解剖型锁定钢板治疗42例肱骨近端骨折的临床效果分析

黄钟炼?郑创义

[摘要] 目的 评价解剖型锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效，分析其优缺点。 方法 选取本院骨科2011年1月～2015年12月收治的42例肱骨近端骨折患者，按Neer分型II型骨折15例，III型骨折19例，IV型骨折8例，给予骨折切开复位、解剖型锁定钢板固定，术后定期复查X线片，了解骨折愈合及并发症发生情况。同时在末次复诊时按照Constant-Murley肩关节评分标准进行功能评分。 结果 术后随访12～36个月，平均18个月。37例患者达到骨折临床愈合，总有效率为88.1%，优良率为78.6%，术后主要并发症是肱骨头坏死（4例）、骨折畸形愈合（4例）和骨性关节炎（2例）。 结论 解剖型锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床效果好，值得临床推广。

[关键词] 肱骨骨折；骨折固定术；锁定钢板

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）14-206-03

Analysis on clinical effect of anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures in 42 cases

HUANG Zhonglian ZHENG Chuangyi

Department of Orthopedics，The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of anatomical locking plates in treatment of proximal humeral fractures to analyze advantages and disadvantages. Methods 42 patients with proximal humeral fractures who were admitted to department of orthopedics in our hospital were selected.According to Neer classification，there were 15 cases with type II fractures，19 cases with type III fractures and 8 cases with type IV fractures.They were given open reduction of fracture and fixation with anatomical locking plates.X-ray was regularly reviewed after surgery to know fracture healing and the occurrence of complications.In addition，Constant-Murley shoulder joint assessment standard was used to assess function at the last return visit. Results All patients were followed up from 12 to 36 months after surgery，and the average was 18 months.Fractures of 37 patients reached clinical healing.Total effective rate was 88.1% and the excellent and good rate was 88.1%.Postoperative complications were mainly humeral head necrosis （4 cases），malunion （4 cases） and osteoarthritis（2 cases）. Conclusion Anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures has a good clinical effect，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Humeral fractures；Fracture fixation；Locking plates

肱骨近端骨折常見于中青年和老年人，是临床上十分常见的骨折类型，占全身骨折的4%～5%[1]。其中肱骨近端粉碎性骨折的治疗难度大，术后并发症多。目前治疗方法较多包括克氏针外固定架固定、钢板内固定及关节置换等，但不同文献报道的治疗有效率及并发症情况差异较大，目前尚未达成统一治疗方案。本院骨科对42 例Neer分型[2]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者使用解剖锁定钢板固定，术后定期随访，对能取得完整随访资料的进行回顾性分析，现将分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2015年12月在我院行解剖型锁定钢板治疗的42例肱骨近端骨折患者为研究对象。其中男18例、女24例；年龄34～95岁，平均59.6岁。摔伤27例，交通伤8 例，高处坠落伤5例，暴力打击伤2例。伤后接受手术治疗的时间为3～9d，平均6.4d。患者入院后行肩关节CT扫描+三维重建扫描，Neer II型15例，Neer III型19例，Neer IV型8例。排除病理性骨折，以及合并神经损伤的患者。

1.2 治疗方法

所有手术均由同一手术小组完成。气管内插

管麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，取沙滩椅体位。手术入路均采用肩关节前外侧入路，经胸大肌和三角肌间隙进入，注意保护头静脉，必要时切断部分锁骨端三角肌以利于术野暴露。避免骨膜过度剥离，恢复肱骨头颈干角、后倾角，重建大小结节，有效复位骨折块，伴有骨缺损的患者接受同种异体骨移植治疗。此外，观察肩袖、关节囊等部位有无损伤，给予一并修复。术后留置引流管，逐层缝合伤口。术后3d内均予以抗生素抗感染治疗，术后24～48h内视引流情况酌情拔出引流管。术后翌日，进行患肢侧肌肉收缩锻炼，术后2～3d进行肩关节的被动活动锻炼，4～6h后进行肩关节主动康复锻炼。X线片示骨折愈合进行抗阻力、牵拉锻炼。

1.3 术后随访

术后随访，肩胛骨正侧位、腋位X线片检查。观察骨折愈合情况、愈合时间，观察有无骨折不愈合，肱骨头缺血性坏死、螺钉穿出关节面或钉板松动、断裂等不良结局。末次随访时，采用Constant-Murley标准进行肩关节功能评分：疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分、活动范围40分。总分100分，优86～100分，良71～85分，一般56～70分，<56分为差。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合率情况

本组患者术后获得12～36个月的随访，平均18个月。37例患者的骨折达到骨折临床愈合，总有效率为88.1%，愈合时间为4～9个月，平均6.2个月。其中II、III型骨折愈合率明显高于IV型患者，具有统计学意义（χ2=4.315，4.636，P<0.05）。同时，II型与III型两组之间的愈合率比较没有统计学意义（χ2=0.030，P>0.05）。见表1。

2.2 并发症情况

II型骨折组有2例出现畸形愈合，其他并发症均未出现。III型骨折组有2例患者发生肱骨头坏

死，1例出现骨关节炎，2例畸形愈合。IV型骨折组有发生肱骨头坏死，1例出现骨关节炎，2例伤口感染。II型组并发症发生率（2/15，13.3%），明显低于III型患者（5/19，26.3%），差异有统计学意义（χ2=4.873，P<0.05）；明显低于IV型患者（5/8，62.5%），差异有统计学意义（χ2=5.957，P<0.05）。III型患者发症发生率（5/19，26.3%），明显低于IV型患者（5/8，62.5%），差异有统计学意义（χ2=6.346，P<0.05）。各组均未出现钢板或螺钉断裂情况，术后2例患者发生早期伤口感染后经及时进行伤口清创及持续负压吸引术，未取出内固定物，加强抗感染治疗后感染得到控制。见表2。

2.3 关节功能评分情况

术后进行肩关节功能评分优良率为78.6%（33/42），其中II、III型两组优良率明显高于IV型组，具有统计学意义（χ2=8.435和5.891，P<0.05）见表3。

3 讨论

重建无痛性的肩关节结构，恢复关节的生理功能，是肱骨近端骨折的首要治疗目标[4]。移位不明显的肱骨近端骨折通过使用上肢悬吊固定等非手术治疗方法可以良好的治疗效果；而对于明显移位甚至粉碎性的骨折，有作者认为采用锁定钢板内固定治疗可取得较好效果[5]。肱骨近端锁定钢板的小针孔可置入克氏针进行临时固定，能够对骨折进行精确复位后维持复位效果，也有利于关节囊及肩袖损伤的修复；钢板的解剖外形及头部多枚自锁螺钉，能较好的服帖骨面并行肱骨头的有效固定，术后发生螺钉松动的几率较低，特别适用于骨质疏松患者[6-7]。微创置入方法有效避免骨折端血运及肱骨头残存血供的进一步损伤，促进早日愈合，减少骨折不愈合，肱骨头缺血性坏死等情况[8-9]。由于上述生物力学设计方面的优势，我们认为肱骨近端解剖型锁定钢板在固定肱骨近端骨折时，具有其自身特有的优势，可以取得较好的临床疗效。本研究中患者的骨折临床愈合率及术后功能随访的优良率均较高，这与其他学者的研究结果一致[10-12]。

对于骨折的治疗，有学者提出需根据骨折的分型进行不同方式治疗[13]。IV型和部分III型骨折，特别是严重骨质疏松患者行内固定手术效果不佳，可考虑行人工骨头置换术。这跟我们的研究结果是相似的。IV型骨折患者骨折粉碎，复位难度大，并发症发生率较高，总体愈合率及功能恢复均较差。有学者研究发现骨折类型与肱骨近端骨折预后呈现显著线性关系[14-15]，认为骨折类型是影响肩关节功能恢复的重要因素，这也与本研究的结果相近，IV型骨折患者行内固定术后功能评分明显低于II型和III型患者。同时有2例伤口感染均发生在IV型患者，我们认为可能与手术时间相对较长关系较大。术后有4例患者发生肱骨头坏死，均为高龄患者，其中2例为IV型骨折，2例为III型骨折，表明骨折术后肱骨头坏死的发生率还是比较高的，内固定物失败的可能性较大。我们观察到当肱骨头出现坏死塌陷时，内固定物螺钉经常切出肱骨头，当患肢活动时由于螺钉摩擦的关系，可引起骨关节炎，出现肩部疼痛，发生关节僵硬，患肢功能明显受限，我们认为必要时可采用肩关节置换进行治疗。

综上所述，对II型和III型肱骨近端骨折的治疗，首先尽量采用切开复位、解剖锁定钢板内固定治疗。除非是内固定重建无可能，特别是IV型骨折患者，可考虑人工肱骨头置换术。

[参考文献]

[1] 常山，嚴小虎，蒋华.肱骨近端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：390-391.

[2] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures：Part I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg，1970，52（20）：1077-1089.

[3] Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，214（6）：160-164.

[4] Warner JP，Costouros JG.Fractures of the proximal humerus，Rockwood & Green，s fractures in adults[M].6th ed.Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2006：1170-1193.

[5] Chowdary U，Prasad H，Subramanyam PK.Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures：a prospective study[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2014，22（1）：4-8.

[6] 徐科峰，李强.MIPPO技术结合锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（1）：76-78.

[7] 赵勇，范海涛，申才佳，等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的近期疗效[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：46-47.

[8] Osterhoff G，Baumgartner D，Favre P，et al.Medial support by fibula bone graft in angular stable plate fixation of proximal humeral fractures：an in vitro study with synthetic bone[J].J Shoulder Elbow Surg，2011，20（5）：740-746.

[9] Chow RM，Begum F，Beaupre LA，et al.Proximal humeral fracture fixation：locking plate construct intramedullary fibular allograft[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21（7）：894-901.

[10] 李永斌，杨志博，何忠，等.锁定加压接骨板治疗肱骨近端Neer 4部分骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，10：951-952.

[11] 郭庆山，沈岳.创伤骨科中微创技术的应用[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（5）：389-392.

[12] 张根红，汤和平，郝凯明，等.肱骨近端锁定加压钢板治疗老年人肱骨近端二、三部分骨折[J].临床骨科杂志，2013，16（2）：240.

[13] 姜保国，白露，张培训，等.肱骨近端骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：404-407.

[14] Lill H，Josten C.Conservative or operative treatment of humeral head fractures in the elderly[J].Chirurg，2001，72（10）：1224-1234.

[15] 徐丁，季烈峰，潘志軍，等.内侧柱有效支撑与肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效的相关性研究[J].中华骨科杂志，2013，33（11）：1091-1096

（收稿日期：2017-04-25）