一种新的处理胃肠外科术后引流管拔除困难的方法：初步经验

周超熙，黄徐晨，胡旭华，王晓然，王飞飞，王贵英

(河北医科大学第四医院外二科，河北 石家庄 050011)

·技术方法·

一种新的处理胃肠外科术后引流管拔除困难的方法：初步经验

周超熙，黄徐晨，胡旭华，王晓然，王飞飞，王贵英*

(河北医科大学第四医院外二科，河北 石家庄 050011)

引流术；负压；消化系统外科手术

术后引流管拔除困难是一个棘手的问题，解决的方法通常是再次手术。为了解决这个临床问题，我科设计了一种非手术处理引流管拔除困难的方法：去负压拔管法。此法操作简单且无需特殊的仪器设备，应用这个新的拔管方法可将引流管完整拔除。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年12月—2016年5月我科行手术治疗的术后引流管拔除困难患者3例。例1：女性，50岁，因直肠癌于2015年1月在全身麻醉下行腹腔镜下直肠癌根治Dixon+回肠单腔造瘘术,术毕放置1根盆腔橡胶引流管于会阴部引出，术后第8天拔引流管时出现拔管困难。例2：男性，59岁，因胃癌于2015年8月在全身麻醉下行根治性远端胃大部切除，毕Ⅱ式吻合，布朗式吻合术,术毕放置双侧腹腔引流管,术后第7天拔左侧引流管顺利，术后第11天拔右侧引流管时出现拔管困难。例3：男性，58岁，因右半结肠癌于2016年1月在全身麻醉下行腹腔镜下根治性右半结肠切除，回肠横结肠端侧吻合术,术毕放置右侧腹腔引流管,术后第8天拔引流管时出现拔管困难。

在以上3例拔管困难的案例中，引流管拔出一定长度后患者均感到腹腔内疼痛，且拔管阻力变大。放开引流管后引流管均回缩一部分入腹腔，经过顺时针加逆时针旋转引流管后再次尝试，均拔管失败，遂停止拔管。

本研究经医院伦理委员会批准，操作前均得到患者或者授权家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 拔管失败后，向患者及家属交待情况，消除紧张情绪并告知“去负压拔管法”的简要步骤，再次拔管时，先利用钳子钳夹引流管并向体外拔动，待拔动至引起患者较大疼痛时，暂停拔管，用剪刀在患者体壁与钳子之间并且更靠近患者体壁处的引流管上剪开一个圆形缺口(剪开前用碘酒、酒精消毒引流管外壁)。此缺口长径勿超过引流管外壁周长的1/4，以防拔断引流管。为防止拔断的引流管回缩入腹腔造成异物残留，在所剪的圆形缺口与体壁之间可用第二把钳子钳夹引流管的部分管壁，之后再次向外拔动引流管。

1.3 结果 此3例患者在使用上述“去负压拔管法”后均拔管成功，且拔管时疼痛减轻，拔管时阻力较之前减小(图1)。引流管拔出后，各引流孔处均无组织残留。行“去负压拔管”后3例患者均无腹痛、腹胀等不适，未出现拔管后吻合口漏、出血等并发症，顺利出院。出院1个月后随访未见感染、切口疝及腹痛腹胀等并发症发生。

图1 根据新的拔管方法而剪出的圆形缺口(白色箭头)和保护用的钳子(黑色箭头)，图中圆圈内为剪出圆形缺口而掉落的引流管碎片

2 讨 论

腹、盆腔引流在胃肠外科领域应用非常广泛[1]。应用指征可以是预防性(防止积液、积气，以及及时发现吻合口漏)[2]，也可以是治疗性(移除腹、盆腔已有的积液、积气)[3-4]。尽管目前对预防性应用引流管存在争议，但引流管在临床上还是发挥了重要的作用[5-6]。临床上发生的术后引流管拔除困难并不罕见。常见的原因有：①引流管戳孔太小导致拔管时引流管与腹壁肌肉之间的摩擦力过大；②缝线误缝引流管；③引流管周围组织，如脂肪垂、大网膜等，嵌顿在引流管侧孔内，此种病因对于负压引流的患者尤其需要注意；④引流管被包裹，一旦放置引流管，无论时间长短，腔内引流管周围的组织均有或多或少的增生，这会增加引流管拔除的阻力及患者的疼痛感[7]。通常情况下，24 h内引流液低于25 mL即可以拔除引流管[8]。为了预防术后并发症而延长放置时间会增加引流管被包裹的概率。

不恰当地拔除引流管可能导致相关拔管并发症，如内脏器官在引流管切口处嵌顿或者疝出、引流管断裂及残留、内脏破裂、大出血。所以，普外科医生应采用一种简单、高效的拔管方法来安全、有效地处理拔管困难。

现存文献中存在很多处理拔管困难的方法。武小斌[9]将引流管拔至稍有阻力后旋转固定于腹壁，待引流管旋转度消失后，再次拔管可成功拔出。骆礼波等[10]利用注射器将生理盐水强力注射入引流管中，利用生理盐水的冲击力松解引流管口周围组织。何贤禄等[11]在引流管末端加上一定质量物体以利用重力持续牵引引流管处理拔管困难。同样是牵引法，高建军等[12]采用了肛瘘挂线的原理，外拔引流管到一定的张力后利用止血钳钳夹腹壁切口处的引流管给予引流管持续牵引，同样产生了良好的疗效。郑志刚[13]在纤维支气管镜指示下钳夹嵌顿的脂肪垂后顺利拔除引流管3例，又利用腹腔镜钳夹离断大网膜后成功拔除2例。Luo等[14]对于误缝引流管的患者，采用了输尿管镜引导下激光烧断缝线的方法。

本研究采用的“去负压拔管法”旨在去除拔管过程中负压的影响。之前张博婵等[15]报道过传统拔管过程中会产生负压作用，影响拔管。本研究拔除困难的引流管放置时间均超过1周，引流管长时间处在腹腔中，其周围组织粘连包裹导致其所有的引流孔被“封死”。在拔管时，由于钳子的钳夹，使得引流管形成了一个密闭的管道。当向外拔管时，由于引流管的弹性，使得这个密闭管道内的空间变大，但是没有额外的空气去填补这个增大的空间，由此产生负压。负压的产生使得周围组织“吸附”于引流管侧孔。当按照“去负压拔管法”在引流管上剪开一个缺口后使得内外气压相等，负压去除，周围包裹组织易于脱离。由此，在拔管过程中减轻了牵拉周围组织带来的痛苦，减少了拔管过程中所需的拉力。谨慎起见，在引流管上靠近腹壁的地方钳夹了另外一把止血钳以防引流管在剪口处断裂，断端回缩入腹、盆腔。

当然，“去负压拔管法”仍然存在一定的局限性。第一，尽管利用“去负压拔管法”成功拔除引流管，但是拔管困难的真正原因并无法得知，因为并没有通过腹腔镜或者内镜探查拔管困难的真正原因。第二，顺利拔管的原因可能是“去负压拔管法”的作用，也可能源自单纯重复拔管。第三，“去负压拔管法”发挥作用的范围比较狭窄，它仅能作用于周围组织包裹并且“封死”引流管所有引流孔的情况下。它无法用于缝线误缝引流管、组织嵌顿入引流孔等其他原因引起的拔管困难。但是，本研究确实在理论上揭示了拔管过程中负压的存在。另外，本研究报道的3例患者均通过“去负压拔管法”成功处理，这在一定程度上证明了此法的有效性。故“去负压拔管法”是在寻求更复杂的处理方法之前的一种有效尝试，此法简单易操作，无需额外费用。

[1] 李洪伟.造口袋用于胃肠外科腹部手术引流的效果分析[J].河北医科大学学报,2012,33(5):516-518.

[2] 邢文果.浅谈普外科中引流管的医学临床应用[J].中国卫生标准管理,2015,6(16):178-179.

[3] 杨东东,武雪亮,何琨,等.结肠癌完整系膜切除术后腹腔乳糜漏的临床分析[J].河北医科大学学报,2013,34(12):1517-1520.

[4] 陈俊卯,王长友,陈建立,等.拉线式猪尾型引流管在病理性积液引流管留置中的应用价值[J].河北医科大学学报,2012,33(2):193-195.

[5] Gurusamy KS,Koti R,Davidson BR. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy[J]. Cochrane Database Syst Rev,2013,(9):Cd006004.

[6] Picchio M,de Angelis F,Zazza S,et al. Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial[J]. Surg Endosc,2012,26(10):2817-2822.

[7] Liao CS,Shieh MC. Laparoscopic retrieval of retained intraperitoneal drains in the immediate postoperative period[J]. J Chin Med Assoc,2011,74(3):138-139.

[8] Vukoviĉ M,Moljeviĉ N,Crnogorac S. Incarceration of the appendix into silicone drain holes without signs of appendicytis[J]. Journal of Acute Disease,2012,1(2):148-149.

[9] 武小斌.腹腔引流术拔管困难7例报告[J].中国实用外科杂志,2012,32(增刊1):61.

[10] 骆礼波,贺婕,杨伟明,等.腹腔引流管拔管困难及断入腹腔处理[J].医学信息,2013,26(8):641.

[11] 何贤禄,刘伟.腹腔引流管拔除困难的原因分析及处理方法(附22例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(4):490-492.

[12] 高建军,吕永柱,杨建栋,等.应用肛瘘挂线原理处理拔管困难腹腔引流1例[J].华南国防医学杂志,2016,30(6):421-422.

[13] 郑志刚.组织嵌入腹腔引流管致拔管困难9例[J].中国实用外科杂志,2002,22(8):483.

[14] Luo GH,Xia SJ,Sun ZL. Holmium laser division of a suture causing entrapment of a drainage tube after laparoscopic nephrectomy[J]. Int Urol Nephrol,2013,45(2):355-357.

[15] 张博婵,张敏,胡帆,等.腹部外科术后患者无负压拔管法的应用[J].护理学杂志,2015,30(10):34-35.

(本文编辑：赵丽洁)

2016-08-16；

2016-09-06

河北省医学科学研究重点课题计划(20160194)

周超熙(1981-)，男，山东乐陵人，河北医科大学第四医院主治医师，医学博士研究生，从事胃肠道恶性肿瘤微创治疗研究。

*通讯作者。E-mail：tizq12@vip.163.com

R615

B

1007-3205(2017)08-0970-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.026