护理干预对严重COPD患者进行家庭序贯NPPV疗效的影响

李 莉，王 鑫*，孙国成，龙雪娟，邢艳荣

(1.河北省胸科医院重症医学科，河北 石家庄 050041；2. 河北省胸科医院人事处，河北 石家庄 050041；3. 河北省胸科医院急诊科，河北 石家庄 050041)

·论 著·

护理干预对严重COPD患者进行家庭序贯NPPV疗效的影响

李 莉1，王 鑫1*，孙国成2，龙雪娟3，邢艳荣1

(1.河北省胸科医院重症医学科，河北 石家庄 050041；2. 河北省胸科医院人事处，河北 石家庄 050041；3. 河北省胸科医院急诊科，河北 石家庄 050041)

目的评估严重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者进行家庭序贯无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)相关护理干预的重要性。方法将COPD急性加重期行机械通气治疗且需长期家庭NPPV治疗患者33例随机分为护理干预组16例和对照组17例，对照组仅遵医嘱行家庭NPPV，护理干预组除家庭NPPV外还需按相应的护理干预措施对其进行定期上门和电话家庭护理指导。比较2组6个月家庭NPPV成功率、COPD急性发作次数和再住院率。比较2组6个月前后圣乔治呼吸问卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)评分和6 min步行距离(six-minute walk distance，6MWD)。结果护理干预组NPPV成功率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；2组COPD急性发作次数和再住院率差异均无统计学意义(P>0.05)。2组6个月时SGRQ症状评分、SGRQ活动评分、SGRQ影响评分、SGRQ总分低于基础值，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组间SGRQ症状评分、SGRQ活动评分、SGRQ影响评分、SGRQ总分的基础值，6个月值及变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。2组6个月时6MWD长于基础值，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组间6MWD的基础值、6个月值、变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。结论护理干预可提高家庭NPPV成功率，但对这部分患者的急性发作次数、住院率、活动能力和生活质量的改善无影响。

肺疾病，慢性阻塞性；正压呼吸；护理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是严重危害大众身体健康的呼吸系统疾病，不但累及肺脏导致肺功能逐渐下降，还可引起全身不良效应如骨骼肌的功能异常和精神抑郁等，严重影响患者的活动能力(主要表现为运动耐力的下降[1-2])和生活质量。无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的通气。NPPV能够改善气体交换，缓解急性呼吸性酸中毒，降低呼吸氧耗，逆转低氧血症和呼吸肌疲劳，避免有创机械通气的相关并发症，可保留上呼吸道防御功能和说话、吞咽功能。近年来，人们对生活质量的要求日益提高。在我国，COPD急性加重期患者在医院内应用NPPV越来越普及[3]，但这部分患者出院后肺功能的恢复缓慢，即使有最佳的药物治疗，要恢复到执行日常身体活动的基线水平也需要相当长的时间，而且其中25%患者的峰流速在3个月后仍不能恢复。因此，为了改善这部分患者的活动能力和生活质量，本研究对重度和极重度COPD患者进行家庭序贯NPPV，对其中护理干预的效果进行评价。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月—2016年1月因COPD急性加重入住河北省胸科医院ICU的患者33例。入选标准：①符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南(2013年修订版)的诊断标准[4]；②不合并肺间质纤维化等限制性肺病；③按肺功能分级入选患者COPD严重程度均为重度或极重度；④存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，需长期家庭氧疗；⑤无NPPV应用的禁忌证；⑥无不稳定的心血管疾病；⑦住院期间需NPPV治疗，出院后继续家庭NPPV，并在院内和院外患者均遵医嘱接受合理的、个体化的药物治疗。按照随机数字表法将入选患者分为护理干预组和对照组。对照组17例,男性11例，女性6例，年龄55～76岁,平均(64.3±5.1)岁, 体质量指数(body mass index,BMI)22.3±5.7，FEV1占预计值百分比为(35.3±6.6)%、入院时动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)为(55.8±10.5) mmHg。护理干预组16例,男性12例，女性4例，年龄53～74岁,平均(63.4±6.4)岁, BMI 23.1±3.5，FEV1占预计值百分比为(36.2±8.6)%、入院时PaCO2为(56.3±12.8) mmHg。2组性别、年龄、BMI、FEV1占预计值百分比、入院时PaCO2差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组仅遵医嘱行家庭NPPV，日常的呼吸机使用和维护由呼吸机客服人员完成。护理干预组除家庭NPPV外，还需按相应的护理干预措施对其进行定期上门和电话家庭护理指导。护理干预措施主要包括家庭环境要求、心理指导、呼吸道管理、营养治疗、呼吸机的维护和保养等。

家庭教育人员要求具有3年以上的专科护理经验，NPPV相关知识丰富，思维敏锐，具有较强语言表达能力和沟通、协调能力。在此基础上建立个性化指导方案，进行一对一施教。

在出院前详细了解患者的家庭背景、家庭成员知识层面、经济状况，同时了解是否有接受相关知识的能力和执行力。与患者及家属一起制定出院后的护理方案。护理人员在家庭现场讲解呼吸机的每一项操作，并监督家属或患者操作直至完全掌握，最后考评合格并得到患者的认可后方可通过。对呼吸机可能出现的问题以及报警原因均要详细讲述，使其家属学会排查和解除。实施教育者，在患者出院后前期，第1周进入家庭3次(第1次为出院当日)，第2周2次，第3周1次，3周后通过电话联系, 简单的问题电话解答或家属来院咨询，无法解决的问题护理人员随时上门指导。

1.3 实施教育的内容

1.3.1 心理护理 由医院转入家庭(环境的改变)，专科护理人员转变为家庭成员(人员的改变)，增加了患者的担心和恐惧，据调查患者此时最需要专业人员的心理疏导和沟通，才能减轻其不适和恐惧，增加安全感以及对家庭成员的信任感[5-6]。这样既建立了良好的护患关系和家庭成员关系，又能使患者积极地配合治疗，树立战胜疾病的信念。此时护理人员走入患者家庭进行护理干预尤为重要。

1.3.2 常规护理 选用与无创呼吸机专用的鼻罩或口鼻面罩，且大小合适，松紧度能通过1～2根手指为宜。患者取舒适卧位，保持头、颈、肩在同一水平，使呼吸道保持通畅。进餐时宜取坐位或床头抬高30 °，防止反流发生误吸，维持该体位30～40 min。

1.3.3 严密观察 密切观察生命体征，必要时给予记录。及时处理意外情况。严密观察患者自主呼吸频率、节律、强度，呼吸机的工作情况以及人机是否同步。上机时，为患者准备纸和笔，以便于简单语言和文字的沟通与交流。脉搏血氧饱和度监测仪是家庭应用机械通气患者必备的工具，可提供直观的数据，及早对患者的病情变化作出评价。NPPV治疗每日间歇使用6～10 h，能有效提高氧合，降低二氧化碳潴留，从而减少住院次数。

1.3.4 保持呼吸道通畅 在进行NPPV治疗前、后，鼓励患者有效咳嗽、排痰。具体方法：①患者取坐位，指导其深而缓慢的腹式呼吸，并进行有效咳嗽;②患者根据病情需要，进行体位引流痰液;③必要时行雾化吸入。

1.3.5 饮食护理 制定高蛋白、低钠、低盐易消化饮食。每天饮水量2 500～3 000 mL。

1.3.6 对环境和个人要求 定期用紫外线进行室内消毒；定期开窗通风；避免室内弥散刺激性气味。在气温适宜的情况下，可进行适当的户外活动。肺康复训练可循序渐进，逐步增加活动量，以无不适为宜。其中包括缩唇式呼吸和腹式呼吸。

1.3.7 预防并发症 ①胃肠胀气：嘱患者呼吸缓慢均匀，闭口呼吸，必要时行胃肠减压或加用胃动力药。②鼻面部压伤：头带要松紧适宜，面罩周围加泡棉垫保护。③刺激性角膜炎：减少面罩漏气可有效预防其发生，必要时应用药物治疗。

1.3.8 呼吸机的正确使用与维护 呼吸机的参数设定很重要，要根据病情、取得专业人员同意后才可调整。①面罩在不用时应该放置在干燥通风处，用完后可用中性清洁剂进行清洁，清水冲洗;②管路应定时清洗更换消毒 (2周清洗1次)，如有条件送医院进行消毒灭菌;③每周检查1次滤膜是否被堵塞或出现漏孔;④湿化器内均要求使用纯净水(灭菌注射用水最佳)，以防水垢。建议每天换水，注意水位保持在最高水位线。

1.4 观察指标和数据收集 NPPV的依从性通过6个月应用NPPV的成功率评价。出院6个月遵医嘱每天应用NPPV≥5 h，被视为家庭NPPV成功。统计2组COPD急性发作的次数及再住院率(再住院率=6个月内同种疾病再次发作例数/组例数)。健康相关生活质量通过圣乔治呼吸问卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)[7],出院时和出院6个月分别进行SGRQ调查，前后2次SGRQ各部分得分的差值≥4分者被认为有临床意义[8-9]。患者的活动能力用6 min步行距离(six-minute walk distance，6MWD)[10]评价，出院时和出院6个月分别测量6MWD，前后2次的差值≥50 m者被认为有临床意义[11-12]。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 17.0 统计学软件包分析数据。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

6个月内护理干预组均按要求完成治疗，对照组4例因特殊原因未坚持应用NPPV。护理干预组NPPV成功率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组COPD急性发作次数和再住院率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组NPPV成功率、COPD急性发作次数和再住院率比较

2组6个月时SGRQ症状评分、SGRQ活动评分、SGRQ影响评分、SGRQ总分低于基础值，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组间SGRQ症状评分、SGRQ活动评分、SGRQ影响评分、SGRQ总分的基础值，6个月值及变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组6个月前后SGRQ评分比较 分)

*P<0.05与基础值比较(配对t检验)

2组6个月时6MWD长于基础值，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间6MWD的基础值、6个月值、变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数6MWD基础值6个月值变化值对照组 17140.2±59.7279.5±59.7*100.8±28.8护理干预组16159.1±70.2305.2±50.1*121.5±40.0t 0.8351.3351.721P 0.4100.1920.095

*P<0.05与基础值比较(配对t检验)

3 讨 论

重度和极重度COPD患者，通气功能严重下降，导致机体出现严重缺氧和二氧化碳潴留，即使是在疾病稳定期，患者仍处于缺氧(或)二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭状态，明显影响患者的活动能力和生活质量，NPPV可改善这部分患者的活动能力和生活质量[13]。

我国COPD患者的家庭NPPV还在起步阶段，由于整体医疗水平低、相关人员素质不高、医疗资源相对匮乏、宣传不足等原因，大多数需家庭NPPV的COPD患者无法进行家庭NPPV，从而使其长期承受巨大的心理、身体和经济负担。如何提高COPD患者进行家庭NPPV的依从性对家庭NPPV的推广至关重要，对医务工作者来说也是一项严峻的考验。除了医生判断是否需要家庭NPPV、指导相关药物治疗外，与家庭NPPV相关的护理措施也是家庭NPPV能够顺利进行的重要保障之一。患者家属在护士的指导下，可以明显改善患者的日常护理，从而增加重度和极重度COPD稳定期患者进行家庭NPPV的依存性，护理干预措施简单、方便、安全，患者和家属易于耐受和掌握[14]。本研究结果显示，护理干预可明显提高重度和极重度COPD稳定期患者进行家庭NPPV的成功率，但并未降低急性发作次数和再住院率，这可能与相关宣教中欠缺急性加重早期识别的相关知识有关，这需要在以后的工作中进一步完善；同时，护理干预对改善COPD患者的活动能力和生活质量并无影响，这可能与研究时间短、样本量小有关，尚需要进行长期随访观察。通过本研究笔者体会到护理工作进入家庭，是未来社会医学发展的必然趋势，在家庭中通过护理人员的专业指导，更能够使患者增加安全感，更加有利于患者的身心康复。

重度和极重度COPD患者进行医院家庭序贯NPPV治疗，专业的护理干预能够及早发现问题并采取正确的措施，从而使患者更加主动配合，提高了依从性，增加了患者的安全感，减少了并发症。因此，护理人员在家庭序贯NPPV治疗中尤为重要[15]。

综上所述，护理干预可明显提高家庭NPPV成功率，但对这部分患者的急性发作、再住院率、活动能力和生活质量的改善无影响。

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(本文编辑：赵丽洁)

2017-02-20；

2017-07-02

李莉(1976-)，女，河北石家庄人，河北省胸科医院主管护师，从事临床护理学研究。

R563.9

B

1007-3205(2017)08-0956-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.022

*通讯作者