中国人多发性肌炎/皮肌炎合并肾脏损害的临床特点（附文献复习）

舒晓明，卢 昕，王国春

（中日友好医院 风湿免疫科，北京 100029）

临床论著

中国人多发性肌炎/皮肌炎合并肾脏损害的临床特点（附文献复习）

舒晓明，卢 昕，王国春⋆

（中日友好医院 风湿免疫科，北京 100029）

目的：研究中国人多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）合并肾脏损害的临床特点。方法：报道1例皮肌炎合并肾脏损害病例的临床特点，并检索中国人PM/DM合并肾脏损害的文献报道进行系统分析。结果：共纳入28例病例。其中男10例，女18例，男：女比为1：1.8。PM/DM合并肾脏病变时，急性肾损伤和慢性肾脏病变均存在。肾脏损害病理类型：局灶节段性肾小球硬化（40％）、系膜增生性肾小球肾炎（20％）、轻微肾小球病变（20％）、肾小管间质性肾炎（10％）、IgA肾病（10％）。28例PM/DM患者中，25例（89.3％）治疗后好转，尿蛋白转阴，肾功能正常；1例（3.6％）死亡；1例（3.6％）发展为终末期肾病，1例（3.6％）预后不详。结论：多发性肌炎/皮肌炎合并肾脏病变的临床表现，主要包括急性肾损伤和慢性肾脏病变。早期诊断与早期治疗是改善患者预后的关键。

多发性肌炎；皮肌炎；肾损伤

Author’s addressDepartment of Rheumatology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

系统性红斑狼疮、系统性血管炎等结缔组织病常有肾脏病变。然而，与其他结缔组织病不同的是，炎性肌病患者肾脏病变极少，对其临床特点及其肾脏病变的病理特点更是知之甚少。因此，本文报道1例52岁男性皮肌炎患者，以肾脏病变及肺间质病变为主要表现，回顾实验室检查结果与病理特点，并系统分析近30年国内文献报道的病例，总结其临床特征及预后。探讨多发性肌炎（polymyositis，PM）和皮肌炎（dermatomyositis，DM）合并肾脏损害的异同。

1 资料与方法

1.1 病例报告

患者男，52岁，主因“发热伴双下肢酸痛1月余”于2014年5月入院。1个月前无诱因出现发热，多次测体温均在38℃左右，并伴双下肢肌肉酸痛，无明显四肢肌无力，否认皮疹。患者既往体健康，无高血压、糖尿病史。实验室检查艾滋病毒（HIV）、乙型肝炎、丙型肝炎等多种病毒及细菌检查均正常。红细胞沉降率（ESR）40mm/h，肌酸激酶（CK）1122U/L，抗核抗体（ANA）1：80（胞浆颗粒型），胸部CT提示：双下肺支气管血管束增粗，并可见散在片状磨玻璃影。在我院感染科接受规范抗感染等支持对症治疗无效。

入院查体：双侧眼睑黑褐色色素沉着，双手近端指间关节背面可见高出皮面黑褐色鳞屑样皮疹、杵状指。双下肺闻及爆裂音。左侧三角肌肌力4级，其余近端与远端肌力5级。

1.2 实验室检查

血常规：白细胞4.85×109/L，中性粒细胞总数3.62×109/L，血红蛋白 132g/L。 尿蛋白 0.5g/L，24h尿蛋白 1.46g/24h。ESR 49mm/h，C反应蛋白（CRP） 0.775mg/dl，血清铁蛋白 2908ng/ml。 生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）37IU/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）96IU/L，肌酐（Cr）50μmol/L，CK 1735IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）560IU/L，α－羟丁酸脱氢酶 （HBDH）378IU/L，肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）30IU/L。 ANA 1：80 （胞浆颗粒型）， 抗dsDNA、抗 Sm。 抗 Jo-1抗体、SSA、SSB及 ANCA等抗体均阴性。肌电图显示肌源性损害。肌肉核磁共振成像（MRI）示：STIR序列双侧上肢、胸部、腹部、臀部及下肢肌肉信号不同程度增高，以双侧胸背部、腰大肌信号增高明显；静脉注射Gd-DTPA后腿部肌肉炎性区轻度异常强化。肌肉活检病理提示：肌纤维病变较轻，可见个别肌纤维变性、坏死及再生，肌核略增高，未见明确束周肌纤维萎缩现象；主要病变在肌束间和肌外膜，局部呈灶性聚集，以T淋巴细胞浸润为主。免疫组化结果：血管周淋巴细胞：CD3（++）、CD4（++）、CD45R0（+）、CD8（++）、CD20（+）。 肌肉 MHC-1（+）。 肾穿刺病理显示：肾穿组织可见29个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重，系膜区可见嗜复红蛋白沉积，节段性微血栓形成，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩，可见蛋白管型，肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化，小动脉无明显病变，符合局灶增生型肾小球肾炎。根据患者临床特点、肌电图、肌肉核磁及组织病理，诊断为皮肌炎、肺间质纤维化、局灶节段性肾小球硬化。

给予强的松40mg Qd，吗替麦考酚酯0.75g Bid治疗，1d后体温恢复正常。2周后复查24h尿蛋白 0.44g/24h，ESR 18mm/h。 血清铁蛋白794.1ng/ml。 生化检查：ALT 47IU/L，AST 30IU/L，Cr 45.9μmol/L，CK 227IU/L，LDH 257IU/L，HBDH 174IU/L，CK-MB 18IU/L。随访至2016年11月，强的松5mg/d维持治疗，患者肌力正常，无皮疹，肌酸激酶正常，24h尿蛋白0.06g。

1.3 文献检索方法

检索1985年～2015年30年间万方中文期刊全文数据库、中国期刊全文数据库 （CHKD-CNKI）、中国生物医学文献光盘数据库（CBMD）。检索词包括“多发性肌炎”、“皮肌炎”、“肾脏损害”。

1.4 文献纳入和排除标准

纳入标准：（1）所有临床、实验室检查、肾脏病理及治疗的病例分析资料；（2）如果出现重复报道的情况，仅取资料最全、病例最多的研究。排除标准：（1）如果出现多个病例资料分析，但无每一患者的详细资料者；（2）儿童多发性肌炎、皮肌炎。

1.5 资料提取方法

由2名作者各自独立对入选文献进行资料提取，事先确定提取内容，提取结果出现差异时经讨论决定。 提取内容包括：（1）一般资料；（2）临床表现；（3）实验室检查；（4）自身抗体；（5）肾脏穿刺病理；（6）并发疾病；（7）治疗及预后。

2 结果

2.1 临床资料

共检索到文献25篇，排除3篇，最后纳入分析的文献为22篇[1～22]，共报道28例患者。其中男10例、女 18例，男：女比为 1：1.8。患者诊断时平均年龄为（51.4±11.7）岁，病程 0.12～48 个月，中位数病程为2个月。表1示，PM组（n=13）和DM组（n=15）的年龄、性别比、病程及肌酸激酶水平均无显著性差异（均 P＞0.05）。

PM/DM合并肾脏病变既有急性肾损伤，亦存在慢性肾脏病变。其中引起AKI中以横纹肌溶解引起急性肾衰竭为主。PM/DM合并肾脏损害患者均采用激素治疗：其中单用激素6例（21.4％）,PM 4例、DM 2例；激素加用1种药物11例 （PM 7例、DM 4例）；激素加用2种药物4例（PM 2例、DM 2例）；激素加用血液透析3例（均为DM）；激素加用血液透析和1种药物共4例（均为DM）。

患者预后较好，25例（89.3％）治疗后好转，尿蛋白转阴，肾功能正常；1例 （3.6％）死亡；1例（3.6％）发展为终末期肾病，1例（3.6％）预后不详，见表1。

2.2 肾脏穿刺病理

在纳入的28例（含本研究中的病例）患者中，有10例患者行肾穿刺病理。其中PM 5例，DM 5例。PM/DM肾脏损害的病理类型主要有：局灶节段性肾小球硬化（FSGS，40％）、系膜增生性肾小球肾炎（mesPGN，20％）、轻微肾小球病变（MCD，20％）、肾小管间质性肾炎（ATIN，10％）、IgA 肾病（IgAN，10％）。具体病理特征、治疗与预后特征见表2。10例患者主要治疗方案为激素及免疫抑制剂治疗，其中免疫抑制剂主要有环磷酰胺、来氟米特、甲氨蝶呤。10例患者经过治疗总体预后良好，有9例病情缓解，缓解率90％，1例转为慢性肾脏病变（CKD）。

表1 中国PM/DM合并肾损害患者的临床特征及预后

表2 10例行肾脏病理穿刺PM/DM患者的临床病理特征、治疗与预后

3 讨论

多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM），是一组异质性多系统受累的骨骼肌疾病。与其他结缔组织病不同，PM/DM患者肾脏病变较为少见。文献报道偶有肾功能衰竭，且多由于持续严重的肌红蛋白尿所致。近年来一些研究报道证实PM/DM可合并肾脏损害，且不罕见。新近Couvrat-Desvergnes等[23]研究发现，150例特发性炎性肌病的患者发现肾脏受累病例达到35例（23.3％），中国学者报道显示，146例PM/DM患者中，有30例出现不同程度的肾脏损害，发生率为20.3％[15]，其临床表现主要为镜下血尿、蛋白尿，轻度肾功能异常。与国外报道相当。Yen TH研究显示，PM/DM合并肾脏损害的发生率为21.5％，主要表现为不同程度的血尿和蛋白尿[24]。这些研究揭示PM/DM肾脏损害并非罕见。

PM/DM引起的肾脏受累主要为2种类型：一是急性肾损伤（AKI），临床上可出现少尿、无尿、血肌酐升高等急性肾衰竭症状。其原因多为引起广泛横纹肌溶解，使血肌红蛋白升高，堵塞肾小管所致。二是慢性肾小球肾炎，临床上可出现血尿、少到大量蛋白尿、轻度肾功能异常。PM/DM为免疫性疾病，与体液及细胞免疫有关。DM的主要抗原目标是肌内膜的毛细血管上皮细胞，所形成的免疫复合物C5b-9沉积在DM患者的肌纤维血管中，复合物的沉积可导致微血栓形成，最终引起缺血性肌坏死，从而形成典型的肌活检病理特征——肌肉束周萎缩。免疫复合物沉积在肾小球、肾小管间质及肾内小血管，均可引起肾小球肾炎或急性间质性肾炎。

经过合理的激素及免疫抑制剂治疗，PM/DM合并的肾损害均可治愈，很少出现肾功能不全。尽管其病变较轻，仍应引起临床医生的足够重视，以免延误治疗加重肾脏损害，影响预后。

[1] 赵学智，关文明．多发性肌炎合并可逆性肾功能不全1例报告[J]．第二军医大学学报，1995，16：237.

[2] 邱贻欣，喻怀明，胡蓉．多发性肌炎合并肾脏损害2例治疗体会[J]．江西医学院学报，1998，38：82．

[3] 宋玉娥，陆再英，王琳，等.皮肌炎并横纹肌溶解一例[J].中华风湿病学杂志，2002，6（6）：465-466.

[4] 林毓群.多发性肌炎合并急性肾功能不全致窦室传导1例[J].医师进修杂志，2004，27：185.

[5] 杨静，丁钰.皮肌炎合并横纹肌溶解急性血管内溶血一例[J].中华风湿病学杂志，2004，8（5）：298.

[6] 张改连，黄烽，张江林，等.皮肌炎继发干燥综合征及横纹肌溶解症一例及文献复习 [J].中国药物与临床，2006，6（10）：751-754.

[7] 刘爱学，鲍春德.皮肌炎肾损害一例[J].中华风湿病学杂志，2007，11（12）：765-766.

[8] 张明，李文静，高鑫.多发性肌炎并横纹肌溶解1例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7（9）：2152-53.

[9] 蒋颖，张文，高碧霞，等.炎性肌病合并横纹肌溶解综合征二例并文献复习 [J].中华临床免疫和变态反应杂志，2007，1（1）：63-66.

[10] 吴桐.皮肌炎伴肾脏损害1例报告[J].实用医院临床杂志，2007，4（3）：66

[11] 叶明，李涛，李承晏.多发性肌炎合并肺、肾受损临床分析[J].临床内科杂志，2007，24（10）：703-705.

[12] 黄钊钊，刘芳，张凌，等.皮肌炎并发横纹肌溶解致急性肾衰竭一例[J].中华肾脏病杂志，2008，24（10）：776.

[13] 赵征，黄烽，朱剑，等.皮肌炎重叠系统性硬化症合并横纹肌溶解症1例并文献复习 [J].军医进修学院学报，2008，29（6）：460-462.

[14] 冯辉亮，李开龙，左洪炜.多发性肌炎合并肾、肺、心和肝多脏器损害 1 例[J].第三军医大学学报，2008，30（21）：1993，1997.

[15] 钱莹，张文，任红，等.以肾脏损害为主要表现的多发性肌炎与皮肌炎四例临床分析 [J].中华内科杂志，2009，48（11）：930-932.

[16] 刘暘.多发性肌炎并横纹肌溶解一例.中华临床医师杂志（电子版）[J].2010，4（9）：1755.

[17] 韩瑞，温鸿雁，李小峰，等.皮肌炎合并IgA肾病1例并文献复习[J].中国医疗前沿，2010，5（6）：66-67.

[18] 胡昕，刘毅．皮肌炎/多发性肌炎合并急性肾功衰竭2例[J]．现代预防医学，2010，37（12）：2398．

[19] 邵雷，潘富林，何成文.爆发型多发性肌炎并发急性肾损伤1例[J].中国现代医学杂志，2012，19（32）：166-169.

[20] 邓水香，曹同瓦.1例多发性肌炎合并横纹肌溶解，急性肾损伤的临床分析[J].中国急救医学，2012，32（5）：478-480.

[21] 陈丽丽，李海娜，崔莉，等.爆发型多发性肌炎合并急性损伤治疗成果 1 例报告[J].山东医药，2013，53（43）：107-108.

[22] 陆翠，包维莺，胡喜梅，等.皮肌炎合并严重横纹肌溶解致多脏器功能不全一例 [J].中华风湿病学杂志，2014，18（4）：287-288.

[23] Couvrat-Desvergnes G，Masseau A，Benveniste O，et al.The spectrum of renal involvement in patients with inflammatory myopathies[J].Medicine（Baltimore），2014，93：33-41.

[24] Yen TH，Huang JY，Chen CY.Unexpected IgA nephtopathy during the treatment of a young woman with idiopathic dermatomyositis：case report and review of the literature[J].J Nephrol，2003，16：148-153.

Clinical characteristics of the polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）patients with renal involvement in China

//SHU Xiao-ming，LU Xin，WANG Guo-chun//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Apr，31（2）：67-70

Objective：To study the clinical characteristics of the polymyositis/dermatomyositis（PM/DM）patients with renal involvement in China.Methods：Here we reported a case of dermatomyositis complicated with renal involvement，and to retrieveallPM/DM with renalinvolvementreported in the literature from Chinese database.Results：Twenty-eight cases were enrolled in our study.Among these patients there were 10 males and 18 females，with a male to female ratio of 1：1.8.PM/DM combined with renal disease has both acute kidney injury and chronic kidney disease.Renal pathological types included：focal segmental glomerulosclerosis （40％），mesangial proliferative glomerulonephritis （20％ ），minor glomerular lesions （20％ ），tubulointerstitial nephritis（10％），IgA nephropathy （10％）.Among the 28 PM/DM patients，25 cases （89.3％）improved after treatment，urine protein negative and normal renal function；1 case （3.6％）died；1 case （3.6％）developed end-stage renal disease，1 case （3.6％）of prognosis is unknown.Conclusion：The clinical manifestations of polymyositis/dermatomyositis complicated with renal lesions include acute kidney injury and chronic kidney disease.Early diagnosis and treatment is the key to improve the prognosis of patients.

polymyositis；dermatomyositis；renal involvement

R593.26

：A

：1001-0025（2017）02-0067-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.02.001

国家自然科学青年基金（81401363）；首都医学发展科研基金（2014-4-4062）

* 本文通讯作者。

舒晓明（1981-），男，主治医师，医学博士。

2016-12-08

2017-03-02