非增殖期糖尿病视网膜病变两种分期方法一致性的研究

樊利敏　杨波　计青

[摘要]目的 觀察非增殖期糖尿病视网膜病变两种分期方法的一致性。方法 回顾性研究2014年1月～2016年6月于我院行FFA检查的非增殖期糖尿病视网膜病变患者共84例162眼。对每例患者每眼的眼底彩照以及FFA图像分别依据我国六期分期法以及国际分期法进行分期。统计两种方法各期的一致性。结果 162眼中，按照六期分类法，以免散瞳下眼底彩照为标准，诊断为Ⅰ期DR患者为59眼，诊断为Ⅱ期DR患眼为37眼，诊断为Ⅲ期DR患眼为66眼；以50°眼底彩照为标准，Ⅰ期DR患者为52眼，Ⅱ期DR患者为38眼，Ⅲ期DR患者为72眼。按照国际分期法，轻度NPDR为34眼，中度NPDR患者为30眼，重度NPDR者为92眼，PDR为6眼。小瞳下眼底彩照以及散瞳下2张50°眼底彩照判断DR临床分期的一致性较好（Kappa=0.91）。六期分期法以及国际分期法两种分期方法的一致性一般（Kappa= 0.634）。以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度分别是100.0%、85.9%；以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度分别66.6%、86.3%；以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度分别71.0%、91.4%。结论 FFA指导下的国际分期法更能够真实、客观地反映糖尿病性视网膜病变的微血管病变情况以及严重程度。对存在弥漫出血点以及微血管瘤的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病视网膜病变患者应及早进行FFA检查。

[关键词]非增殖期；糖尿病视网膜病变；分期

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0115-03

[Abstract]Objective To observe the consistency of the two staging method of non proliferative diabetic retinopathy.Methods A retrospective study was performed on 162 eyes of 84 patients with non proliferative diabetic retinopathy who were examined by FFA in our hospital from January 2014 to June 2016.The fundus photograph of each eye in each patient and FFA images was confucted staging according to six classification method in our county and international classification method respectively.The consistency of the two methods in each period was examined.Results Among 162 eyes，according to the six classification method，nonmydriaticfundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 59 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 37 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 66 eyes.50° of fundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 52 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 38 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 72 eyes.According to the international stage method，mild NPDR， moderate NPDR and severe NPDR patients was 34 eyes，30 eyes and 92 eyes respectively and 6 eyes were in PDR patients.The consistency of fundus photograph under hitomi and 50°of two fundus photographs under mydriasis judging the clinical staging of DR was better （Kappa=0.91）.The consistency of six classification method and international classification method was general （Kappa=0.634）.Mild NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage 1 was 100.0% and 85.9% respectively，and middle NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅱ was 66.6% and 86.3% respectively，and severe NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅲ was 71.0% and 91.4% respectively.Conclusion The international staging under the guidance of FFA is more able to reflect the microvascular pathological changes and severity of diabetic retinopathy.Early FFA examination should be performed for patients at phase Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ diabetic retinopathy with diffuse hemorrhages and hemangioma.

[Key words]Non proliferative phase；Diabetic retinopathy；Staging

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是最常见的糖尿病眼病，常造成视力减退甚至失明，已经成为目前不可逆性的致盲性的首要眼病，严重影响患者的生活质量[1-2]。DR的防治是目前临床上的难点，早期诊断及早期治疗尤为重要[3-4]，而合适的分期对其治疗方案具有重要指导作用。本研究选取在我院确诊的84例162眼DR患者为研究对象，分别依据DR常用的我国六期法以及国际分期法进行分期，探讨其一致性，相关研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究2014年1月～2016年6月于我院确诊的DR患者共84例162眼。其中男性患者36例，女性患者48例，年龄38～72 岁，平均52.8 岁；糖尿病病程1周～27年，平均15.2年。右眼 82 眼，左眼80眼。

1.2 检查方法

1.2.1小瞳下眼底彩照 所有患者來源于我院内分科确诊的糖尿病患者。采用Canon免散瞳照相机由内分泌科医生采集图像，保证图像清晰。发现异常后转诊至眼科进行下一步检查。

1.2.2散瞳下眼底彩照以及FFA检查 在内科转诊后1周内由眼科医生完成，采用Topcon TRC-50DX设备，充分散瞳下分别以黄斑以及视盘为中心拍摄2张50°后极部照片。所有患者进行FFA检查前行血压、心电图检查，抽血查肝肾功能。对于双眼检查患者，挑选一眼作为主照眼。所有图像保证清晰完整。

1.3排除标准

①小瞳下眼底彩照发现有增殖性视网膜病变者；②合并较严重心脑血管、肾脏疾患未能进行FFA者；③对荧光素钠皮试过敏未能完成FFA者；④既往曾接受眼底激光治疗及其他眼部手术者。

1.4 图像分类

所有图像分期由眼底专科医师依据1987年中华医学会眼科学分会通过的DR六级分期法以及2003年推行的DR国际分类法完成。判断标准：Ⅰ期眼底仅仅可见微血管瘤以及出血点；Ⅱ期除微血管瘤外，可见硬性渗出；Ⅲ期除微血管瘤以及出血点外，可见黄白色软性渗出。轻度非增殖期DR（NPDR）：仅有微血管瘤。中度NPDR：比仅有微血管瘤重，但比重度者轻。重度NPDR（有以下任何一项者）：4个象限中，每个象限都有20个以上的视网膜内出血，2个以上的象限有确定的静脉串珠，1个以上象限有明显的视网膜内微血管异常，但无增生性视网膜病变体征。

1.5统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用Kappa检验比较免散瞳以及散瞳下眼底彩照两种条件下进行分期的一致性，其中0≤Kappa<0.4为一致性较差，0.4≤Kappa<0.75为一致性一般，0.75≤Kappa<1为一致性较好。

2结果

162眼中，根据免散瞳下眼底彩照，诊断为Ⅰ期DR患者为59眼，诊断为Ⅱ期DR患眼为37眼，诊断为Ⅲ期DR患眼为66眼。根据散瞳下2张50°眼底彩照诊断为Ⅰ期DR患眼为52眼，诊断为Ⅱ期DR患眼为38眼，Ⅲ期DR患眼为72眼。以六期分期法为依据，小瞳下眼底彩照以及散瞳下2张50°眼底彩照在判断DR临床分期方面一致性较好（Kappa=0.91）。

依据FFA图像，诊断为轻度NPDR为34眼，中度NPDR为30眼，重度NPDR为92眼，PDR为6眼。根据散瞳下2张50°眼底彩照进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分期。以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度分别是100.0%、85.9%；以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度分别66.6%、86.3%。以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度分别71.0%、91.4%。

六期分期法以及国际分期法两种分期方法的一致性一般（Kappa= 0.634）。

3讨论

DR的正确筛查对及时早期发现需要激光治疗的DR患者意义重大，也是目前越来越多的综合性医院内分泌科逐渐开展的一项工作。免散瞳眼底彩照由于免散瞳，操作简单，得到了内分泌科医生的青睐。通过内科医生的初筛，将需要转诊至眼科的患者挑选出来，大大减少了眼科医生的工作量，提高了工作效率。我国目前的DR六期分期法[5-6]具有描述形象简单、容易掌握的特点，在非眼科科室被广泛推广。免散瞳眼底彩照对DR的诊断与散瞳眼底彩照具有很好的一致性[7-9]。本研究也发现，免散瞳下眼底彩照和散瞳下2张50°眼底彩照对NPDR的分期诊断具有一致性。可以作为一种筛查工具。

DR国际分期法[10]以FFA检查为依据，对于判断DR的治疗方案具有更重要的参考价值。临床工作中，多数学者将符合“4-2-1”条件的DR定义为增生前期DR，并作为进行全视网膜光凝的指征[11]。但是FFA是一项有创、有一定风险的检查手段。临床上存在一些严重过敏或者由于全身疾病不适宜进行FFA检查。对于这些患者如何权衡其FFA的利弊。如何依据眼底彩照判断哪些患者可以暂缓FFA检查，哪些患者需要及时进行FFA检查，让FFA检查更高效呢？为了解答这些问题进行了这项研究，旨在将目前常用的DR的两种分期法相结合，对有发生PDR高危风险的的患眼及时进行FFA检查，而对于短期无发生PDR风险的患者则密切随访，暂缓FFA检查。一方面可以减轻患者的经济负担，另一方面也减少了临床医生的工作量以及能有效避免FFA检查并发症。

六期分期法以及国际分期法两种分期方法的一致性一般。在眼底彩照诊断为Ⅰ期的52只患眼中，FFA检查提示，轻度NPDR占65%，中度占20%，重度占15%。Ⅰ期表现为眼底镜或眼底彩照下所见的视网膜微血管瘤以及视网膜出血。而FFA上所见的微血管瘤远远多于眼底彩照显示的微血管瘤。甚至眼底“正常”的患者行FFA检查也可以发现不同程度的微血管瘤、毛细血管扩张渗漏、视网膜黄斑水肿和毛细血管无灌注[12]。在本研究中，以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度分别是100.0%、85.9%，提示眼底彩照异常的患眼其FFA肯定存在不同程度的病变，且FFA上的病变程度与眼底彩照所见的等同或者更严重。同时也观察到，视网膜出血范围的多少以及出血部位与视网膜病变程度也有一定的关系，因此不能简单地以眼底所见的“红”一而概之。

在NPDR硬性渗出的发生率并不高，仅为9.4%～28.3%[13]。硬性渗出在FFA上均表现相应部位的大量微血管瘤及扩张的小血管渗漏，按国际分期法均纳入中度及重度NPDR。另外，硬性渗出虽然与局部微血管病变程度相关，但是更为重要的意义在于其与黄斑水肿以及视力的密切关系，因此不能准确地反映DR的进展及严重程度[14]。国际分期法单独将硬性渗出列入黄斑水肿的严重程度而不是DR严重程度进行分级显得更为合理。本研究中，经FFA诊断为中度NPDR的患眼中，有34%的眼底未见硬性渗出。在38例出现硬性渗出的患眼中47%经FFA诊断为重度NPDR。我们以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度均一般，说明以硬性渗出来筛查以及判断病变程度的效率一般。硬性渗出的出现与否并不与DR程度平行。

棉绒斑是由于视网膜毛细血管和前小动脉闭塞致组织缺氧，视网膜神经纤维层轴索断裂所致。视网膜内微血管异常的眼底彩照多显示为棉绒斑及其附近的视网膜毛细血管异常扩张、迂曲、粗细不均[7]，因此，棉绒斑出现与视网膜微血管异常相关。国际分期法中的重度NPDR相当于我国六期法的Ⅲ期+以上病变[15]。本研究中，FFA诊断为重度NPDR的患眼中，71%眼底彩照可见棉绒斑。而眼底可见棉绒斑的患者，FFA诊断为重度NPDR占 91%，另外9%诊断为PDR。以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度分别71%、91.4%。特异度较高，提示Ⅲ期病变与重度NPDR吻合度较高。

我国六期分期法仅仅依靠单次随机的眼底检查来判断。而DR处于一种动态变化的过程，眼底渗出物也呈现出现-消失-再次出现的变动，因此，单一眼底图像不能真实反映视网膜情况，而FFA所反映的是一段时间视网膜微血管病变的情况，其提供的信息更加客观、准确。FFA相比眼底彩照能够更早、更全面地显示DR的程度。糖尿病国际分期法对于DR的诊断更全面，能够给下一步激光治疗提供更有力的依据。对存在弥漫出血点以及微血管瘤的1、2、3期DR患者应及早进行FFA检查。

[参考文献]

[1]Solomon SD，Chew E，Duh EJ，et al.Diabetic retinopathy：a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2017，40（3）：412-418.

[2]Roy S，Kern TS，Song B，et al.Mechanistic insights into pathological changes in the diabetic retina：implications for targeting diabetic retinopathy[J].Am J Pathol，2017，187（1）：9-19.

[3]Ting DS，Tan KA，Phua V，et al.Biomarkers of diabetic retinopathy[J].Curr Diab Rep，2016，16（12）：125.

[4]Fathy C，Patel S，Sternberg P Jr，et al.Disparities in adherence to Screening Guidelines for Diabetic Retinopathy in the United States：a comprehensive review and guide for future directions[J].Semin Ophthalmol，2016，31（4）：364-377.

[5]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准[M].石家庄：河北人民出版社，1980：109-112.

[6]中华医学会眼科学分会眼底病学组.糖尿病视网膜病变分期标准[J].中华眼科杂志，1985，21（2）：113.

[7]李彬彬，曾敏，胡莉群，等.单视野免散瞳数码眼底照相筛查糖尿病视网膜病变的敏感性和特异性[J].国际眼科杂志，2013，13（7）：1334-1337.

[8]夏伟，王利，李蓬秋，等.应用免散瞳眼底照相技术筛查糖尿病视网膜病变临床分析[J].国际眼科杂志，2013，13（11）：2267-2269.

[9]毛彦琪，彭伟，刘贵锋，等.糖尿病视网膜病变不同筛查方法诊断效果的比较性研究[J].眼科新进展，2010，30（8）：781-783.

[10]Wilkinson CP，Ferris FL，Klein RE，et al.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales[J].Ophthalmology，2003，110（9）：1677-1682.

[11]高丽琴，张风，周海英.眼底彩色照像与荧光素眼底血管造影对判断糖尿病视网膜病变临床分期的一致性研究[J].中华眼科杂志，2008，44（1）：12-16.

[12]周海英，焦璇.非增殖期糖尿病视网膜病变黄斑硬性渗出的临床观察[J].首都医科大学学报，2010，31（5）：645-648.

[13]Das A.Diabetic Retinopathy：Battling the Global Epidemic[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2016，57（15）： 6669-6682.

[14]美國眼科学会.糖尿病视网膜病变[A]//中华医学会眼科学分会.眼科学临床指南[M].七册.北京：人民卫生出版社，2006.

[15]于强，刘万丽，闫宏，等.糖尿病视网膜病变筛查方法的比较研究[J].中华眼底病杂志，2006，22（1）：45-46.

（收稿日期：2017-03-20 本文编辑：许俊琴）