早期康复对起搏器植入术后患者效果及安全性评价

郭 英，郭航远，孙 勇，余 瑜，吴伟芳，许芬娟，吕巧霞

·专题研究·

早期康复对起搏器植入术后患者效果及安全性评价

郭 英，郭航远*，孙 勇，余 瑜，吴伟芳，许芬娟，吕巧霞

目的 探讨早期康复对心脏起搏器植入术后患者生活质量、肩关节并发症及电极脱位事件发生的影响。方法 选取2013—2015年绍兴市人民医院心内科行心脏永久起搏器植入术患者220例为研究对象。根据住院时间顺序编号，偶数为早期康复组(110例)，奇数为传统治疗组(110例)。传统治疗组患者接受常规康复措施，早期康复组患者从术后6 h开始由专人按照不同的程序、循序渐进的功能锻炼进行术后康复干预，术后12 h可下床活动。于术后两周、3个月时，采用SF-36评价患者生活质量，肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)评价患者可能存在的肩关节疼痛、活动障碍情况，通过X线片评估电极脱位事件。结果 早期康复组术后两周SF-36生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康、躯体健康总评及心理健康总评得分均高于传统治疗组(P<0.05)。早期康复组术后3个月生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能、心理健康、躯体健康总评及心理健康总评得分均高于传统治疗组(P<0.05)。两组术后两周SPADI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早期康复组术后3个月SPADI低于传统治疗组(P<0.05)。两组术后两周及术后3个月电极脱位事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 与传统治疗相比，起搏器植入术后6 h开始进行早期康复干预更有利于提高患者生活质量，降低肩关节疼痛和活动障碍，且并不增加电极脱位事件的发生。

心脏起搏器，人工；康复；生活质量；手术后并发症

郭英，郭航远，孙勇，等.早期康复对起搏器植入术后患者效果及安全性评价[J].中国全科医学，2017，20(20)：2446-2450.[www.chinagp.net]

GUO Y,GUO H Y,SUN Y,et al.Evaluation of the effect and safety of early rehabilitation in patients with cardiac pacemaker implantation[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2446-2450.

随着人口老龄化加速和心脏起搏器适应证的拓展，起搏器植入数量呈逐年增加趋势，而由于植入器械和技术的不断改进，常见的手术并发症，如穿刺并发症、电极脱位、囊袋出血、囊袋感染等发生率则相对下降[1]。受高龄患者的增加以及术侧肢体制动、创口疼痛等因素的影响，起搏器植入术后发生术侧肩部疼痛、活动障碍、心功能减退、精神负担加重等情况有增加的趋势，严重影响患者术后的生活质量。本研究旨在通过对起搏器植入术后6 h的患者进行循序渐进的功能锻炼干预，选择较佳的早期康复程序及时间点，寻求规范、具体、操作简便的术后功能锻炼方案，以探索对起搏器植入术后患者实施早期康复干预减少并发症、促进心理康复、提高生活质量的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013—2015年绍兴市人民医院心内科行心脏永久起搏器植入术患者220例为研究对象，患者均符合2008年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心率学会(HRS)永久起搏器植入术的Ⅰ类或Ⅱa类适应证[2]，排除合并近期不适宜进行康复锻炼的身心疾病病史者，如急性脑梗死、急性心肌梗死、急性心肺功能衰竭、恶性心律失常及精神失常等。患者入组前均告之研究内容，并签署知情同意书，本研究通过绍兴市人民医院临床试验伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入术 术前完善相关实验室检查及体格检查，记录心脏射血分数、脑钠肽(BNP)水平及肩周炎检出率。患者均经左侧或右侧锁骨下静脉途径植入永久起搏器，经1%利多卡因局部麻醉后，Seldinger法穿刺并送入导引钢丝，切开皮肤，分离皮下组织制作囊袋，经可撕开鞘植入起搏电极，测试参数满意后连接脉冲发生器，缝合皮下组织及皮肤。

1.2.2 干预措施 根据住院时间顺序编号，偶数为早期康复组(110例)，奇数为传统治疗组(110例)，术后3个月均接受常规起搏器程控随访。

传统治疗组：患者术后绝对卧床休息24 h，术侧肢体制动。术后2周内避免术侧手高举过头或过伸等动作，以步行等简单的方式作为主要运动形式，从较低的基础活动量起始，每日逐渐适当增加活动量。2周后，患者可自由运动，与术前无异。

早期康复组：患者从术后6 h始由专人按照不同的程序、循序渐进的功能锻炼进行术后康复干预，术后12 h可下床活动。具体方法为：(1)术后6 h指导患者进行患侧腕的屈、伸运动及伸指、握拳运动，5～10 min/次，1～2次/d；(2)术后第1天指导患者进行患侧屈肘、伸臂运动，5～10 min/次，2～3次/d；(3)术后第2天指导患者握特制弹力球，继续指导患者进行患侧屈肘、伸臂运动，10～15 min/次，2～3次/d；(4)术后第3天指导患者进行患侧上肢肩关节前屈、后伸运动(前屈小于30°、后伸小于15°)，10～15 min/次，2～3次/d；(5)术后第4天指导患者进行患侧上肢触摸对侧肩膀及同侧耳朵运动，10～15 min/次，2～3次/d，患侧可洗脸、刷牙、进食等；(6)术后第5天，患者呈站立位，上肢尽量向后伸，10～15 min/次，2～3次/d；(7)术后第6天，患者呈站立位，上肢以肩为轴用力旋前，再旋后，10～15 min/次，2～3次/d；(8)术后第7天指导患者患侧上肢练习手指爬墙运动、梳头(患肢越过头顶梳对侧头发、扪及对侧耳朵)等运动，10～15 min/次，2～3次/d；(9)术后1周指导患者患侧上臂缓慢抬臂动作，并以肩为轴旋转相配合，并采取一定的工具，给手臂一定的力量负荷，10～15 min/次，2～3次/d，允许患侧上肢完成日常生活动作。术后2周,患者可自由运动，与术前无异。

1.3 观察指标 于术后两周、3个月时，采用SF-36量表评价患者生活质量，该量表共有生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康等8个维度，计算转换的躯体健康总评、心理健康总评得分；采用肩关节疼痛和功能障碍指数(SPADI)评价患者可能存在的肩关节疼痛、活动障碍情况，该问卷包括13个条目，每个条目0～10分，得分越高表示该条目越严重，根据各条目得分换算为SPADI；通过X线片评估电极脱位事件。

2 结果

2.1 基线情况 两组患者性别、年龄、心脏射血分数、BNP、肩周炎检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者基线情况比较

Table1Comparisonofthebaselinecharacteristicsbetweenthetwogroups

组别例数性别(男/女)年龄(岁)心脏射血分数(%)BNP(ng/L)肩周炎〔n(%)〕传统治疗组11051/5965±1153±13351±1325(4.5)早期康复组11046/6464±1051±10362±1067(6.4)t(χ2)值0.461a0.7061.2790.6850.353aP值0.4970.4810.2020.4940.553

注：BNP=脑钠肽；a为χ2值

2.2 术后两周及3个月SF-36得分比较 早期康复组术后两周生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康以及躯体健康总评、心理健康总评得分均高于传统治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。两组术后3个月活力得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期康复组术后3个月生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、社会功能、情感职能、心理健康以及躯体健康总评、心理健康总评得分均高于传统治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 术后SPADI比较 两组术后两周SPADI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早期康复组术后3个月SPADI低于传统治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table4ComparisonofSPADIbetweenthetwogroupstwoweeksandthreemonthsafteroperation

组别例数术后两周术后3个月传统治疗组1106.6±2.17.1±2.8早期康复组1106.1±1.96.2±2.4t值1.8522.560P值0.0650.011

2.4 术后电极脱位事件发生率 两组术后两周及术后3个月电极脱位事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组患者术后两周及3个月电极脱位事件发生率比较〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of electrode dislocation between the two groups two weeks and three months after operation

组别例数术后两周术后3个月传统治疗组1102(1.8)3(2.7)早期康复组1101(0.9)2(1.8)χ2值0.3400.205P值0.5610.651

3 讨论

起搏器植入术是将起搏器的脉冲发生器埋置在人体胸大肌筋膜面，其电极固定于右心室的肌小梁和/或心房的右心耳[3]，电极导线固定在胸前囊袋上方的皮下组织。起搏器在各种心律失常的治疗中具有较好的应用效果，但术后常出现各种并发症，主要表现为电极脱位、囊袋积血、囊袋感染等，影响治疗效果[4]。传统观点认为，起搏电极植入后，由于电极刺激心肌和心内膜，出现局部组织细胞水肿，使电极与心肌附着不牢，过早活动容易因机械牵拉而致电极移位。目前认为，患者过早起床活动导致导管电极与心内膜接触不良，导管定位不当，导管与静脉切口处固定不牢，引起电极脱落。因此传统的护理方法是让患者术后绝对卧床休息3 d，术侧肢体制动，术后1个月内(电极周围的瘢痕组织一般需1个月的时间才能形成)避免术侧手高举过头或过伸等动作。

表2 两组患者术后两周SF-36得分比较±s，分)

表3 两组患者术后3个月SF-36得分比较±s，分)

目前患者术后护理及康复方案仍多按照传统方案进行。但长时间卧床使得患者出现腹胀、便秘、食欲减退、尿潴留、肩背肌僵硬、肺部感染、血栓形成或栓塞，以及肩关节不能活动造成肩关节粘连、肩部麻木、肿胀、上肢抬举活动受限等症状[5]。随着高龄患者的不断增加，以及术侧肢体制动、创口疼痛等因素影响，起搏器植入术后发生术侧肩部疼痛及活动障碍的情况呈增加趋势，影响患者术后生活质量[6]。

患者接受起搏器植入术后早期进行循序渐进的功能锻炼干预，增加了早期肢体活动，能减少因制动而引起的并发症，但有悖于传统理念。由于起搏器主动固定电极的发展以及植入技术方法的不断改进，常见的手术并发症，如穿刺并发症、电极脱位、囊袋出血、囊袋感染等发生率相对下降[7-8]。有文献报道，如果起搏器电极定位及固定正确，电极不会因体位的小幅度变动而移位；肘关节及前臂的活动与肩关节无关；坐、立位比卧位更有利于电极固定于心尖部，可显著减少电极脱位[9-10]。KORTE等[11]初步分析认为，术中肌腱损伤可能为术后肩痛的原因之一。DANIELS等[12]认为，由于术中或术后肌群牵拉等因素导致的肩袖损伤和肩峰撞击综合征是术后肩痛的主要发生机制。而根据李继文等[13]的临床观察，考虑除上述机制外，由于术后肩关节周围肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织出现充血、水肿、渗出，长时间制动导致局部粘连和挛缩，形成粘连性关节囊炎(冻结肩和凝肩)等，也可能是肩关节并发症发生的机制之一。该研究纳入117例起搏器植入术患者，3个月后进行早期功能锻炼，结果并未发生电极脱位、创口延迟愈合、囊袋迟发性出血等并发症，因此起搏器植入术后患者早期功能锻炼可降低术后肩关节疼痛及活动障碍的发生率，且不会增加电极脱位等并发症风险。宋葆云等[14]研究同样表明，实施早期康复护理能有效改善患者临床症状，促进患者肩功能恢复，减少术后并发症的发生，提高生活质量。方惠玲[15]研究发现，早期运动干预对起搏器植入术患者的起搏导线无损坏，起搏电极无移位，腹胀、便秘、尿潴留等并发症减少，因此早期康复护理能有效预防起搏器植入术后并发症的发生，促进患者功能恢复，提高生活质量，并建议早期康复训练应遵循个体化、渐进的原则，严格按照康复程序实施，保证患者康复活动安全、有效。对患者的各种危险因素进行评定，特别对高龄老年人及基础疾病较重者应加强观察，酌情确定活动时间，以保证取得最佳效果[16-17]。

本研究将起搏器植入术患者分为传统治疗组和早期康复组，按不同的康复程序进行不同时间的康复指导及康复训练，于术后两周、3个月对患者进行生活质量、肩关节疼痛和活动障碍、电极脱位事件进行评价。结果表明，与传统治疗组比较，术后6 h开始进行康复干预患者有更好的生活质量，更低的肩关节并发症发生风险，且电极脱位事件并未增加。

综上所述，与传统治疗相比较，起搏器植入术后6 h开始进行早期康复干预更有利于提高生活质量，降低肩关节疼痛和活动障碍，且并不增加电极脱位事件的发生。因此，对起搏器植入术后患者，实施系统、规范、具体、简便的早期术后功能锻炼尤为重要。实施早期康复锻炼可有效减少患者术后并发症的发生，提高患者生活质量，促使其及早回归社会，并减少相应的医疗资源支出，减轻经济负担。本研究观察病例数有限、随访时间短，远期有效性尚未充分评估，结果存在一定的局限性，尚需进一步的观察研究。

作者贡献：郭英、郭航远进行文章的构思与设计；孙勇进行研究的实施与可行性分析；吴伟芳进行数据收集；余瑜进行数据整理；吕巧霞进行统计学处理；许芬娟进行结果的分析与解释；郭英撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，并监督管理。

本文无利益冲突。

[1]朱芳一,边惠萍,杨良瑞.永久性心脏起搏器植入患者术后发生囊袋相关并发症的原因及预防对策[J].中国全科医学,2013,16(23)：2699-2701.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.08.049. ZHU F Y，BIAN H P，YANG L R.Complications related to permanent pacemaker implantation and its prevention[J].Chinese General Practice，2013,16(23)：2699-2701.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.08.049.

[2]张海澄.2008年ACC/AHA/HRS植入器械治疗心脏节律异常指南解读(二)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(4)：364-369. ZHANG H C.Interpretation of ACC/AHA/HRS guide for implantation devices for the treatment of abnormal cardiac rhythms 2008[J].Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2008，22(4)：364-369.

[3]陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997：821-829. CHEN X,SUI R L,WANG F Z.Clinical electrophysiology and cardiac pacing[M].Beijing：People′s Medical Publishing House,1997：821-829.

[4]SOUSA V D,ZANETTI M L,ZAUSZNIEWSKI J A,et al.Psychometric properties of the Portuguese version of the Depressive Cognition Scale in Brazilian adults with diabetes mellitus[J].J Nurs Meas,2008,16(2)：125-135.DOI：10.1891/1061-3749.16.2.125.

[5]RASSIN M,ZILCHA L,GROSS D.'A pacemaker in my heart′—classification of questions asked by pacemaker patients as a basis for intervention[J].J Clin Nurs,2009,18(1)：56-62.DOI：10.1111/j.1365-2702.2008.02432.x.

[6]BAILEY S M,WILKOFF B L.Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly[J].Am J Geriatr Cardiol,2006,15(2)：102-107.DOI：10.1111/j.1076-7460.2006.04815.x.

[7]盛琴慧，王禹川，周菁.起搏器植入术并发神经系统功能障碍的探讨[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2010,24(1)：24-26.DOI：10.3969/j.issn.1007-2659.2010.01.006. SHENG Q H,WANG Y C,ZHOU J.Nervous dysfunction in the procedure of pacemaker implantation[J].Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2010,24(1)：24-26.DOI：10.3969/j.issn.1007-2659.2010.01.006.

[8]李育红,苏进肖，王琼.139例高龄患者永久起搏器的应用效果及对策[J].中国循证心血管医学杂志,2015,7(2)：273-274.DOI：10.3969/j.1674-4055.2015.02.38. LI Y H,SU J X,WANG Q.Application effect and countermeasure of 139 patients with permanent pacemaker[J].Chinese Journal of Evidence-bases Cardiovascular Medicine,2015,7(2)：273-274.DOI：10.3969/j.1674-4055.2015.02.38.

[9]代志秀.永久心脏起搏器安置术后体位和卧床时间的探讨[J].护理实践与研究,2010,7(16)：12-14.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2010.16.006. DAI Z X.Posture and bedrest period in patients after pacemaker implanted[J].Nursing Practice and Research,2010,7(16)：12-14.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2010.16.006.

[10]张素巧，赵志红，刘玉茹.起搏器植入术后患者的早期康复护理[J].中国康复,2011,26(4)：301-302.DOI：10.3870/zgkf.2011.04.022. ZHANG S Q,ZHAO Z H,LIU Y R.Early rehabilitation nursing of patients after pacemaker implantation[J].Chinese Journal of Rehabilitation,2011,26(4)：301-302.DOI：10.3870/zgkf.2011.04.022.

[11]KORTE T,JUNG W,SCHLIPPERT U,et al.Prospective evaluation of shoulder-related problems in patients with pectoral cardioverter-defibrillator implantation[J].Am Heart J,1998,135(4)：577-583.DOI：10.1016/S0002-8703(98)70270-4.

[12]DANIELS J D,SUN S,ZAFEREO J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation：a randomized controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol,2011,34(6)：672-678.DOI：10.1111/j.1540-8159.2010.03026.x.

[13]李继文，邵丹，蒋萍.永久起搏器植入术后早期功能锻炼的临床研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(1)：44-47.DOI：42-1421/R.20120210.0833.005. LI J W,SHAO D,JIANG P.Clinical study of early exercise after permanent pacemaker implantation[J].Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2012,26(1)：44-47.DOI：42-1421/R.20120210.0833.005.

[14]宋葆云,杨巧芳.早期康复护理对人工心脏起搏器植入术后患者肩功能恢复的影响[J].护理学杂志，2005,20(7)：59-60.DOI：10.3969/j.issn.1001-4152.2005.07.028. SONG B Y,YANG Q F.Effect of early rehabilitation nursing on shoulder function in patients undergoing implantation of pacemakers[J].Journal of Nursing Science,2005,20(7)：59-60.DOI：10.3969/j.issn.1001-4152.2005.07.028.

[15]方惠玲.早期运动干预对永久起搏器安装术后康复的影响[J].基层医学论坛，2011，15(11)：995-997.DOI：10.3969/j.issn.1672-1721.2011.33.012. FANG H L.Effect of early exercise intervention on rehabilitation of patients with permanent pacemaker implantation[J].Public Medical Forum Magazine，2011，15(11)：995-997.DOI：10.3969/j.issn.1672-1721.2011.33.012.

[16]张吕曼，高春红.高龄老年患者起搏器植入术出院后肩关节主动活动时间与肩周炎发生率的相关性研究[J].护士进修杂志，2016，31(22)：2019-2021. ZHANG L M,GAO C H.Study for the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation[J].Journal of Nurses Training,2016，31(22)：2019-2021.

[17]王天慈.早期康复护理措施对人工心脏起搏器植入术后患者肩功能恢复的效果探究[J].中国继续医学教育,2016,8(29)：187-188.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.113. WANG T C.Study on the effect of early rehabilitation nursing on the recovery of shoulder function after implantation of artificial cardiac pacemaker[J].China Continuing Medical Education,2016,8(29)：187-188.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.29.113.

(本文编辑：吴立波)

Evaluation of the Effect and Safety of Early Rehabilitation in Patients with Cardiac Pacemaker Implantation

GUOYing,GUOHang-yuan*,SUNYong,YUYu,WUWei-fang,XUFen-juan,LYUQiao-xia

DepartmentofCardiology，ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor：GUOHang-yuan，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：ghangyuan@hotmail.com

Objective To investigate the effect of early rehabilitation on quality of life,shoulder joint complications and electrode dislocation events in patients with cardiac pacemaker implantation.Methods From 2013 to 2015,a total of 220 patients accepted permanent pacemaker implantation in Department of Cardiology,Shaoxing People′s Hospital were selected as study subjects.The patients were numbered according to the order of hospitalization time,the even numbers were early rehabilitation group(n=110),the odd numbers were traditional treatment group(n=110).The patients in the traditional treatment group

routine rehabilitation program.The patients in early rehabilitation group were carried out the rehabilitation intervention by special personnel in accordance with different procedures and step-by-step functional exercise.After 12 h,the patients could get out of bed and exercise.After two weeks and 3 months postoperatively,the patients′ quality of life was evaluated by SF-36,the patients′ possible shoulder pain and motion disturbances were assessed by shoulder pain and disability index(SPADI),the electrode dislocation events were evaluated by X radiography.Results The scores of physical functioning,role-physical,bodily pain,general health,vitality,social functioning,role-emotional,mental health, physical component summary and mental component summary in the early rehabilitation group were higher than those in the traditional treatment group after two weeks postoperatively(P<0.05). The scores of physical functioning,role-physical,bodily pain,general health, social functioning,role-emotional,mental health, physical component summary and mental component summary in the early rehabilitation group were higher than those in the traditional treatment group after three months postoperatively(P<0.05).There was no significant difference in SPADI between the two groups after two weeks postoperatively(P>0.05).The SPADI of the early rehabilitation group was lower than that of the traditional treatment group after three months postoperatively(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the incidence of electrode dislocation after two weeks and three months postoperatively(P>0.05).Conclusion Compared with traditional treatment,early rehabilitation intervention 6 h after pacemaker implantation is more beneficial to improve the patients′ quality of life,reduce shoulder pain and joint movement disorder,and does not increase the incidence of electrode dislocation events.

Pacemaker,artificial；Rehabilitation；Quality of life；Postoperative complications

浙江省绍兴市科技项目(2014B70059)

R 541.7

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.004

2016-12-18；

2017-05-21)

312000浙江省绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院心内科

*通信作者：郭航远，教授，博士生导师；E-mail：ghangyuan@hotmail.com