心血管植入型电子器械囊袋血肿的管理及预防

2022-11-27喻瑜牛红霞华伟

心血管病学进展 2022年8期

喻瑜牛红霞华伟

(中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心律失常中心，北京 100037)

囊袋血肿是指心血管植入型电子器械(cardiovascular implantable electronic device，CIED)植入后，由于囊袋内出血而引起的血肿，其特点是囊袋区域出现异常凸起，并伴有波动感、红肿热痛甚至破溃。在CIED开展的早期，发生囊袋血肿的例数较少，且多数囊袋血肿能自行吸收。因此，临床医师对囊袋血肿的发生一直不太重视。最近的研究[1-2]发现合并囊袋血肿的患者发生囊袋感染的概率大大增加，这无疑会增加患者二次手术的风险。正确认识囊袋血肿的临床特点、处理方法及相关危险因素是降低血肿发生率的有效途径。现就囊袋血肿的临床表现、治疗及预防等方面进行综述。

1 囊袋血肿的临床特点和流行病学特征

CIED植入后囊袋内出血或血肿一般发生于术后1周内，尤以术后1～3 d最为明显，这与迅速出血或渗血有关，同时还会伴随着囊袋处疼痛、酸胀等不适。另外，在CIED植入1周后，部分患者才出现囊袋血肿，这是由于囊内缓慢渗出而引起的迟发性血肿[3]。根据囊袋血肿面积大小分为两型：Ⅰ型血肿在CIED边缘1 cm区域范围内；Ⅱ型血肿超过CIED边缘1 cm区域，血肿区域与正常皮肤接合处区域有明显张力[4]。囊袋血肿是CIED植入术后的常见并发症，发生率为2.1%～9.5%[5]，尤其多发生于抗凝或抗血小板治疗的患者[6]。

2 囊袋血肿的危险因素及危害

囊袋血肿的形成可能与抗栓药物使用不当、术中止血不充分、操作不当、慢性肾病及体重过低有关[7]。临床实践及研究报道[8]表明，囊袋血肿主要是由于抗栓药物使用不当所致。对于有心房颤动(房颤)病史的CIED植入者，肝素桥接治疗是发生囊袋血肿的高危因素。在CIED植入术早期，房颤患者会在术前选择停用口服抗凝药物，转而使用肝素桥接治疗[8]。然而，2013年来自NEJM的一项研究[9]显示，相比于CIED术前继续使用华法林，改用肝素桥接治疗会导致术后发生囊袋血肿的风险增加4.6倍，之后更多的临床证据[10-11]支持该结论。另外，对于有冠心病病史的CIED植入患者，使用抗血小板药物是冠心病二级预防的重要组成部分[12]。然而，研究显示使用双联抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)明显增加囊袋血肿发生的风险[13]。因此，对于有房颤或冠心病史的CIED植入患者，抗栓药物使用不当是导致囊袋血肿发生的危险因素。

由于囊袋血肿与囊袋感染有很大关系，因此，如何预防囊袋血肿非常重要。BRUISE CONTROL INFECTION研究[1]显示，囊袋血肿是术后发生囊袋感染的独立危险因素(HR=7.7，95%CI2.9～20.5，P<0.000 1)。与此类似，REPLACE研究[2]也发现，有囊袋血肿的CIED患者发生囊袋感染的风险会增加20倍。囊袋内出血或血肿可能通过以下原因导致囊袋感染：(1)当囊袋内出血或血肿时，囊袋处表面的皮肤张力会增加，容易导致囊袋缝合处伤口破裂，从而导致感染；(2)受到血肿部位的挤压，使周边组织逐渐坏死；(3)囊袋血肿区域的血液是细菌良好的培养基，一旦有微生物侵入血肿区域，很容易发生囊袋感染。经研究[14]发现，感染病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，这些病菌侵入人体后容易引起化脓性炎症反应。一旦起搏器感染发生，通常需要二次手术，将整个起搏器移除，考虑到起搏器的移除不仅会再次损伤患者的心肌组织，而且手术费用昂贵，因此这无疑会增加患者的健康风险和医疗负担[15]。

3 囊袋血肿的治疗与护理

不同类型血肿的处理方式存在差异。Ⅰ型囊袋血肿需要及时停用抗凝药物或抗血小板药物，并进行局部压迫。Ⅱ型囊袋血肿由于本身血肿面积较大，且囊袋内压力较大，因此在停用抗栓药物的基础上，采用局部压迫法观察血肿是否逐渐吸收。如果效果不理想，需要进行有创的手术，以清除囊袋血肿[16-17]。另外，有研究[7]报道，当患者肾功能或凝血功能较差时，需要通过局部压迫或有创操作清除血肿，同时需要输注血小板或新鲜冰冻血浆，以提高凝血功能，防止持续渗血。

对囊袋血肿的护理是预防和清除囊袋血肿的重要措施。CIED植入术前及术后应及时询问患者的病史和抗凝药物服用史，有利于及时调整抗凝策略从而预防囊袋血肿。植入CIED后，监测床旁各项生命体征(包括血压、心率和血氧饱和度)是非常重要的[18]。特别是在血肿严重的情况下，根据患者的症状和床边监护仪的指标变化，进行及时处理。当囊袋血肿出现时，应给予患者静卧和患肢长时间的制动，同时观察患者血肿区域的压迫情况并及时通知医师，这些护理措施能够有助于囊袋血肿的消退[19]。因此，囊袋血肿的护理对于血肿的消除同样有着不可忽视的作用，良好的护理可以加快血肿的消退进程和及时发现严重情况。

4 囊袋血肿的预防

预防囊袋血肿是指围手术期预防血肿的管理，主要包括术前、术中及术后预防，采取合理的预防措施，可有效减少起搏器囊袋血肿事件的发生。术前预防主要是基于囊袋血肿的高危因素的管控，主要针对抗血小板药物和抗凝药物的应用，预防血栓形成的同时需要警惕出血风险，不同的患者采取的抗栓治疗方案存在差异，应根据个体化治疗原则制定合理的抗栓治疗方案。

既往的研究[9]表明，对于需要植入CIED的房颤患者，使用华法林能有效防止血栓形成，并且降低了出血的风险。近些年，随着新型口服抗凝药物(novel oral anticoagulants， NOACs)的问世，抗凝治疗方案的选择越来越多，与华法林相比，NOACs具有一定的优越性，如不需要监测国际标准化比值等凝血指标，不受食物影响，大出血并发症也相对少。最近，BRUISE CONTROL-2研究[20]对既往有房颤病史的患者在植入CIED的围手术期使用NOACs和中止NOACs进行比较，后因两组患者都有较少的栓塞和出血事件发生，这项研究提前结束，说明NOACs具有更高的安全性和有效性。因此，《2021 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》建议有房颤病史的CIED患者可在围术期使用华法林或 NOACs抗凝治疗以减少栓塞事件发生[8]。

相比于单独使用阿司匹林或不使用抗血小板治疗，双联抗血小板治疗(阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂)会显著增加术后囊袋血肿的发生风险[8]。因此，指南针对经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)术后的栓塞风险以及CIED手术出血风险的差异方面给出了具体的抗栓策略：(1)行常规PCI术1个月以上或急诊PCI术6个月以上的中低栓塞风险患者，不考虑CIED手术出血风险的高低，建议术前继续服用阿司匹林+停止服用P2Y12受体拮抗剂(种类不同，停药时机存在差异：术前3 d停用替格瑞洛，或术前5 d停用氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷)。(2)行常规PCI术1个月以内或急诊PCI术6个月以内的高栓塞风险患者，再根据CIED手术出血风险的高低选择抗栓策略：①对于手术出血风险较低的患者(首次植入CIED)，指南建议考虑延期手术或者术前继续服用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂；②对于手术出血风险较高的患者(CIED的更换或升级)，指南建议术前继续服用阿司匹林+停服P2Y12受体拮抗剂(种类不同，停药时机存在差异：术前3 d停用替格瑞洛，或术前5 d停用氯吡格雷，或术前7 d停用普拉格雷)；在停药期间使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂进行桥接治疗。另外，对于术前已使用抗凝药物+抗血小板药的患者，指南建议在CIED术前继续使用抗凝治疗，并根据栓塞和出血风险来选择停用抗血小板药物。

在CIED植入过程中，术者的操作与囊袋血肿的发生有着密切的关系[21]。静脉穿刺时，由于静脉和动脉在解剖位置上相隔较近，因此术者要时刻警惕误伤动脉的风险。如果不慎穿到动脉，术者应将穿刺针撤出，同时局部压迫数分钟，观察有无继续出血的可能[22]。此外，囊袋的制作不宜过深或过浅，根据阜外医院的经验，一般选择皮下组织和胸大肌筋膜之间制作囊袋，此处皮下组织疏松，容易分离，出血相对少。对于皮下组织特别薄的患者，则会考虑在胸大肌下制作囊袋，但是在分离胸大肌时容易出血，而且直接接触到肌肉，可刺激肌肉抽动，导致患者异常疼痛。因此，除非特殊情况，一般都在胸大肌筋膜和皮下组织之间制作囊袋[23]。尤其应该注意的是，在制作囊袋及关闭囊袋过程中，囊袋和电子装置的连接区域不应该留有无效腔，因为这容易导致渗血引发囊袋血肿。同时，术者应仔细检查囊袋内的情况，尤其在关闭囊袋前，术者应该在囊袋内仔细止血并确保无活动性出血。如果出现出血，一般选择及时结扎或压迫止血，效果不佳情况下可在局部加用凝血酶或者使用电刀进行止血。

手术完成后，CIED植入区域用医用纱布压迫6～8 h，这也是预防囊袋血肿形成的重要措施[24]。如果患者有着高出血风险，可适当延长局部压迫时间。一旦术后发生了囊袋血肿，处理措施主要分为两方面：(1)保守治疗，对于大多数血肿患者，延长压迫时间，血肿会逐渐得到吸收；(2)如果血肿严重，面积和张力都较大，常规保守治疗无效时，则需要重新打开囊袋来清除血肿。以往曾采用囊袋穿刺法或留置引流条来清除血肿，但由于会增加囊袋感染风险，阜外医院已将此方法摒弃。因此，囊袋血肿的预防主要取决于围术期的管理，术前充分、合理评估血肿形成的高危因素并加以控制，术中严谨、正规的操作，以及术后细致、规范化地管理是降低囊袋血肿发生风险的重要措施。