左归疏肝汤加减治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床疗效研究

陈旭锋，魏叶红，吕 玲*，刘佳俐



·中医·中西医结合研究·

左归疏肝汤加减治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床疗效研究

陈旭锋1，魏叶红2，吕 玲1*，刘佳俐1

目的 探讨左归疏肝汤加减治疗多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症的临床疗效。方法 选取2014年6月—2016年3月在浙江中医药大学附属第二医院妇科门诊首次就诊的PCOS患者150例，采用随机数字表法分为对照组和试验组各75例。对照组患者采用克罗米芬治疗，试验组患者在对照组的治疗基础上服用左归疏肝汤加减治疗，当直径>1.4 cm的卵泡数≥3个时停止治疗，两组的治疗和观察周期不超过6个月。比较两组患者的血清内分泌生殖激素水平、排卵和妊娠情况、临床疗效及不良反应发生率。结果 治疗前两组患者血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者血清LH、FSH、T水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后对照组患者血清LH、FSH水平低于治疗前，试验组患者血清LH、FSH、T水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照组患者血清T水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者优势卵泡出现率、排卵率、临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者早期流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者子宫内膜变薄、卵巢过度刺激综合征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在服用克罗米芬的基础上采用左归疏肝汤加减治疗，可以有效降低PCOS不孕症患者的内分泌生殖激素水平，提高优势卵泡出现率、排卵率及临床妊娠率，疗效确切。

多囊卵巢综合征；不育，女(雌)性；左归疏肝汤；氯米芬；治疗结果

陈旭锋，魏叶红，吕玲，等.左归疏肝汤加减治疗多囊卵巢综合征不孕症的临床疗效研究[J].中国全科医学，2017，20(22)：2796-2800.[www.chinagp.net]

CHEN X F,WEI Y H,LYU L,et al.Clinical effects of zuogui soothing liver decoction on polycystic ovary syndrome infertility[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2796-2800.

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄妇女常见的内分泌紊乱和代谢异常性疾病，占无排卵性不孕的50%～70%[1]，是育龄妇女无排卵性不孕的主要原因，主要临床表现为月经失调、持续性无排卵、不孕等。同时，PCOS患者妊娠后的早期流产率高达30%～50%[2]。目前，西医临床针对PCOS的治疗以克罗米芬为主，然而使用克罗米芬治疗容易出现宫颈黏液评分低、子宫内膜增生抑制等现象，降低了子宫内膜对胚胎的容受性，从而出现“高排低孕”现象[3]。中医药治疗可以将西医辨病和中医辨证有机结合，进而有效调节患者的脏腑阴阳，改善患者体质，使机体达到气血平衡，同时降低西药治疗引起的不良反应发生风险。左归疏肝汤由左归丸化裁，可有效调节下丘脑-垂体-性腺轴[4]。本研究旨在探讨左归疏肝汤加减治疗PCOS不孕症的临床疗效，以期为该类患者的临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月—2016年3月在浙江中医药大学附属第二医院妇科门诊首次就诊的PCOS患者150例，均符合2008年欧洲人类生殖和胚胎学协会(ESHRE)/美国生殖医学协会(ASRM)制定的PCOS诊断标准[5]，且中医辨证分型为肾虚肝郁型[6]。纳入标准：(1)年龄20～35岁；(2)未避孕，有正常性生活，有生育要求，不孕时间为1～5年；(3)就诊前3个月内未使用过任何激素类药物；(4)治疗后有条件进行随访和B超检查，受孕后可接受随访。排除标准：(1)输卵管不通；(2)伴先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征等；(3)合并严重心、肝、肾、造血系统疾病，或存在精神障碍。剔除标准：(1)研究过程中出现其他基础性疾病变化，停止参加本研究；(2)不愿意继续接受治疗或无法耐受本研究药物，中途要求退出；(3)治疗依从性差，无法按规定时间服用规定药物。本研究无剔除病例，采用随机数字表法将纳入患者分为对照组和试验组各75例。两组患者年龄、体质量、偶发排卵发生率、月经紊乱发生率、不孕年限比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究通过了浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会的批准，纳入患者均签署知情同意书。

本文要点：

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女无排卵性不孕的主要原因，也是生殖医学领域相对棘手的问题。单纯的西医常用药物克罗米芬治疗容易出现“高排低孕”现象，因此，本研究以中西医结合为思想，采用克罗米芬联合左归疏肝汤对PCOS不孕症患者进行治疗，取得了良好的疗效。本研究发挥了中、西医在治疗PCOS所致不孕方面的特色和所长，符合临床规律，所用的中西医结合治疗方法值得在临床上推广应用。但目前中医药在干预生殖轴、优化卵泡发育微环境等方面的机制尚不清楚，有待今后进一步研究。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 对于雄激素分泌过高的患者，采用决雌醇环丙孕酮片(达英-35)和中药化痰汤治疗至雄激素水平正常；对于月经逾期不转的患者，口服黄体酮促其月经来潮。两组患者的治疗和观察周期不超过6个月。

1.2.1.1 对照组 患者在月经周期第3天或撤退性出血第3天开始口服克罗米芬(广州康和药业有限公司生产，国药准字号H44021970)50 mg/d，连服5 d；于月经周期第10天采用西门子ACUSON sequoia512型彩色多普勒超声仪行经阴道超声检查，监测排卵情况，并观察有无子宫内膜变薄(子宫内膜双层厚度<8 mm)、卵巢过度刺激综合征发生，频率设置为7.0 MHz；当经阴道超声检查观察到卵泡1.8～2.2 cm时，表示有优势卵泡出现，予以注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)10 000 U促排卵；于注射HCG 24～36 h指导其性生活。治疗周期中，当直径>1.4 cm的卵泡数≥3个时中止治疗。注射HCG后第2天开始口服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字号H20041902)，2片/次，2次/d，服至14 d时至医院检测HCG和孕酮水平。同时，建立微信群，以方便患者实时向医生咨询，主管医生也可实时了解患者情况并解答患者提问。

1.2.1.2 试验组 患者在对照组的治疗基础上，服用左归疏肝汤加减治疗。左归疏肝汤的组成包括：熟地20 g、萸肉10 g、杞子10 g、补骨脂12 g、菟丝子12 g、香附10 g、川楝子10 g、山药15 g、合欢皮10 g、玉竹10 g、怀牛膝6 g。患者自月经周期第3天开始服用左归疏肝汤，服至排卵期；排卵期服用左归疏肝汤加丹参30 g、鸡血藤30 g、王不留行10 g、枳壳15 g，服至优势卵泡排出后1 d；黄体期服用左归疏肝汤去玉竹加苏梗10 g、炒杜仲10 g。1剂/d，水煎400 ml，分2次服用。

1.2.2 观察指标 (1)血清内分泌生殖激素水平：分别于治疗前、治疗期间月经周期第3天或撤退性出血第3天抽取患者静脉血，采用Roche cobase 602检测仪通过电化学发光法检测血清内分泌生殖激素水平，包括黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)，试剂盒购自Roche Diagnostics GmbH。(2)记录患者治疗期间的优势卵泡和排卵情况、临床妊娠和早期流产情况，以及子宫内膜变薄、卵巢过度刺激综合征等不良反应的发生情况。

1.2.3 临床疗效判断 (1)痊愈：排卵并受孕持续3个月；(2)显效：受孕，早孕时流产；(3)有效：排卵，月经恢复但未受孕；(4)无效：经过6个月治疗，无排卵，症状无改善[7]。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清内分泌生殖激素水平比较 治疗前两组患者血清LH、FSH、T水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者血清LH、FSH、T水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后对照组患者血清LH、FSH水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；血清T水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后试验组患者血清LH、FSH、T水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者排卵和妊娠情况比较 两组患者优势卵泡出现率、排卵率、临床妊娠率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者早期流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(χ2=14.759，P=0.002，见表4)。

2.4 两组患者不良反应发生率比较 治疗期间，两组患者子宫内膜变薄、卵巢过度刺激综合征发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表3 两组患者排卵和妊娠情况比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of status of ovulation and pregnancy of patients in two groups

组别例数优势卵泡排卵临床妊娠早期流产对照组7552(69.3)42(56.0)28(37.3)6(8.0)试验组7568(90.7)58(77.3)47(62.7)5(6.7)χ2值10.6677.6809.6270.098P值0.0010.0060.0020.754

表4 两组患者临床疗效比较(例)

表5 两组患者治疗期间不良反应发生率比较〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of untoward effects of patients in two groups

组别例数子宫内膜变薄卵巢过度刺激综合征对照组758(10.7)2(2.7)试验组756(8.0)3(4.0)χ2值2.6746.690P值0.6100.598

表2 两组患者治疗前后血清内分泌生殖激素水平比较

注：LH=黄体生成素，FSH=卵泡刺激素，T=睾酮；a为t′值；与治疗前比较，bP<0.05

3 讨论

PCOS是一种由于下丘脑-垂体-卵巢轴障碍引发内分泌紊乱和生殖功能障碍的一种综合征，其促排卵问题是生殖医学领域相对棘手的问题[8-9]，给患者带来了严重的心理负担。克罗米芬具有弱雌激素效应，能竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，间接调节 FSH、LH及T水平，促进卵泡生长发育，有效促进排卵，且使用简单、方便、价廉、效果明显，易被患者接受[10]。然而克罗米芬有赖于与雌激素的靶器官受体结合,使靶器官雌激素不足，导致宫颈黏液减少、质稠，子宫内膜增生受到抑制，宫颈口松弛度变差[11]，从而出现“高排低孕”现象。

中医学认为女性的生殖活动与肾关系密切，肾藏精，主生殖、生长发育，对女子冲任、天癸、胞宫的平衡协调起着至关重要的作用。卵子是生殖之精，藏于肾，卵子的发育成熟和正常排出有赖于肾阳鼓动，充盛的肾精是实现排卵的物质基础。此外，肝脏“体阴而用阳”，对妇女生殖功能起到调节作用，肝主疏泄功能正常,则气机调畅，女子可按时排卵行经。叶天士云“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也”[12]。且精血同源、肝肾同源，如妇女多虑，情绪波动，致肝气郁结，冲任失调，瘀血内阻于冲任胞脉，冲任不能相资，难以成孕。因此，葛蓓芬等[13]指出PCOS治疗时应予以滋肾、疏肝、活血3大方法，滋肾为本，疏肝理气、活血化瘀为标。左归疏肝汤由左归丸化裁，由熟地、山药、萸肉等中药组成，重用熟地、萸肉滋肾填精为君药，九蒸熟地味甘，善滋肾水，具有滋阴补血、补精益髓之功效，萸肉可补益肝肾，两者合用起到益精填髓的功效，促进肾精充足，天癸成熟，成为卵泡成熟的源泉。臣以杞子、补骨脂、菟丝子、山药诸类温补肾阳之品，是以“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳胜而泉源不竭”[12]。研究显示补肾类中药可以通过调整机体的神经内分泌和免疫系统的活动，来调整下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[14]。佐以川楝子、合欢皮、香附、玉竹，其中川楝子、合欢皮、香附可疏肝理气、安神解郁，已解不孕妇女之郁，玉竹可益气调血，《本草拾遗》示玉竹可“主聪明，调血气，令人强壮”[15]。上述中药合用可充分发挥滋补肝肾、疏肝解郁之功效；待排卵期则加入活血化瘀药丹参、鸡血藤等中药促进卵泡排出，且活血药具有改善盆腔血液流变学和微循环的作用，能使卵巢和子宫的供血加强，改善其功能。纵观全方，诸药合用，因时治宜，共奏补肾滋阴、解郁疏肝、活血化瘀之功效。

本研究中，试验组在服用克罗米芬的基础上服用左归疏肝汤加减治疗，治疗后血清FSH、LH、T水平均较对照组降低。这是由于克罗米芬和左归疏肝汤通过占据雌激素受体，诱导了FSH、LH的负反馈调节，从而有效降低血清FSH、LH水平；同时，与对照组相比，试验组治疗前后的T水平明显下降，可能是由于克罗米芬对T的影响有限，而左归疏肝汤的滋肾疏肝活血作用从整体上改善了患者体质，调节了患者内分泌环境，在降低血清FSH、LH水平的同时降低了血清T水平。另外，试验组患者在优势卵泡出现率、排卵率、临床妊娠率等方面均较对照组明显提高。这是由于通过辨证论治，在卵泡发育成熟的过程中，使用左归疏肝汤滋养肾精，促进天癸成熟，避免因精血亏虚导致卵泡发育欠佳或卵子难以成熟；排卵期服用左归疏肝汤以及丹参、鸡血藤、王不留行、枳壳活血化瘀、条达肝气、通经滋肾，促进卵泡排出；黄体期服用左归疏肝汤去玉竹加苏梗、炒杜仲有滋补肝肾、疏肝解郁、理气托里安胎之功效，有效提高PCOS患者的临床妊娠率。然而，两组患者的早期流产率无差异，这可能与早期流产率不仅与激素水平和体质有关，还与机体内环境，如机体的内分泌功能、子宫和卵巢的微环境有关[16]。本研究结果还显示，与对照组相比，试验组患者的临床疗效明显提高，这是由于左归疏肝汤中玉竹、苏梗、炒杜仲等中药可协助患者疏肝理气、安神解郁，达到益气调血，优化卵泡发育环境，促进受精卵有效着床。但两组患者的不良反应发生率无明显改善，分析原因为PCOS不良反应与患者的基础窦卵泡、血管内皮生长因子、抗苗勒氏管激素等多种因素有关，而服用克罗米芬的基础上服用左归疏肝汤加减治疗并不能有效改善上述因素。

综上所述，中医、西医在治疗PCOS所致不孕方面均有其特色和所长。西医治疗服药方便，容易被患者接受，但需严格掌握适应证和禁忌证，不良反应较多；中医药治疗从肾虚为本进行辨证论治，不良反应较少，且适应范围广，但长期服用汤剂甚为不便，需要患者有很好的依从性。中西医结合，可取长补短，发挥各自优势，在克罗米芬促排卵的基础上增加中药调理，可事半功倍，且临床疗效显著，故中西医结合治疗具有极好的发展前景，值得进一步探讨。但目前中医药在干预生殖轴、优化卵泡发育微环境等方面的机制尚不清楚，有待于进一步研究。

作者贡献：陈旭锋进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，参与数据收集与整理、英文修订撰写论文，对文章整体负责，监督管理；魏叶红参与数据收集与整理、英文修订；吕玲负责文章的质量控制及审校；刘佳俐进行数据的统计学处理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Clinical Effects of Zuogui Soothing Liver Decoction on Polycystic Ovary Syndrome Infertility

CHENXu-feng1,WEIYe-hong2*,LYULing1,LIUJia-li1

1.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicineUniversity,Hangzhou310005,China2.DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicineUniversity,Hangzhou310005,China

*Correspondingauthor:LYULing,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:zjhzlvling@163.com

Objective To explore the clinical effects of zuogui soothing liver decoction on polycystic ovary syndrome(PCOS) infertility.Methods A total of 150 patients with PCOS in Gynecology Outpatient Clinic of in the Second Affiliated Hospital of the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University for the first visit from June 2014 to March 2016 were selected.The random number table method was used to divide the subjects into control group and experiment group,each had 75 patients.The patients in the control group were treated with clomiphene,based on which the patients in the experiment group were treated with zuogui soothing liver decoction.When the number follicle≥ 3 with diameter> 1.4 cm,treatment would be stopped,and the treatment and observation period of the two groups should be within 6 months.The serum endocrine and reproductive hormone levels,ovulation and pregnancy status,clinical efficacy and the incidence of adverse reactions were compared between two groups.Results There was no significant difference in serum levels of luteinizing hormone(LH),follicle stimulating hormone(FSH) and testosterone(T) between two groups before treatment(P>0.05).The levels of serum LH,FSH and T of patients in experiment group after treatment were significantly lower than those in control group(P<0.05).After treatment,the levels of serum LH and FSH in control group were significantly lower than those before treatment,and the levels of serum LH,FSH and T in the experiment group were significantly lower than those before treatment(P<0.05).There was no significant difference in T levels in the control group before and after treatment(P>0.05).The prevalence of dominant follicle,ovulation rate and clinical pregnancy rate in the experiment group were significantly higher than those in the control group(P<0.05).There was no significant difference in the early abortion rate between two groups(P>0.05).The clinical curative effect of the experiment group was significantly better than that of the control group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of endometrial thinning and ovarian hyperstimulation syndrome between two groups(P>0.05).Conclusion The use of zuogui soothing liver decoction based on taking clomiphene can effectively lower the endocrine reproductive hormone level of patients with PCOS infertility and improve the rate of dominant follicles,ovulation rate and clinical pregnancy rate.Thus it has exact effects.

Polycystic ovary syndrome;Infertility,female;Zuogui soothing liver decoction;Clomiphene;Treatment outcome

浙江省中医药优秀青年人才基金项目(2016ZQ0018)

R 711.75 R 711.6

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.022

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2016-11-28；

2017-03-03)

1.310005 浙江省杭州市，浙江中医药大学附属第二医院妇科 2.310005 浙江省杭州市，浙江中医药大学附属第二医院七病区

*通信作者：吕玲，主任医师，硕士生导师；E-mail：zjhzlvling@163.com

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