经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管置入术在临床中的应用

2017-08-16孟庆波王凤玲王国兴张文超

河北医科大学学报 2017年8期

关键词：血栓性皮下静脉炎

孟庆波，王凤玲，王国兴，张文超，李民

(河北省遵化市人民医院放射科，河北遵化 064200)

·论著·

经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管置入术在临床中的应用

孟庆波，王凤玲，王国兴，张文超，李民

(河北省遵化市人民医院放射科，河北遵化 064200)

目的探讨经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管置入术(long subcutaneous jugular inserted central catheter，LSJICC)在临床中应用的安全性、可靠性。方法选取行LSJICC的患者146例作为试验组，行经周围静脉中心静脉导管置入术(peripherally inserted central catheter ，PICC)的患者103例作为对照组。比较2组导管使用时间和导管相关感染、血栓性静脉炎、穿刺部位出血、导管移位、导管堵塞等并发症发生率。结果试验组导管使用时间>24个月的例数明显多于对照组，穿刺部位出血发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组导管相关感染、血栓性静脉炎、导管移位、导管堵塞并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论LSJICC为患者提供了一个新的中心静脉导管置入路径，显著降低了并发症发生率，延长了导管的留置时间，是一种简单、易行、安全、可靠的中心静脉导管置入方法。

导管插入术,中心静脉；颈静脉；治疗应用

患者双上肢深浅静脉广泛破坏或血栓形成时，常导致经周围静脉中心静脉导管置入术(peripherally inserted central catheter，PICC)导管置入失败，而中心静脉导管置入术导管留置时间仅为1～3个月，容易引起感染等并发症。如能寻找一种新的中心静脉导管置入路径，使留置导管的时间达1年以上，便可为长期需要静脉输液及营养支持的患者提供安全可靠的静脉通路，从而减少患者的经济负担及痛苦。经颈胸部长段皮下隧道-颈内静脉-中心静脉导管置入术(long subcutaneous jugular inserted central catheter，LSJICC)正是在此理念下融合PICC及长期透析管置入技术而产生的，使留置导管经颈胸部长段皮下隧道[1]后再进入颈内静脉及上腔静脉[2]，不但为患者提供了一个新的中心静脉导管置入路径，而且显著降低了留置导管相关感染[3]、血栓性静脉炎[4]、移位、出血等并发症，延长了导管的使用时间。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月—2016年12月在我科实施LSJICC的患者146例作为试验组，其中男性78例，女性68例，年龄22～98岁，平均(49.0±6.5)岁；恶性肿瘤76例，老年痴呆27例，脑卒中31例，其他12例。选择实施PICC的患者103例作为对照组，其中男性47例，女性56例，年龄28～87岁，平均(49.5±3.5)岁；恶性肿瘤54例，老年痴呆17例，脑卒中23例，其他9例。2组性别、年龄及恶性肿瘤、老年痴呆、脑卒中比例差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 术前检查患者均于术前检测血常规、血凝4项以及常规双上肢、颈内静脉及上腔静脉彩色超声；部分患者行颈内静脉及上腔静脉磁共振静脉成像或CT静脉成像检查[5]。

1.3 材料 LSJICC所用导管为BD公司的4 F三瓣膜式PICC导管；经皮经肝胆管引流术穿刺针为库克公司胆道穿刺用经皮下导入器中的22 G/15 cm穿刺针；血管微穿鞘为Cordis公司的导管鞘及穿刺系统。

1.4 LSJICC置入方法在血管造影机引导下[6]，常规消毒准备，铺无菌手术单，使用微创穿刺针应用seldinger 技术行低位颈内静脉[7]穿刺成功后(图1)，在穿刺点皮肤局部做一小切口，置入5 F桡动脉鞘管，经鞘管置入PICC导管[8](图2)，使其头端经上腔静脉位于右心房以远，退出鞘管，应用经皮经肝胆管引流术穿刺针，针尖经颈内静脉皮下穿刺点经皮下越过锁骨，并在皮下走行达到前胸壁指定位置后(皮下隧道≥10 cm)，针尖穿出皮肤表面，通过穿刺针置入微导丝后，退出穿刺针，经微导丝从前胸壁皮下穿刺点置入5 F桡动脉鞘管至颈内静脉穿刺点(图3)，制作颈胸部长段皮下隧道，皮下隧道制作完成后，经鞘管将PICC导管的另一端经颈内静脉侧鞘管端置入，通过鞘管越过颈部及前胸部皮下隧道，达鞘管止血阀区域，捏紧鞘管及PICC导管后一起后撤，直至完全退出鞘管，且PICC导管经皮下隧道前胸壁出口拉出，颈部PICC导管埋入皮下(图4)，调整导管，使其头端位于上腔静脉与右心房交界区[9](图5)，包扎颈部切口，前胸壁导管出皮肤出包扎与PICC导管置入术后包扎相同[10](图6)。术后1、3、5、7 d颈内静脉穿刺点皮肤切口处换药，术后24 h前胸壁导管出口区换药[11]，更换贴膜，换药时观察穿刺点有无出血及感染情况发生，对患者及家属进行宣教，避免发生导管脱落及堵塞等并发症[12]。

1.5 观察指标以导管使用时间、穿刺点有无出血以及有无导管相关感染、血栓性静脉炎、导管移位、导管堵塞等为评价标准。

图1 使用微穿针低位锁骨切迹法穿刺右侧颈内静脉图4 借助微穿鞘使PICC导管通过颈胸部皮下隧道图2 经微穿鞘置入PICC导管图5 导管走行X线照片,红箭所示为导管头端在上腔静脉内的位置图3 使用微穿针及微穿鞘制作颈胸部长段皮下隧道图6 导管置入成功后在胸部位置及固定情况

1.6 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件处理数据。计数资料比较分别采用χ2检验和Fisher精确概率法;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间段内导管使用例数比较试验组导管使用时间>24个月的例数明显多于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。同时间段内导管使用例数比2.2 2组并发症发生率比较试验组穿刺部位出血发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);2组导管相关感染、血栓性静脉炎、导管移位、导管堵塞并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症比较(例数，%)

注：*Fisher精确概率法

讨论

LSJICC主要用于PICC患者置入困难或失败、但颈内静脉及上腔静脉通畅的患者，此技术操作简单、安全、可靠，在出血、导管相关感染、导管移位、血栓性静脉炎、导管置入时间等方面有明显优势。

3.1 使用微穿针低位锁骨切迹法穿刺颈内静脉的原因此段静脉位置较恒定，技术要点容易掌握。低位锁骨切迹法穿刺颈内静脉可降低气胸及血肿等并发症发生率，使穿刺变得更为安全。

3.2 导管移位 LSJICC技术使导管在颈部及前胸部皮下长段走形，导管位置固定好，不随呼吸及运动产生移动，临床应用不需担心导管移位问题，本研究未发生导管移位，有明显优势。

3.3 出血、血肿及皮下隧道长度本研究试验组无穿刺点出血及血肿发生，这与走形长段皮下隧道(皮下隧道≥10 cm)有关，皮下隧道长度究竟多长最为合适，过短固定导管作用减弱、逆行感染概率增加，过长增加操作难度及患者痛苦，笔者认为10～12 cm较合适，随着技术的不断应用可继续探讨。

3.4 血栓性静脉炎[13]LSJICC与常规PICC相比，导管在静脉内的长度明显缩短，只经过末段颈内静脉及上腔静脉，且颈内静脉及上腔静脉血流量大、流速快，大大降低了血栓性静脉炎及静脉血栓的发生率，本研究试验组仅1例发生血栓性静脉炎及静脉血栓。

3.5 导管堵管[14]本研究试验组导管堵塞多于12个月后发生，这与长时间使用造成导管堵塞的因素进一步叠加有关，但这不是关键因素，而与维护及使用情况呈正相关，发生率在不同医院、不同科室之间有差异在所难免，加强规范化培训、成立专业小组是解决导管堵塞的唯一方法。

3.6 导管相关感染因导管需经长段皮下隧道才能达到颈内静脉，经导管外皮下逆行感染的概率显著降低。本研究试验组导管皮肤出口感染2例，经有效处理后好转，导管得以保留使用；血源性导管相关感染2例，均拔管后好转。导管相关感染发生率与护理、使用、维护有关[15]。规范化培训及成立专业小组是解决此问题的出路。

3.7 微穿鞘制备皮下隧道穿刺颈内静脉时用微穿鞘完成皮下隧道，降低了手术费用，使导管得到了有效保护，同时降低了患者皮下损伤程度，简单、安全、可靠。

3.8 LSJICC置管使用时限按要求常规置管时间为1年，但患者为长期输液，许多到期后不愿换管。本研究试验组有部分患者置管超过3年仍在使用，这些患者大多高龄，自身合并多种疾病，部分限制体位，且多意识不清，再置管的成功率会显著下降，患者、家属多不配合，除非是导管堵塞情况发生。推荐使用期为12～24个月，超期使用拔管时可能发生断裂。本研究中导管拔除时断裂1例，其使用期超过38个月。

总之，在LSJICC实施过程中，可使常规PICC导管置入禁忌的患者成功、安全地置入中心静脉导管，此技术操作简单、安全、可靠，在出血、导管相关感染、导管脱出、血栓性静脉炎、导管置入时间等方面有明显优势，保护了患者的外周静脉，减少了因反复静脉输液给患者带来的痛苦，延长了留置导管的时间(有的甚至长达3年之久)，临床使用及护理简便，节约了大量医疗资源，减轻了患者的经济负担，值得推广使用。

[1] 唐新姨,李连,刘兴燕.皮下隧道法预防PICC导管相关并发症的效果观察[J].赣南医学院学报,2010,30(4):618-619.

[2] 陈春梅,吴宏,黄小妹，等.数字减影血管造影下外周中心静脉导管经中心静脉置入应用[J].交通医学,2014,28(3):275-276，280.

[3] Bfasiak R,Lawinski M,Majewska K，et al.Damage of central catheters in home parenteral nutrition patients[J]. Pol Przegl Chir，2016,87(11):579-586.

[4] 周丽华,何新,丁杏.PICC置管肠外营养并发静脉炎的相关因素分析[J].西南国防医药,2014,24(2):189-190.

[5] 袁妍,裴贻刚,龙学颖，等.经颈内静脉长期透析管：HR-MRCP和HR-T2WI对透析导管相关并发症及其尖端位置的评估[J].影像诊断与介入放射学,2016,25(2):108-112.

[6] 申邢,王今,梁琳，等.三维DSA技术判断异常血管并引导PICC的应用与护理[J].护理实践与研究,2014,11(3):140-141.

[7] 朱丽芳,汤铭.低位颈内静脉穿刺置管术的临床应用[J].中国医药导刊,2013,15(z1):285-286.

[8] 何援军,金劼,蒋国霞，等.颈内静脉原位导丝法换置中心静脉长期血液透析导管的临床应用[J].浙江医学,2016,38(4):275-277.

[9] 金静芬,陈春芳,赵锐祎，等.经外周静脉植入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(2):184-187.

[10] 廖秀英,兰春风.长期血液透析患者深静脉置管感染的预防与干预[J].医学信息,2016,29(27):278.

[11] 王敏.关于PICC置管后常见并发症和护理方法的分析[J].中国医学创新,2014,11(1):97-98，99.

[12] 苗娜,何丽颖,张春艳，等.PICC置管术后不良反应的分析及护理对策[J].吉林医学,2015,36(1):142-143.