不典型肺结节病的CT表现误诊分析

杨开颜，高 帅，蒋 涛，梁 璐，彭 朋

·临床诊疗提示·

不典型肺结节病的CT表现误诊分析

杨开颜，高 帅，蒋 涛*，梁 璐，彭 朋

目的 分析肺结节病误诊的不典型CT表现，提高对肺结节病的CT诊断水平。方法 选取2012年1月—2015年8月首都医科大学附属北京朝阳医院24例CT误诊，后经病理证实，符合临床诊断标准并进行治疗的肺结节病患者为研究对象，回顾性分析24例患者的临床表现、实验室检查资料及CT影像学资料。结果 24例肺结节病患者中，23例(95.8%)表现为不同程度肺部症状(咳嗽、咳痰，胸闷、气促，胸痛)；8例(33.3%)同时伴全身非特异性症状(发热、乏力，体质量下降)；4例(16.7%)伴有肺外表现(皮肤结节性红斑，双髋关节痛，神经性耳聋)；1例(4.2%)无明显临床症状。红细胞沉降率升高率为47.6%(10/21)；C反应蛋白升高率为52.3%(11/21)；结核菌素试验(PPD)阳性率为1/9；支气管肺泡灌洗液(BALF)CD4/CD8比值升高率为8/18。CT表现：淋巴结增大不典型表现12例(50.0%)，其中纵隔伴单侧肺门淋巴结增大5例(20.8%)，单纯纵隔淋巴结增大5例(20.8%)，淋巴结未见增大2例(8.3%)；淋巴结融合8例(33.3%)。肺内不典型表现：磨玻璃密度影10例(41.7%)，粟粒样结节影7例(29.2%)，索条网状阴影6例(25.0%)，类似树芽征表现5例(20.8%)，结节及团块影4例(16.7%)；胸膜病变10例(41.7%)，其中增厚、钙化及胸腔积液2例(8.3%)。CT误诊的疾病包括：肺结核5例(20.8%)、淋巴瘤4例(16.7%)、肺间质纤维化4例(16.7%)、肺部感染3例(12.6%)、纵隔占位2例(8.3%)、肺转移瘤2例(8.3%)、肺癌2例(8.3%)、间质性肺炎2例(8.3%)。结论 肺结节病的不典型CT表现较多，不具有特征性，充分认识肺结节病的不典型CT表现并结合临床综合分析，对疾病的诊断及治疗有重要的指导意义。

结节病，肺；体层摄影术,X线计算机；误诊

杨开颜，高帅，蒋涛，等.不典型肺结节病的CT表现误诊分析[J].中国全科医学，2017，20(20)：2528-2531.[www.chinagp.net]

YANG K Y，GAO S，JIANG T，et al.Misdiagnosis analysis of atypical pulmonary sarcoidosis based on CT manifestations[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2528-2531.

结节病是一种病因未明的多系统疾病，可累及全身各个器官，其本质可能是一种慢性炎性反应，病理以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为特征表现[1-2]。结节病主要发生于40岁以下的中青年人，发病高峰为20～29岁，女性发病率高于男性，约90%可累及肺部，其他脏器受累如皮肤、眼、肝、脾、腮腺、心脏、神经系统、泌尿生殖系统、肌肉及关节等相对少见，可与肺部病变伴发或单独发生[3]。

结节病的诊断需要临床、影像及病理相结合综合判断，同时还要排除其他原因引起的肉芽肿性疾病[1]。肺是结节病最常累及的脏器，肺结节病的CT典型表现为双侧肺门淋巴结对称性增大伴或不伴纵隔淋巴结增大，肺内表现为沿淋巴管分布的微结节，双侧对称，上、中肺野显著；不典型表现包括单侧或孤立淋巴结增大、肺内实变影、肿块影、磨玻璃密度影、网状影、纤维化改变等，这些表现可见于多种疾病，不具有特异性[4-5]。对于肺结节病的典型CT表现，诊断一般不难，但由于对不典型表现认识不足，会增加误诊率。本研究回顾性分析了24例CT误诊的肺结节病患者的临床资料及CT表现，旨在分析引起误诊的CT表现，总结经验，从而进一步提高对肺结节病的CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年8月首都医科大学附属北京朝阳医院24例CT误诊，后经病理证实，符合临床诊断标准并进行治疗的肺结节病患者。其中男5例，女19例，男∶女为1∶3.8；发病年龄32～66岁，平均年龄50.4岁，50岁以上15例(62.5%)；12例患者经支气管针吸活检术对纵隔淋巴结病理活检确诊，11例患者经支气管肺组织病理活检确诊，1例患者经皮下结节病理活检确诊。

1.2 诊断标准[1]主要诊断标准：(1)活检中发现非干酪性肉芽肿；(2)活检中未见抗酸杆菌。次要诊断标准：(1)结节病红斑；(2)高钙血症；(3)贫血；(4)全血细胞减少；(5)心律失常；(6)胸部X线片显示肺门淋巴结增大；(7)葡萄膜炎；(8)脊柱关节炎；(9)肝酶升高；(10)免疫球蛋白升高；(11)支气管肺泡灌洗液(BALF)中发现CD8细胞减少，CD4/CD8比值升高，中性粒细胞和嗜酸粒细胞计数降低。

1.3 研究方法 回顾性分析24例患者的临床表现、实验室检查资料及CT影像学资料。24例患者均进行高分辨CT扫描。常规扫描范围自肺尖至肾上极，患者取仰卧位，于吸气末扫描，扫描层厚5 mm，重建层厚0.625 mm。选取患者第1次就诊时的CT检查作为分析对象，依据肺结节病的典型及不典型CT表现[4-6]，由1名低年资影像医师和1名高年资影像医师(具有10年以上胸部CT阅片经验)共同阅片、分析，逐项记录每例CT的淋巴结及肺内受累情况。依据2009年修订的国际肺癌研究协会(IASLC)淋巴结分区图进行淋巴结分区[7]，淋巴结短径>10 mm为淋巴结增大。

2 结果

2.1 临床表现 24例肺结节病患者中，23例(95.8%)表现为不同程度肺部症状，咳嗽、咳痰17例(70.8%)，胸闷、气促13例(54.2%)，胸痛6例(25.0%)；8例(33.3%)同时伴全身非特异性症状，发热、乏力8例(33.3%)，体质量下降5例(20.8%)；4例(16.7%)伴有肺外表现，皮肤结节性红斑2例(8.3%)，双髋关节痛1例(4.2%)，神经性耳聋1例(4.2%)；1例(4.2%)无明显临床症状。

2.2 实验室检查 红细胞沉降率升高率为47.6%(10/21)；C反应蛋白升高率为52.3%(11/21)；结核菌素试验(PPD)阳性率为1/9；BALF中CD4/CD8比值升高率为8/18；23例进行血钙检查均未见异常。

2.3 CT表现 淋巴结增大不典型表现12例(50.0%)，其中纵隔伴单侧肺门淋巴结增大5例(20.8%)，单纯纵隔淋巴结增大5例(20.8%)，淋巴结未见增大2例(8.3%)；淋巴结融合8例(33.3%，见图1)。肺内不典型表现：磨玻璃密度影10例(41.7%，见图2)，粟粒样结节影7例(29.2%，见图3)，索条网状阴影6例(25.0%)，类似树芽征表现5例(20.8%，见图4)，结节及团块影4例(16.7%)；胸膜病变10例(41.7%)，其中增厚、钙化及胸腔积液2例(8.3%)。CT误诊的疾病包括：肺结核5例(20.8%)、淋巴瘤4例(16.7%)、肺间质纤维化4例(16.7%)、肺部感染3例(12.6%)、纵隔占位2例(8.3%)、肺转移瘤2例(8.3%)、肺癌2例(8.3%)、间质性肺炎2例(8.3%)(见表1)。

表1 24例患者的CT误诊结果及CT主要表现

图1 男，33岁，纵隔内多发增大淋巴结并互相融合，伴右侧胸腔积液，误诊为淋巴瘤

Figure 1 Male，33y，mediastinal and bilateral hilar lymph node enlargement and fusion，right pleural effusion，misdiagnosis as lymphoma

图2 男，49岁，双肺下叶小叶间隔增厚伴浅淡磨玻璃影，误诊为双肺间质病变

Figure 2 Male，49y，thickened interlobular septum and ground-glass opacities in bilateral lower lung，misdiagnosis as pulmonary interstitial diseases

图3 男，35岁，右肺下叶小结节影，边缘不清，误诊为肺癌

Figure 3 Male，35y，small nodule in right lower lung，edge blur，misdiagnosis as pulmonary carcinoma

图4 女，51岁，右肺上叶类似树芽征表现，误诊为肺结核

Figure 4 Female，51y，tree-in-bud in right upper lung，misdiagnosis as tuberculosis

3 讨论

结节病是一种多系统疾病，其诊断需要结合临床、影像及病理进行综合判断[1]。其中肺结节病的CT典型表现为双侧肺门淋巴结对称性增大，伴或不伴纵隔淋巴结增大，肺内表现为沿淋巴管分布的微结节，双侧对称，上、中肺野显著；不典型表现有淋巴结非对称性增大或融合、肺内实变影、磨玻璃影、线状影、纤维囊状影及气管、胸膜受累等[4]。由于肺结节病的临床表现不具特异性，若CT报告存在误诊，可能会误导临床诊断，进而影响临床治疗方案的制定，因此胸部CT在结节病的诊断中起重要作用。

有学者对10年的肺结节病误诊病例进行分析发现，淋巴瘤、肺结核及肺癌是最易误诊的3类病变[8]。本研究中，误诊为肺结核与淋巴瘤的病例所占比例较高，分别为20.8%与16.7%，与文献报道一致；但肺癌比例(8.3%)相对较低，而肺间质纤维化所占比例(16.7%)较高，这可能与样本的数量有关，造成结果有所偏差。

淋巴瘤是最常见的纵隔肿瘤，常位于前纵隔、中纵隔及后纵隔，增大的淋巴结或肿块常显示为均匀的软组织密度影，钙化及坏死少见。霍奇金病常累及数个连续的淋巴结组，单个淋巴结组受累更常见于非霍奇金淋巴瘤。而肺结节病肿大的淋巴结通常位于中纵隔，隆突下淋巴结经常或早期受侵，有时可伴点状或弧形钙化灶。在结节病及淋巴瘤这两类病变中，增大的淋巴结均可表现为边界清晰或互相融合，但“跨界”生长者，即前、中或后纵隔同时受累的多为淋巴瘤[9]。因此，认真观察淋巴结在CT中的表现及分布有助于鉴别诊断。

结节病的肺内表现通常为弥漫分布的微结节影。弥漫分布的粟粒性小结节(直径<5 mm)最常见于分枝杆菌感染及转移瘤，其次是肺结节病及肺尘埃沉着病，尽管不同的疾病小结节的分布具有一定的特征性，但有时也存在混合分布，并且由于结节太小或诊断者认识不足，也会造成误诊[9]。树芽征是小气管病变的直接CT表现，常见于感染性细支气管炎(最常见病原菌为分枝杆菌)，也可见于一些免疫性疾病、结缔组织病及外周肺血管疾病(小叶中心动脉肿瘤栓塞)，但概率较低[10]。树芽征病理为小叶中心型细支气管腔内的液体或细胞嵌塞。本研究3例树芽征经支气管肺组织活检证实为肺结节病，支气管黏膜存在肉芽肿结构，小气管周围可见淋巴细胞及上皮样细胞构成的肉芽肿结构。肺结节病的上皮样细胞肉芽肿既可沿支气管血管束分布，也可沿支气管黏膜下分布[11]，因此推测肺结节病的树芽征表现是由小气管伴行的血管、淋巴管周围的肉芽肿或支气管黏膜下的肉芽肿形成。粟粒性小结节及树芽征这两种CT表现最常见于结核，并且结核的发病率远高于肺结节病，因此，误诊率也会增加。不同的疾病病变的分布会有一定的特征，CT同时也可能会合并其他征象；所以在掌握各类疾病CT表现的基础上仔细观察，综合考虑至关重要。

本研究中有2例误诊为肺癌：1例误诊为中心型肺癌，CT表现为单侧出现肺门周围肿块影伴支气管狭窄，可能由于过度关注右肺门肿块影，忽略淋巴结增大征象及双侧肺内多发小结节影，并且对肺内小结节的分布特征观察不够仔细，最终导致误诊；另1例误诊为周围型肺癌，CT表现为右肺下叶小结节影，边缘不光滑，伴纵隔及肺门淋巴结增大，这种影像表现更符合小细胞肺癌而非结节病；尽管淋巴结增大为典型肺结节病表现，但肺内表现却不典型，诊断肺结节病有所困难。

本研究中有6例误诊为肺间质性改变，包括间质性肺炎2例及肺间质纤维化4例，CT表现从形态到分布，与非特异性间质性肺炎相类似[12]，这种现象同时也表明，单纯的肺间质性改变而不伴肺门和/或纵隔淋巴结增大，肺结节病的诊断也不能除外。慢性病程及治疗干预后的肺结节病，更常表现为肺间质纤维化。而且肺间质性疾病种类较多，各个亚型在CT表现中多可见磨玻璃密度影及网状、索条状影，鉴别诊断通常也较困难[13]。此时，仔细询问患者病史，结合临床考虑尤为重要。

胸膜肺结节病即肺结节病胸膜受累，临床表现为胸腔积液、胸膜增厚。胸腔积液是胸膜肺结节病最常见的症状，多单侧发病，以右侧多见，有时是肺结节病的首发表现，常会被误诊为结核性胸膜炎，确诊需胸膜穿刺[14]。单纯胸膜病变诊断结节病确实较难，但在排除其他疾病的情况下，结节病也应列入鉴别诊断中。

结节病的肺外表现除结节病红斑外，其他表现也不具特异性；但如果能将肺内的CT征象与肺外其他脏器的病变结合考虑，有些误诊是可以避免的。本研究中4例肺结节病患者伴肺外表现，但由于对肺结节病肺外表现认识不足造成了误诊。1例表现为神经性耳聋，患者为青年男性，以咳嗽、胸闷、气促1个月行CT检查，纵隔及肺门多发淋巴结融合，密度较均匀，增强后呈中等程度强化且强化较均匀，并伴有胸腔积液，肺内可见散在的小结节，但数量较少；该例患者的性别及CT表现均不符合典型肺结节病表现，更像是恶性病变；CT诊断为淋巴瘤，最后淋巴结病理活检为肺结节病。由于忽略了患者神经性耳聋的病史，因神经性耳聋的发生考虑是结节病累及神经系统所致，没有将二者联系起来，故将肺结节病这一鉴别诊断排除在外。另1例表现为双髋关节痛，63岁女性，间断胸闷、气促半年加重10余天，CT表现为双肺弥漫的粟粒样结节影，与粟粒性结核非常相似，但其发病年龄及临床表现均与结核不符，并且伴有双侧髋关节疼痛，最后经支气管镜肺活检确诊为肺结节病。还有1例皮肤表现为结节性红斑，是结节病皮肤受累的典型表现[1，3]，具有特征性，也是由于认识的局限性造成了误诊。

结节病相关的生物学指标有很多[15]，通常认为比较有诊断意义的包括血管紧张素转化酶升高，BALF中CD4/CD8比值升高，以及PPD。但患者首次进行CT检查时没有这些数据可供参考，并且生物学指标不具有特异性，亦可见于其他肉芽肿性疾病，对影像诊断的价值不大。

尽管结节病诊断的主要标准是组织学病理活检发现非干酪性肉芽肿及抗酸杆菌阴性，CT表现、实验室检查及其他表现位列次要诊断标准[1]，但由于超过90%的结节病会累及肺部，高分辨CT对肺部病变诊断有绝对优势，并且结果常先于实验室检查，在结节病诊断中的作用不可忽视。肺结节病的影像表现复杂多变，有学者将其形象地概括为“the great mimic”[4]，可与多种病变混淆，但在实践中充分认识肺结节病的不典型影像表现对临床进一步的确诊及治疗有一定的指导意义。

作者贡献：杨开颜进行研究设计与实施，数据统计、分析，撰写论文，成文并对文章负责；高帅、梁璐负责资料收集，统计、分析数据；彭朋负责图像处理；蒋涛负责进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

Misdiagnosis Analysis of Atypical Pulmonary Sarcoidosis Based on CT Manifestations

YANGKai-yan，GAOShuai，JIANGTao*，LIANGLu，PENGPeng

DepartmentofRadiology，BeijingChaoyangHospital，AffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China

*Correspondingauthor：JIANGTao，Professor，Doctoralsupervisor；E-mail：jiangtao@bjcyh.com

Objective To analyze the atypical CT manifestations of misdiagnosed pulmonary sarcoidosis,and improve the diagnosis level of CT on pulmonary sarcoidosis.Methods From January 2012 to August 2015,24 cases of pulmonary sarcoidosis misdiagnosed by CT,then confirmed by pathology,met the clinical diagnostic criteria and accepted treatment were selected as subjects in Beijing Chaoyang Hospital,Affiliated to Capital Medical University.The clinic manifestations,the laboratory data and CT characteristics of the 24 cases were retrospectively analyzed.Results In 24 pulmonary sarcoidosis cases,23(95.8%) presented different respiratory symptoms(cough，expectoration,chest tightness,dyspnea and pectoralgia);8(33.3%)complicated with the systemic nonspecific symptoms(fever,weakness,loss of the weight)simultaneously；4(16.7%)complicated with the extra-pulmonary manifestations(cutaneous erythema nodosum，pain of bilateral hip,nervous deafness)；1(4.2%)was asymptomatic.The erythrocyte sedimentation rate elevated in 47.6%(10/21)of cases，and C reaction protein elevated in 52.3%(11/21)of cases，the positive rate of tuberculin test(PPD)was 1/9 ， ratio of CD4/CD8in bronchoalveolar lavage fluid(BALF)increased in 8/18.CT findings:in 12 cases(50.0%) of atypical manifestations of lymph node enlargement,mediastinal and unilateral hilar lymph node enlargement in 5 cases(20.8%)，mediastinal lymph node enlargement alone in 5 cases(20.8%)，no lymph node enlargement in 2 cases(8.3%);lymph node fusion in 8 cases(33.3%).The atypical pulmonary manifestations:ground glass density in 10 cases(41.7%)，miliary nodules in 7 cases(29.2%)，linear reticular opacities in 6 cases(25.0%)，tree-in-bud opacities in 5 cases(20.8%)，nodule and mass opacities in 4 cases(16.7%).Pleural lesions in 10 cases(41.7%)，including pleural thickening,calcification and pleural fluid in 2 cases(8.3%).The misdiagnosed diseases on CT included 5 cases(20.8%) of tuberculosis,4 cases(16.7%) of lymphoma,4 cases(16.7%) of pulmonary interstitial fibrosis,3 cases(12.5%) of pulmonary infection,2 cases(8.3%) of mediastinal mass,2 cases(8.3%) of pulmonary metastases,2 cases(8.3%) of lung cancer,and 2 cases(8.3%) of interstitial pneumonia.Conclusion The atypical manifestations of pulmonary sarcoidosis at CT are diversified and nonspecific.It is of great significance for the diagnosis and treatment of pulmonary sarcoidosis to fully understand the atypical CT manifestations of the disease and combine with the clinical comprehensive analysis.

Sarcoidosis，pulmonary；Tomography，X-ray computed；Diagnostic errors

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y02

2016-11-17；

2017-04-27)

100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院放射科

*通信作者：蒋涛，教授，博士生导师；E-mail：jiangtao@bjcyh.com