间质性肺疾病患者肺康复治疗效果的多中心研究

2017-08-12张雅娟陈元菁李惠萍

中国全科医学 2017年22期

刘萍，张雅娟，李强，陈元菁，肖平，周瑛，李惠萍

·社区康复研究·

刘萍1，张雅娟1，李强2，陈元菁2，肖平3，周瑛3，李惠萍4*

目的探讨肺康复治疗对间质性肺疾病(ILD)患者肺功能、生活质量和心理状态的影响。方法选取2015年1—12月上海市杨浦区一、二、三级医院等10余家医疗单位收治的ILD患者248例进行前瞻性多中心对照研究，按照随机数字表法分为对照组(n=124)和干预组(n=124)。对照组患者仅接受常规药物治疗，干预组在对照组药物治疗的基础上接受肺康复治疗。1年后比较两组患者肺功能〔肺活量(VC)、第1秒用力呼气末容积(FEV1)、肺总量(TLC)及一氧化碳弥散量(DLCO)〕、运动能力〔6 min步行试验(6MWT)步行距离〕、呼吸困难程度〔医学研究会呼吸困难量表(MRC)评分〕、生活质量〔圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分〕及焦虑抑郁状态〔医院焦虑抑郁量表(HADS)评分〕等指标。结果两组患者的性别、年龄、病程、血氧饱和度(SaO2)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前肺功能各项指标(包括VC、FEV1、TLC、DLCO)、6MWT步行距离、MRC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后VC、FEV1、TLC、DLCO、MRC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预组6MWT步行距离长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前SGRQ临床症状、活动能力、疾病对日常生活的影响各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后干预组评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前HADS焦虑和抑郁评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后干预组评分较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论肺康复治疗可有效改善患者生活质量和心理健康状况，提高患者的运动能力，但在改善肺功能方面效果并不显著。

肺疾病，间质性；肺康复；呼吸功能试验；运动；生活质量

刘萍，张雅娟，李强，等. 间质性肺疾病患者肺康复治疗效果的多中心研究[J].中国全科医学，2017，20(22)：2801-2805.[www.chinagp.net]

LIU P,ZHANG Y J,LI Q,et al. A multicenter study of pulmonary rehabilitation in patients with interstitial lung disease[J].Chinese General Practice，2017，20(22)：2801-2805.

间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一组以不同程度的炎症和纤维化为主要表现的急、慢性肺脏疾病，主要表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症，甚至呼吸衰竭[1]。对于ILD患者，目前尚无特效治疗手段，其临床症状呈现为呼吸功能不可逆的渐进衰退[2]。肺康复治疗是一种结合肺功能锻炼和健康教育的综合性治疗，国内外诸多研究证明肺康复治疗能有效改善慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的生活质量[3-5]。肺康复治疗是否能够改善ILD患者的生活质量，目前国内研究较少。本研究旨在探讨肺康复治疗对ILD患者肺功能、生活质量及心理健康状况的影响，以期为肺康复治疗的应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年1—12月上海市杨浦区“慢性气道疾病防治联盟”(该联盟由上海市肺科医院李惠萍教授牵头发起，杨浦区一、二、三级医院等10余家医疗单位共同组建)收治的248例ILD患者为研究对象。纳入标准：(1)在各级医院呼吸内科住院，符合ILD的诊断标准[6]；(2)采用医学研究会呼吸困难量表(Medical Research Council Dyspnea Scale，MRC)[7]评价患者的呼吸困难程度，MRC评分分级为1、2、3级；(3)病情稳定可配合康复训练，有沟通交流能力，能及时回馈康复训练进程。排除标准：(1)目前合并其他严重的心肺疾病，不适合锻炼的患者；(2)过敏性和药物性原因所致的ILD患者；(3)认知功能障碍、痴呆、严重精神疾病患者。该研究经各级医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。将ILD患者按照参加肺康复治疗的先后顺序进行编号，采用随机数字表法分为两组，分别为对照组(n=124)和干预组(n=124)。

1.2 方法对照组患者接受常规药物治疗，即泼尼松40～60 mg/d，分3～4次口服，病情稳定后逐渐减量。干预组患者在对照组药物治疗的基础上接受为期1年的肺康复治疗：(1)运动训练：包括全身耐力训练、局部肌肉训练。运动方式有散步、快走、慢跑、爬楼梯、骑自行车等，3～5次/周，以运动后患者不出现明显气促或剧烈咳嗽为宜。(2)呼吸肌训练：腹肌训练、吹气球、吹蜡烛、缩唇-膈式呼吸、全身性呼吸操等。训练前专职医护人员给患者发放图片资料、光盘及指夹式血氧饱和度仪，并演示指导，待患者掌握以上操作规则后进行家庭训练。康复医师、呼吸科医师根据患者个体情况开具处方，为患者选择不同的运动训练和呼吸肌锻炼方式、强度及频率(一般20～30 min/d)，要求运动时靶心率为(220-年龄)×(70%～80%)，运动时血氧饱和度(SaO2)>90%。(3)长期氧疗：有指征的患者应每日鼻导管吸氧15 h以上，氧流量1～3 L/min。(4)健康教育：通过1次/月的“慢性气道疾病防治联盟”俱乐部活动为患者开展知识讲座，包括指导用药、正确安全吸氧、预防上呼吸道感染、控烟、训练中注意事项等，1 h/次，提高患者对疾病的认知水平和治疗依从性，增强生活自信心。(5)心理与行为干预：呼吸内科医师、患者家属配合心理咨询师对患者进行心理疏导，缓解患者的焦虑抑郁情绪，1次/月，30 min/次。

1.3 评价指标与方法于患者接受治疗前和治疗1年后进行以下评价指标的检测。(1)肺功能：由肺功能室的工作人员使用统一肺功能仪测得。主要评价指标包括肺活量(vital capacity，VC)、第1秒用力呼气末容积(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、肺总量(total lung capacity，TLC)及一氧化碳弥散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO)。(2)运动能力：通过6 min步行试验(6MWT)测量患者的6 min步行距离作为评价患者运动能力的指标。(3)呼吸困难程度：采用MRC[7]进行呼吸困难程度的评分，MRC评分范围为0～4分，0分：除剧烈运动外，患者一般不感到呼吸困难；1分：平地急行时气促或上坡时气促；2分：因气促平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；3分：平地行走100 m或数分钟即感到气促；4分：因气促不能离开房间。(4)生活质量：采用圣乔治呼吸问卷(St.George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)评估患者的生活质量。该问卷包括50个问题，分为临床症状(咳嗽、咳痰及气喘发作等)、活动能力(爬坡、日常活动、家务、游戏等)、疾病对日常生活的影响(焦虑、痛苦、失望等)3个部分。评分为1～100分，分值越高表示患者的健康状况越差[8]。(5)焦虑抑郁状态：采用医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)测量患者的焦虑抑郁状态。该量表共有14个项目，每个项目评分为0～3分，焦虑和抑郁总分分别为0～21分，≥9分认为有焦虑或抑郁症状，评分越高，表明焦虑或抑郁症状越严重[9]。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较两组患者的性别、年龄、病程及SaO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组治疗前后肺功能、运动能力及呼吸困难程度的比较本研究纳入的248例患者中，对照组和干预组分别有10例和18例患者因离家远或依从性差等原因中途退出治疗，最终纳入统计学分析的患者分别为114例和106例。两组患者治疗前肺功能(包括VC、FEV1、TLC、DLCO)、6MWT步行距离、MRC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后VC、FEV1、TLC、DLCO、MRC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；6MWT步行距离比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组治疗前后SGRQ评分的比较两组患者治疗前SGRQ各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后SGRQ各项评分及总分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 两组治疗前后HADS评分的比较两组患者治疗前焦虑和抑郁评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后焦虑和抑郁评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

ILD患者多伴有不同程度的肺部炎症和纤维化，临床上常表现为呼吸困难伴不同程度的功能受限[10]。由于间质性肺疾病发病机制复杂、病因众多，对于不同分型的ILD患者，目前仍未有统一有效的治疗方案[11]。目前多采取非特异性治疗，以减轻患者肺部炎症为主，同时延缓肺纤维化的发展。肺康复治疗由美国胸科协会(American Thoracic Society，ATS)和欧洲呼吸协会(European Respiration Society，ERS)共同提出，通过多学科协作，以呼吸功能锻炼为核心，联合教育、心理指导等多种治疗方式对慢性呼吸道疾病(如COPD)患者进行综ILD患者临床上多表现为活动性呼吸困难和进行性加重，气促则是最常见的首发症状，活动耐力下降是ILD患者常见的临床特征之一，可导致患者日常活动能力的下降，影响患者的生活质量[15-16]。呼吸功能锻炼是肺康复综合治疗的核心，是通过主动的用力吸气和呼气训练，最大限度地动用全部吸气肌和呼气肌主动参与收缩，增加患者肺容积、改善肺局部血液供应和肺弥散功能，增加患者运动耐受能力[17]。本研究结果显示，经肺康复治疗1年后，干预组TLC、FEV1、DLCO较对照组有不同程度的提高，但差异无统计学意义，提示ILD患者呼吸功能发生了不完全可逆性的改变，呼吸功能锻炼可尽量延缓肺功能下降，但无法从根本上逆转已受损的呼吸功能。国外诸多研究表明，安全、适当的运动训练可提高ILD患者的运动能力，改善呼吸困难症状和生活质量[18-20]。MENDES等[21]研究发现，ILD患者长期缺乏锻炼是导致肢体肌肉功能减退的重要因素，认为积极进行肢体肌肉功能训练可提高患者的运动能力。本研究发现，干预组患者在进行1年的肢体运动训练后，6MWT步行距离较对照组提高，提示患者应坚持进行合理、规律的运动训练，可提高患者的运动能力。

表1 两组患者一般资料的比较

注：SaO2=血氧饱和度；a为χ2值合干预，延缓或逆转肺部疾病发展进程，提高患者对疾病的认知和治疗信心，从而获得最佳程度的康复[12-14]。

表2 两组患者治疗前后肺功能、运动能力及呼吸困难程度的比较

注： VC=肺活量，FEV1=第1秒用力呼气末容积，TLC=肺总量，DLCO=一氧化碳弥散量，6MWT=6 min步行试验，MRC=医学研究会呼吸困难量表

表3 两组患者治疗前后SGRQ评分比较分)

注：SGRQ=圣乔治呼吸问卷

表4 两组患者治疗前后HADS评分比较分)

注：HADS=医院焦虑抑郁量表

目前许多患者及其看护者缺乏ILD相关知识，致使ILD患者在家中无法进行规范系统的康复训练，ILD患者在疾病进展过程中常出现焦虑、抑郁等心理异常症状，治疗依从性差，甚至出现不能耐受药物治疗的情况，因此往往达不到预期的治疗效果[22-23]。本研究结果显示，经系统、全方位的健康教育和心理指导干预后，患者SGRQ和HADS问卷各项评分与对照组比较，患者抑郁、焦虑症状及生活质量均明显改善，说明康复训练过程中结合健康教育和心理指导可提高患者对疾病的认识和治疗信心，减轻患者抑郁、焦虑及烦躁不安的情绪，增强患者的社会支持和自身应对能力，从而帮助患者更好地回归家庭与社会。

作者贡献：刘萍负责课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张雅娟、李强、肖平负责课题实施、评估、资料收集；陈元菁、周瑛负责数据整理及英文修订；李惠萍负责质量控制、审校及监督管理。

本文无利益冲突。

[1]MEYER K C.Multidisciplinary discussions and interstitial lung disease diagnosis:how useful is a meeting of the minds?[J].Lancet Respir Med,2016,4(7):529-531.DOI:10.1016/S2213-2600(16)30065-0.

[2]JONES M G,RICHELDI L.Recent advances and future needs in interstitial lung diseases[J].Semin Respir Crit Care Med,2016,37(3):477-484.DOI:10.1055/s-0036-1580688.

[3]INCORVAIA C,RIARIO-SFORZA G G,RIDOLO E.About the effect of pulmonary rehabilitation on lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med Case Rep,2016,19:53.DOI:10.1016/j.rmcr.2016.07.002.

[4]VORRINK S N,KORT H S,TROOSTERS T,et al.Efficacy of an mHealth intervention to stimulate physical activity in COPD patients after pulmonary rehabilitation[J].Eur Respir J,2016,48(4):1019-1029.DOI:10.1183/13993003.00083-2016.

[5]ALBUQUERQUE A L,QUARANTA M,CHAKRABARTI B,et al.Exercise performance and differences in physiological response to pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease with hyperinflation[J].J Bras Pneumol,2016,42(2):121-129.DOI:10.1590/S1806-37562015000000078.

[6]于润江.间质性肺疾病的分类[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(9)：516-519.DOI：10.3760/j:issn:1001-0939.2002.09.003. YU R J.Classification of interstitial lung disease[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2002,25(9):516-519.DOI:10.3760/j:issn:1001-0939.2002.09.003.

[7]刘欣欣，王浩彦，张曼林，等.改良版英国医学研究会呼吸困难量表评分及肺功能测定对慢性阻塞性肺疾病患者运动能力的预测价值研究[J].临床内科杂志，2016，33(6)：404-406.DOI：10.3969/j.issn.1001-9057.2016.06.014. LIU X X,WANG H Y,ZHANG M L,et al.Prediction values of mMRC and pulmonary function test for exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Clinical Internal Medicine,2016,33(6):404-406.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2016.06.014.

[8]陈浩，王莹.圣乔治呼吸问卷评估慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的价值[J].安徽医学，2014，35(8)：1052-1054.DOI：10.3969/j.issn.1000-0399.2014.08.010. CHEN H,WANG Y.Value of St.George′s respiration questionnaire(SGRQ) in assessing life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].Anhui Medical Journal,2014,35(8):1052-1054.DOI:10.3969/j.issn.1000-0399.2014.08.010.[9]郑磊磊，王也玲，李惠春，等.医院焦虑抑郁量表在综合性医院中的应用[J].上海精神医学，2003，15(5)：264-266.DOI：10.3969/j.issn.1002-0829.2003.05.003. ZHENG L L,WANG Y L,LI H C,et al.Application of Hospital Anxiety and Depression Scale in general hospital:an analysis in reliability and validity[J].Shanghai Archives of Psychiatry,2003,15(5):264-266.DOI:10.3969/j.issn.1002-0829.2003.05.003.[10]MIURA Y,SAITO Y,ATSUMI K,et al.Interstitial lung disease associated with amrubicin chemotherapy in patients with lung cancer:a single institutional study[J].Jpn J Clin Oncol,2016,46(7):674-680.DOI:10.1093/jjco/hyw043.

[11]TOMARI S,HOMMA K,NOGUCHI T,et al.Development of interstitial lung disease after initiation of apixaban anticoagulation therapy[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25(7):1767-1769.DOI:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.03.036.

[12]MADDOCKS M,KON S S,CANAVAN J L,et al.Physical frailty and pulmonary rehabilitation in COPD:a prospective cohort study[J].Thorax,2016,71(11):988-995.DOI:10.1136/thoraxjnl—2016-208460.

[13]FIGUEIREDO D,CRUZ J,JCOME C,et al.Exploring the benefits to caregivers of a family-oriented pulmonary rehabilitation program[J].Respir Care,2016,61(8):1081-1089.DOI:10.4187/respcare.04624.

[14]SARAIVA C,ABREU T,NEVES D,et al.Mortality predictive factors in subjects with COPD after a pulmonary rehabilitation program:a 3-year study[J].Respir Care,2016,61(9):1179-1185.DOI:10.4187/respcare.04477.

[15]ANTIN-OZERKIS D,KOLB M.Interstitial lung disease:time to rethink the snapshot diagnosis?[J].Thorax,2016,71(1):5-7.DOI:10.1136/thoraxjnl-2015-208148.[16]BENDSTRUP E,HYLDGAARD C,ALTRAJA A,et al.Organisation of diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial lung diseases in the Nordic countries[J].Eur Clin Respir J,2015,2(1):283-288.DOI:10.3402/ecrj.v2.28348.[17]RYERSON C J,CAYOU C,TOPP F,et al.Pulmonary rehabilitation improves long-term outcomes in interstitial lung disease:a prospective cohort study[J].Respir Med,2014,108(1):203-210.DOI:10.1016/j.rmed.2013.11.016.

[18]HANANDA M,SAKAMOTO N,ISHIMATSU Y,et al.Effect of long-term treatment with corticosteroids on skeletal muscle strength,functional exercise capacity and health status in patients with interstitial lung disease[J].Respirology,2016,21(6):1088-1093.DOI:10.1111/resp.12807.

[19]HOLLAND A E,HILL C J,CONRON M,et al.Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lung disease[J].Thorax,2008,63(6):549-554.DOI:10.1136/thx.2007.088070.

[20]NISHIYAMA O,KONDOH Y,KIMURA T,et al.Effects of pulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary fibrosis[J].Respirology,2008,13(3):394-399.DOI:10.1111/j.1440-1843.2007.01205.x.

[21]MENDES P,WICKERSON L,HELM D,et al.Skeletal muscle atrophy in advanced interstitial lung disease[J].Respirology,2015,20(6):953-959.DOI:10.1111/resp.12571.

[22]RYERSON C J,AREAN P A,BERKELEY J,et al.Depression is a common and chronic comorbidity in patients with interstitial lung disease[J].Respirology,2012,17(3):525-532.DOI:10.1111/j.1440-1843.2011.02122.x.

[23]VERMA S,CARDENAS-GARCIA J,MOHAPATRA P R,et al.Depression in pulmonary arterial hypertension and interstitial lung diseases[J].N Am J Med Sci,2014,6(6):240-249.DOI:10.4103/1947-2714.134368.

(本文编辑：石敏杰)

A Multicenter Study of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Interstitial Lung Disease

LIUPing1,ZHANGYa-juan1,LIQiang2,CHENYuan-jing2,XIAOPing3,ZHOUYing3,LIHui-ping4*

1.DepartmentofPulmonaryFunctionRehabilitation,theFirstRehabilitationHospitalofShanghai,Shanghai200090,China2.DepartmentofRespiration,KongjiangHospitalofYangpuDistrict,Shanghai200093,China3.DepartmentofRespiration,ShidongHospital,Shanghai200438,China4.DepartmentofRespiration,ShanghaiPulmonaryHospital,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:LIHui-ping,Chiefphysician,Doctoralsupervisor;E-mail:lihuiping1958@yahoo.com.cn

Objective To observe the effects of pulmonary rehabilitation on the pulmonary function,quality of life and psychological state of patients with interstitial lung disease(ILD).Methods The enrolled participants for this prospective multicenter controlled study were 248 cases of ILD admitted in more than 10 hospitals in Shanghai Yangpu District from January to December 2015.They were randomized to the control group (n=124) receiving the conventional drug therapy,and the intervention group (n=124) receiving the conventional drug therapy combined with pulmonary rehabilitation treatment.One year after treatment,all the patients measured the markers of pulmonary function,vital capacity(VC),forced expiratory volume in the first second (FEV1),total lung capacity (TLC),and carbon monoxide diffusion capacity (DLCO),performing six-minute walk test (6MWT) reflecting the exercise capacity,completed Medical Research Council Scale(MRC),St.George′s Respiratory Questionnaire (SGRQ),and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).And the results of the two groups were compared.Results Two groups had no significant differences in sex distribution,age,course of ILD and oxygen saturation of blood (SaO2) (P>0.05).Before treatment,the results of VC,FEV1,TLC and DLCO,6MWT and MRC dyspnea scores were similar in both groups(P>0.05),and they were still similar after treatment(P>0.05) except the results of 6MWT,which were longer in the intervention group (P<0.05).Before treatment,the SGRQ scores for symptoms,mobility and the impact on life and the total score in the intervention group were not different from those in the control group(P>0.05),but after treatment,they were significantly lower in the intervention group than in the control group(P<0.05).Lower HADS scores for anxiety and depression were found in the intervention group than in the control group after treatment (P<0.05),while they showed no differences between the two groups before treatment (P>0.05).Conclusion Pulmonary rehabilitation in ILD can significantly improve the quality of life,psychological state and exercise capacity except the pulmonary function.

Lung diseases,interstitial;Pulmonary rehabilitation;Pulmonary function tests;Exercise;Quality of life