海博刀行内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下病变的效果

黄忠　魏尉　李智

[摘要]目的 探討海博刀行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道黏膜下病变的效果。方法 选择80例2015年12月～2017年3月在本院治疗的消化道黏膜下病变患者，按随机原则分为海博刀组40例与对照组（使用常规IT刀或Dual刀）40例，两组病例均经常规检查无心肺功能障碍，无凝血功能障碍，无手术禁忌证。观察两组手术指标、疗效及并发症。结果 海博刀组的住院时间为（9.42±3.44）d，短于对照组的（12.00±4.36）d （P<0.05）；海博刀组的手术时间为（65.56±31.99）min，短于对照组的（104.37±42.38）min （P<0.01）；两组的切除病变大小差异无统计学意义（P>0.05）；海博刀组的腹痛发生率12.50%，低于对照组的32.50%，穿孔发生率为2.50%，低于对照组的15.00%（P<0.05），海博刀组的延迟出血率与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。海博刀组的并发症总发生率为20.00%，低于对照组的52.50%（P<0.05）；两组的疗效差异无统计学意义（P>0.05）。结论 海博刀行ESD治疗消化道黏膜下病变，具有效果好、手术及住院时间短、并发症少等特点，值得临床推广应用。

[关键词]海博刀；内镜黏膜下剥离术；消化道黏膜下病变

[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0020-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of Hybrid knife for endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal submucosal lesions.Methods 80 hospitalized patients with gastrointestinal submucosal lesions treated in pur hospital from December 2015 to March 2017 were selected and they were randomly divided into Hybrid knife group （n=40） and control group （using conventional IT knife or Dual knife，n=40）.The patients were all examined not have cardiopulmonary dysfunction，coagulation dysfunction and surgical contraindications.Operation index，curative effect and complications of two groups were observed.Results The hospitalization time was （9.42±3.44） d in Hybrid knife group，and it was significantly shorter than that in control group [（12.00±4.36）] d （P<0.05）.Operative time was [（65.56±31.99） min] in HybridKnife group，and it was significantly shorter than that in control group [（104.37±42.38） min] （P<0.01 ）.The size of the lesion between two groups had no significant difference （P>0.05）.The incidence rate of complications of abdominal pain （12.50%），perforation （2.50%） and it was shorter than that of control group （32.50%，15.00%）（P<0.05）.There was no statistical difference of the incidence rate of delayed hemorrhage between two groups （P>0.05）.The overall incidence rate of complications in the Hybrid knife group was 20.00%，which was significantly lower than the control group （52.50%） （P<0.05）.There was no significant difference of curative effect between two groups （P>0.05）.Conclusion Hybrid knife for endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal submucosal lesions has the advantages of good effect，short operation and hospitalization time，less complications，and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Hybrid knife；Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal submucosal lesions

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）为1998年HosoKawa和Yoshida最早报道[1]。目前已成为消化道黏膜下病变内镜治疗的主要方法之一。随着内镜技术的发展，手术器械对ESD手术的重要性也逐渐被重视。由德国ERBE公司生产的用于ESD手术的海博刀（Hybrid knife）因其独有的性能可以缩短操作时间，减少出血和穿孔的发生[2]。为观察海博刀行ESD治疗消化道黏膜下病变的效果，本文用海博刀对40例消化道黏膜下病变行ESD治疗，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年12月～2017年3月在本院治疗的消化道黏膜下病变患者80例。所有病例经超声内镜（EUS）检查病变向腔内生长，病变边界清晰，CT检查无周围淋巴结转移。80例随机分为海博刀组（40例）及对照组（40例）。海博刀組：男性21例（52.5%），女性19例（47.5%）；年龄25～72岁，平均（56.00±13.20）岁；病变部位：胃黏膜下病变20例（50.0%），食管黏膜下病变13例（32.5%），结肠黏膜下病变7例（17.5%）。对照组：男性23例（57.5%）；女性17例（42.5%）；年龄27～70岁，平均（53.71±12.36）岁；病变部位：胃黏膜下病变22例（55.0%），食管黏膜下病变12例（30.0%），结肠黏膜下病变6例（15.0%）。两组病例均经常规检查无心肺功能障碍，无凝血功能障碍，无手术禁忌证，均签署知情同意书。所有病例治疗均经医院伦理委员会同意。两组的性别、年龄、病变部位差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2设备和器械

GIF-Q260J（Olympus）电子胃镜，GIF-Q260（Olympus）电子肠镜，CO2送气泵及送水泵（Olympus），Dual刀（DualKnife）、IT刀（ITKnife）（Olympus）。200D内镜工作站（ERBE），海博刀T型刀（ERBE），APC300氩离子凝固器（ERBE），NM-400L-0423注射针（Olympus），MTDLC-D-135-26-195-C止血夹（南京微创），D-201-11804透明帽（Olympus），HX-20u-1荷包结扎缝合装置（Olympus）。

1.3方法

1.3.1对照组 ①观察及染色：观察病变范围及边界，食管病变予2%卢戈氏碘液染色，胃、结肠用0.5%亚甲基蓝染色；②标记：用氩离子凝固器（APC）在病变外侧5 mm标记，标记点之间间隔2 mm；③黏膜下注射：用靛胭脂+甘油果糖+肾上腺素行病变黏膜下注射；④环形切开：病变黏膜“抬举征”阳性后，用IT刀或Dual刀做环形切开；⑤黏膜下剥离；⑥创面处理：用止血夹、APC等处理小血管和创面出血点，较大的创面用止血夹夹闭，穿孔用止血夹夹闭或荷包结扎装置缝合；⑦标本用大头针固定于平板上以甲醛液固定后送病理检查。

1.3.2海博刀组 手术各步骤均用海博刀完成，各步骤间不更换器械。

1.4观察指标

手术指标包括住院时间、手术时间、切除病变大小；疗效评估包括整块切除、完整切除和治愈性切除[3]；并发症包括腹痛、穿孔、延迟出血；病理分析。

1.5统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院时间、手术时间、切除病变大小的比较

海博刀组的住院时间短于对照组（P<0.05），手术时间短于对照组（P<0.01）；海博刀组的切除病变大小与对照组差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组疗效、并发症总发生率的比较

海博刀组的有效率与对照组差异无统计学意义（P>0.05）；海博刀组的腹痛发生率、穿孔率低于对照组（P<0.05）；海博刀组的延迟出血率与对照组差异无统计学意义（P>0.05）；海博刀组的并发症总发生率低于对照组（P<0.01）（表2）。

2.3病理分析

海博刀组间质瘤10例（25.0%），平滑肌瘤8例（20.0%），管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变5例（12.5%），黏膜中-重度非典型增生8例（20.0%），脂肪瘤4例（10.0%），异位胰腺2例（5.0%），类癌1例（2.5%），腺癌2例（5.0%）。完整切除及标本水平、垂直切缘阴性39例（97.5%），切缘阳性1例（2.5%）。对照组间质瘤12例（30.0%），平滑肌瘤10例（25.0%），管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变3例（7.5%），增生性息肉2例（5.0%），中-重度黏膜非典型增生5例（12.5%），原位癌3例，腺癌3例（7.5%），鳞癌2例（5.0%），完整切除及标本水平、垂直切缘阴性36例（90.0%），切缘阳性4例（10.0%）（表3）。

3讨论

随着内镜技术的进步，ESD已成为消化道早期癌症及癌前病变治疗的首选方法。提高ESD手术疗效及防治手术并发症是保证ESD手术质量的重要环节。有文献报道改良手术器械会改善ESD手术患者的预后[4]。与传统使用的黏膜切开刀相比，海博刀（Hybridknife）具有可伸缩长5 mm，直径0.7 mm的刀头，具有注水功能，可产生120 μm的高压水柱，直接注射形成液体垫，同时能完成标记，切开，剥离，冲洗，止血等功能，可不更换其它器械，在欧洲应用广泛[5]。Onozato等[6]报道ESD平均操作时间约80 min，本文中海博刀组的平均手术时间65.56 min，明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），原因与海博刀将ESD操作中的标记、黏膜下注射、黏膜切开、黏膜剥离、止血等功能整合，手术中无需更换器械，从而缩短了手术时间有关。两组切除病变大小比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明与传统器械一样，海博刀对病变的完整切除能达到要求。海博刀组住院时间短于对照组（P<0.05），与文献报道[7]一致，原因与并发症较少有关，住院时间缩短患者治疗费用也相应降低。海博刀组疗效与对照组差异无统计学意义（P>0.05），与文献报道[8]相近。海博刀组手术后腹痛发生较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），原因可能与手术时间缩短，损伤相对较小有关。ESD穿孔率文献报道为1.2%～9.7%[9]，本文海博刀组穿孔率与文献报道一致，与对照组相比更低（P<0.05），ESD穿孔原因常为浆膜层分离困难，手术视野模糊不清，肌层暴露是穿孔的重要危险因素[10]，有效的黏膜下注射，清晰的手术视野，熟知各种操作器械的特性并熟练应用是有效减少穿孔的关键[11]。海博刀能随时补充黏膜下注射，使分离更顺利，手术视野更清晰，从而降低穿孔率。ESD延迟出血率文献报道约3.4%[12]，有研究ESD组中发生术后延迟性出血可能与术中出血时电凝止血不充分有关[13]，也有文献报道ESD后延迟出血与病变直径≥6 mm[14]，表面糜烂及病变位置密切相关[14-15]。本文海博刀组延迟出血率与文献报道相近，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），海博刀组2例延迟出血均为异位胰腺术后24 h出血，是否与其血供丰富等原因有关有待进一步研究。从并发症总发生率看，海博刀组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），显示其治疗上的优势。

综上所述，海博刀行ESD治疗消化道黏膜下病变有效，能明显缩短手术及住院时间，并发症更少，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-03-15 本文编辑：许俊琴）