克罗米芬、来曲唑和二甲双胍对PCOS患者促排卵效果和妊娠结局的网状Meta分析

蒋玲洁，文亮，郎冉冉，罗珩，何玉萍*

(1.空军军医大学第二附属医院 生殖医学中心门诊，西安 710038；2.解放军总医院研究生院，北京 100089；3.空军军医大学第二附属医院 生殖病区，西安 710038)

多囊卵巢综合征(PCOS)是女性常见的以内分泌和糖代谢异常为主要病理特征的多系统疾病，其主要临床表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖及一系列内分泌改变。近些年PCOS的发病率不断增加，育龄期妇女的占比为5%～10%[1]，甚至高达20%[2]。PCOS不仅危害女性的身心健康，还严重影响家庭和谐。临床上针对PCOS所致不孕症的治疗方法以西医为主，其中最常用的手段是促排卵药物治疗。克罗米芬作为PCOS的一线促排卵药物，由于克罗米芬抵抗的出现，使得部分患者存在排卵率升高而受孕率降低的问题[3]。二甲双胍是胰岛素的增敏药物，主要用于治疗高雄激素血症的患者，诱导其机体自发排卵，但针对其他PCOS患者，结果仍需进一步研究。来曲唑与克罗米芬联合治疗可以有效改善PCOS患者的排卵率和妊娠率，但有研究显示对活产率并无改善[4]。虽然目前药物治疗PCOS的临床研究较多，但研究结果尚未统一[5-7]。网状Meta分析是一种特殊的Meta分析方法，主要是将某一疾病的不同治疗方法汇总后进行定量分析，并根据主要的指标进行排序，从而选出最优治疗方法[8]。因此本研究采用网状Meta分析的方法讨论药物干预改善PCOS患者促排卵和妊娠结局的效果，为临床提供循证依据。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时限为建库至2021年6月。检索词采用主题词与自由词相结合，英文检索式为(Polycystic Ovary Syndrome OR PCOS OR Ovary Syndrome，Polycystic OR Stein Leventhal Syndrome OR Sclerocystic Ovaries)AND(Clomiphene OR Clomiphene Citrate OR Letrozole OR metformin)，中文检索式为[(氯米芬)或(克罗米芬)或(来曲唑)或(二甲双胍)]和[(多囊卵巢综合征)]。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)研究类型：公开发表的临床随机对照试验(RCT)的中英文文献，原始数据完整；(2)研究对象：PCOS患者(年龄≥18岁)；(3)干预措施：所有研究对象均为实验组，克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍、克罗米芬、来曲唑；(4)结局指标：妊娠率、排卵率和流产率。

排除标准：(1)合并其他疾病如高泌乳素血症、甲状腺功能异常、卵巢早衰、分泌雄激素的肾上腺、卵巢肿瘤以及垂体或下丘脑性闭经导致的高雄激素血症、月经失调和排卵障碍的研究；(2)重复发表的文献；(3)摘要信息不全、未提供原始数据的文献；(4)会议论文、综述、案例报告等；(5)专著、书籍、专家观点或意见等类型的文献。

三、文献筛选与资料提取

根据研究的纳入排除标准，由2名研究者对检索到的文献根据题目和摘要进行初步筛选，再通过阅读全文决定最终纳入的文献，确定提取的内容并建立正式的表格，对有异议的文献找第三位研究者协商。研究者按照表格内容提取以下资料：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者，发表时间，发表国家，BMI等；(2)研究对象的基线特征，包括各组的样本量，年龄等；(3)干预措施，克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍、克罗米芬、来曲唑；(4)偏倚风险评价的关键要素；(5)所关注的结局指标。

四、纳入研究的质量评价

采用Cochrane协作网推荐的Cochrane手册5.1.0版本的文献偏倚风险评估工具对纳入研究进行文献质量评价，包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报道、其他偏倚来源等六个条目。如果文献完全符合，则发生偏倚的可能性小，评为A级；部分符合，偏倚的可能性为中度，评为B级；完全不符合，发生的偏倚可能性高，则为C级。

五、统计学分析

采用Stata13.0中mvmeta安装包及相关命令对数据进行处理及网状关系图、Meta分析图(预测区间图)和有效性秩序图等绘制，通过累计排序概率图下面积(SUCRA)表示每个干预措施成为最优干预措施的可能性。SUCRA的值介于0与1之间(0≤SUCRA≤1)，当SUCRA 为0时则提示干预措施无效，而SUCRA 越接近1，提示效果越好。根据SUCRA值的大小对干预措施进行排序[9]。因结局指标妊娠率、排卵率和流产率为计数资料，故而采用OR及其95%可信区间(CI)为效应指标。

结 果

一、文献检索结果

初步检索到文献705篇，所检索的数据库及检出文献数具体如下：WanFang Data(n=102)、CNKI(n=112)、CBM(n=89)、Pubmed(n=106)、Web of Science(n=121)、Cochrane library(n=88)、EMbase(n=76)。经层层筛选后，最终纳入文献17篇[10-26]，共1 975例患者，4种不同的药物干预措施，文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

二、纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

纳入的17个研究中1篇为中文，16篇为英文，纳入研究基本特征见表1。纳入17篇文献[10-26]中，4篇文献[15，18，23，26]随机分配主要为随机数字表法，6篇文献[10，15-16，18，23，26]使用了分配隐藏，主要为大小相同的方块和密封的信封，7篇文献[10-11，13，15，22-23，26]使用了盲法，所有的结局指标均完整且均无选择性报道、无其他偏倚来源，纳入研究偏倚风险评价见表2。纳入的17个研究其质量等级为A、B和C级(表1)。

三、网状关系分析结果

1.妊娠率：纳入的干预措施共4种，包括克罗米芬、克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍和来曲唑。网状关系图显示，克罗米芬+二甲双胍与克罗米芬比较的研究最多，克罗米芬与二甲双胍、来曲唑比较的研究较多，克罗米芬+二甲双胍与二甲双胍比较的研究最少。克罗米芬+二甲双胍、克罗米芬和二甲双胍之间的比较形成闭合环，说明既有直接比较，又有间接比较；其余干预措施之间并无直接比较的证据(图2)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图2 不同药物妊娠率比较的网络关系图

2.排卵率：纳入的干预措施共4种，包括克罗米芬、克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍和来曲唑。网状关系图显示，克罗米芬+二甲双胍与克罗米芬比较的研究最多，克罗米芬+二甲双胍与二甲双胍、二甲双胍与克罗米芬比较的研究较多，克罗米芬与来曲唑比较的研究最少。克罗米芬+二甲双胍、克罗米芬和二甲双胍之间的比较形成闭合环，说明既有直接比较，又有间接比较；其余干预措施之间并无直接比较的证据(图3)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图3 不同药物排卵率比较的网络关系图

3.流产率：纳入的干预措施共4种，包括克罗米芬、克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍和来曲唑。网状关系图显示，克罗米芬与来曲唑比较的研究最多，克罗米芬与克罗米芬+二甲双胍、二甲双胍的比较都较少。克罗米芬+二甲双胍、克罗米芬和二甲双胍之间的比较形成闭合环，说明既有直接比较，又有间接比较；其余干预措施之间并无直接比较的证据(图4)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图4 不同药物流产率比较的网络关系图

四、网状Meta分析结果

1.妊娠率：网状Meta分析结果显示，克罗米芬与克罗米芬+二甲双胍相比[MD=0.47，95%CI(0.32，0.70)]、来曲唑与克罗米芬相比[MD=2.17，95%CI(1.40，3.36)]，均具有统计学差异(P<0.05)(图5)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图5 不同药物妊娠率比较的网状Meta分析

2.排卵率：网状Meta分析结果显示，二甲双胍与克罗米芬+二甲双胍相比[MD=0.28，95%CI(0.17，0.46)]、克罗米芬与克罗米芬+二甲双胍相比[MD=0.37，95%CI(0.26，0.51)]、来曲唑与二甲双胍相比[MD=3.57，95%CI(1.58，8.08)]、来曲唑与克罗米芬相比[MD=2.72，95%CI(1.38，5.33)]，均具有统计学差异(P<0.05)(图6)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图6 不同药物排卵率比较的网状Meta分析

3.流产率：网状Meta分析结果显示，二甲双胍、克罗米芬+二甲双胍、来曲唑与二甲双胍之间的比较均无统计学差异(P>0.05)(图7)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图7 不同药物流产率比较的网状Meta分析

五、药物干预排序分析结果

1.妊娠率：利用SUCRA分析每种药物成为最优干预措施的可能性，结果显示，改善PCOS患者妊娠率的优劣顺序依次是：二甲双胍+克罗米芬(SUCRA=0.7)、来曲唑(SUCRA=0.7)、克罗米芬(SUCRA=0.5)、二甲双胍(SUCRA=0.1)(图8)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图8 不同药物妊娠率比较的干预排序图

2.排卵率：统计结果显示，4种药物改善PCOS患者排卵率的优劣顺序依次是：二甲双胍+克罗米芬(SUCRA=0.8)、来曲唑(SUCRA=0.8)、克罗米芬(SUCRA=0.3)、二甲双胍(SUCRA=0.1)(图9)。

A：克罗米芬+二甲双胍；B：二甲双胍；C：克罗米芬；D：来曲唑图9 不同药物排卵率比较的干预排序图

讨 论

不孕症的发病率在世界各地均有上升趋势，不孕症严重影响患者的身体健康，给患者带来沉重的心理压力，而PCOS占无排卵性不孕患者的1/3。自1935年PCOS被首次报道以来，大量的研究发现，PCOS的病因涉及基因与环境等多个方面，多因素共同导致患者下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调节紊乱，从而出现卵泡募集、发育和排卵障碍，最终表现为月经失调和不孕[26-27]。目前，临床上针对PCOS患者采用阶梯治疗，首先指导患者改善生活方式，比如饮食干预、运动干预和行为干预等，同时调整月经周期；在此基础上，针对治疗无改善的患者，给予促排卵药物治疗，如来曲唑、克罗米芬、二甲双胍、中医药促排卵、促性腺激素(Gn)；针对来曲唑治疗无效、克罗米芬抵抗、顽固性黄体生成素(LH)分泌过多、因其他疾病需进行腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行Gn治疗和监测者，可进行腹腔镜卵巢打孔术[28-30]。

网状Meta结果显示，克罗米芬+二甲双胍和来曲唑对于改善PCOS患者排卵率方面效果最好。克罗米芬+二甲双胍可明显改善PCOS患者的排卵率，这与Boudhra等[31]的研究结果一致，可能是二甲双胍应用于胰岛素抵抗的患者，可通过降低雄激素水平，减轻高雄激素血症，为卵泡发育提供良好环境，对克罗米芬促进卵泡发育和排卵起到协同作用，从而提高排卵率[32]。目前仅有少量研究根据BMI和胰岛素抵抗进行分层分析，结果倾向于联合使用二甲双胍仅使肥胖和超重患者获益[12]。而本文纳入的部分文献的研究对象BMI普遍较高，使最终得出的结果指向克罗米芬+二甲双胍效果较好，但研究未按照BMI进行分层分析，不能判断不同BMI患者中疗效是否相同。目前认为来曲唑主要通过抑制芳香化酶的活性，在卵泡早期降低机体雌激素水平，从而解除雌激素负反馈抑制FSH作用，促使优势卵泡的生长，提高单卵泡的排卵率[33-34]。

在改善PCOS患者妊娠率方面，网状Meta结果显示，克罗米芬+二甲双胍和来曲唑效果最好。研究认为，单用克罗米芬可使卵泡期LH作用过强和LH峰提前出现，以及卵泡局部的高雄激素水平，均影响了卵泡的发育成熟，从而降低了卵母细胞受精能力并影响受精卵着床[35]；而二甲双胍与克罗米芬联合使用时可起到协同作用，从而改善PCOS患者的妊娠率。另外，来曲唑也可明显改善PCOS患者的妊娠率。有研究表明，来曲唑作为一种芳香化酶抑制剂在外周血中阻止雌激素的合成，反馈性的使垂体分泌促性腺激素，从而促进卵泡的生长发育，卵泡生长发育分泌的雌激素能够顺利作用于生殖系统各组织，有利于子宫内膜充分生长，为胚胎的着床提供良好的条件[36]。研究发现，子宫内膜或子宫内膜下血管分布指数可能是IVF-ET中妊娠的预测因素，良好的子宫内膜血供能够改善内膜容受性，从而影响妊娠结局[37]。Wang等[25]研究显示，来曲唑组的妊娠率明显升高，这可能与其促进子宫内膜血供，进而增加内膜容受性增加有关。覃晓等[38]研究表明，克罗米芬用于PCOS患者主要是其具有较弱的抗雌激素作用，可抑制子宫内膜雌激素受体，影响子宫血流，使内膜生长受抑制，子宫内膜变薄，不利于胚胎着床，导致妊娠率偏低。但二甲双胍联合克罗米芬使用可降低患者对克罗米芬的抵抗，显著改善全身内分泌环境，恢复PCOS患者排卵性月经，促进生育功能的恢复，提高妊娠率[39]。

在改善PCOS患者流产率方面，网状Meta结果显示，克罗米芬+二甲双胍、来曲唑、克罗米芬和二甲双胍之间相比不具有统计学意义，这与Mitwally等[40]研究结果不一致，其认为来曲唑相比其他促排卵药物流产率较低，主要是因为来曲唑半衰期短，药物在体内清除快，对胎儿发育不产生影响。本研究只纳入了4篇文献分析流产率，研究样本量相对不足，得出的结果并不可靠，希望今后增加样本量进一步研究。

本研究存在以下局限性：(1)纳入的部分研究未使用分配隐藏，盲法，可能存在实施、测量等偏倚；(2)本研究纳入文献数量较少，可能存在选择性和发表偏倚；(3)不同的药物用法、剂量和疗程的治疗效果可能存在差异，从而影响研究结果；(4)本研究纳入对象BMI值普遍偏高，但因纳入文献数量原因，不能做亚组分析，其结果可能不适用于BMI较低的PCOS患者。

综上所述，药物干预在改善PCOS患者促排卵效果和妊娠结局方面各有优势，其中克罗米芬+二甲双胍和来曲唑能明显提高PCOS患者的妊娠率和排卵率。鉴于目前的研究存在前文提及的不足之处，建议今后更多地开展高质量的RCT研究，未来研究还应关注经济学评价，以获得最佳性价比的治疗措施。