of postoperative complications, which is beneficial for the recovery of patients.

Postoperative analgesia; Surgical incision site pain relief system; PCIA; Lobectomia pulmonalis

2016- 08- 28 [

] 2017- 01- 31

*四川省科技厅科技支撑计划项目(编号:2011FZ0112)

△李强 ， E-mail: liqiang201320@163.com

R734.2; R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.04.009

Zhang ZH，Xiang R,He JT, et al. The analgesia efficacy and safety of ropivacaine continuous infusion at incision site after lobectomia pulmonalis [J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(4):285-290.[ 张兆晖，向润，何金涛， 等. 罗哌卡因切口持续灌注用于开胸术后镇痛的疗效及安全性分析 [J].肿瘤预防与治疗，2017,30(4):285-290.]

•临床经验与技术交流•