急性脑卒中并发高渗性非酮症糖尿病昏迷急诊诊治分析

尹 梅

(河南省息县人民医院急诊内科，河南 信阳 464300)

糖尿病是临床最常见的慢性内分泌系统疾病之一，国内成人糖尿病患病人数已经接近1个亿，现已成为突出的公共卫生问题，严重威胁民众生命健康。糖尿病并发症诸多，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等，而高渗性非酮症糖尿病昏迷在并发症中属于病情非常严重，发病率不高的急性并发症之一，以老年人为高发人群，具有较高的初诊误诊率及死亡率。很多患者经急诊入院初期已经被陷入昏迷，或发生休克，而且持续高血糖状态以及血浆渗透压均可造成体内大范围重度脱水，血压大幅度下降[1-2]。因此治疗原则为迅速扩充血容量、针对诱发因素积极改善临床症状，治疗并发症，如降低血糖、补充钾钠离子等。若患者未能及时接受有效治疗，很容易导致患者死亡[3]。本次研究的92例急性脑卒中并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者，均经由急诊收治入院，分析治疗效果，获得一定研究成果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-01—2016-12间在息县人民医院接受治疗的92例急性脑卒中并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者，均经由急诊收治入院。主要临床表现包括口干乏力、恶心呕吐、烦躁、腹痛腹泻、意识障碍、脱水表现或伴发酸中毒及深大呼吸，部分收缩压低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、休克等。92例患者中，男性56例，女性36例，年龄55～89岁，平均年龄(75.11±3.49)岁；既往无糖尿病史62例，既往有糖尿病史30例；病程7个月～12年。纳入标准[4-6]：(1)临床资料完整，完全相关检查，结合临床表现，明确诊断急性脑卒中并发高渗性非酮症糖尿病昏迷；(2)血糖不低于33.3 mmol/L,血钠不低于140 mmol/L，血浆渗透压不低于350 mmol/L，血/尿酮检查结果呈阴性，或弱阳性均可；(3)不同程度意识障碍，无精神系统疾病史；(4)本次研究对象、家属或法定代理人均对研究内容知情，自愿参与，并同医院签订知情同意书。排除标准：(1)肿瘤患者，传染病患者；(2)本次研究前存在心脑肾等重要脏器终末期疾病；(3)本次研究使用药物严重过敏者；(4)患者、家属及法定代理人不愿配合参与本次研究者。

1.2 研究方法

所有患者经急诊入院治疗或，持续监测生命体征，连接呼吸机，开展机械通气，病危监护；迅速开通静脉通路，积极扩充血容量，如有必要，可建立双通路，初始2 h，经静脉输注浓度为0.45 %，总量在1000～2000 mL以内的氯化钠注射液，待血钠及胶体渗透压分别下降至150 mmol/L，以及330 mg/mL后，用生理盐水将0.45%氯化钠注射液替换掉，在24 h时间内，输注液体总量需占机体的1/10，在此基础上积极降低血糖，开展胰岛素治疗，治疗方案如下：生理盐水(39 mL)+胰岛素注射剂(40U)，4～8 U/h，经静脉途径注入体内，促使血糖保持在11 mmol/L左右，纠正水电解质失衡状态，促使血钠及血钾保持在140～145 mmol/L、4～5 mmol/L。在此期间，严禁使用可导致机体出现高渗状态的任何药物，密切观察是否出现脑水肿，以及血糖浓度过低所导致的低血糖情况，积极改善体内代谢性酸中毒情况，预防多器官功能衰竭，若已经出现，则需及时进行针对性有效治疗[7]。

1.2 临床疗效判断标准

本次研究好转标准如下：入院治疗1～2 d内，意识逐渐恢复，尿量逐步增加，血压及血浆渗透压逐渐恢复正常。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 发病诱发因素

主要发病因素为呼吸系统感染42.39%，其次为尿路感染30.43%及消化系统炎症16.30%，见表1。

表1 92例患者发病诱发因素分布

2.2 临床治疗效果

所有患者苏醒时间(21.20±6.82)h，渗透压恢复正常时间(32.69±11.52)h、休克纠正时间(12.82±5.63)h；92例患者血糖、血钠、血钾、血素氮以及血浆胶体渗透压治疗后均明显好转，优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后指标比较(x±s)

2.3 并发症及转归

92例患者发生并发症22例，包括脑水肿8例(36.36%)，心力衰竭7例(31.82%)，呼吸衰竭5例(22.73%)，多器官系统衰竭2例(9.09%)；死亡18例(19.57%)，包括抢救失败13例(72.22%)，放弃5例(27.78%)；初诊误诊27例(29.35%)。

3 讨论

高渗性非酮症糖尿病昏迷初起临床表现多不典型，病情进展迅速、复杂多变，具有致死率高的特点，多发于老年人群，诱发因素主要包括器官或系统感染，糖分摄入过高，外伤，以及在短时间内使用大量利尿剂等，导致糖尿病患者因自身胰岛素分泌量不足，导致无法应对体内过多的葡萄糖，进而导致重度脱水。而脱水情况越严重，越能促使血糖、血钠、血钾进一步上升，持续高渗状态，致使脑部血液循环量下降，造成意识不同程度障碍，甚至出现休克[8-9]。而且持续高血糖状态可造成机体抵抗力下降，适合细菌生长，导致感染病情进一步恶化。因此需积极扩充血容量，缓解高渗状态，促使血糖、血钾、血钠迅速下降，并维持在合适范围内。但在治疗过程中，需持续监测生命体征，进出液体量等。部分患者既往无糖尿病史，因此很容易发生误诊[10]。本次研究92例患者中初诊误诊率高达29.35%。

此外，还应针对休克，心脑肝肾等重要脏器疾病积极治疗，改善临床症状，避免病情恶化，如急性胃肠炎，严重肺部感染，严重尿毒感染等，均需尽早发现，准确迅速评估病情，积极治疗，有利于预后。

总之，高渗性非酮症糖尿病昏迷患者具有初诊误诊率高、死亡率高等特点，应尽早发现，迅速准确诊断并评估病情严重程度，针对诱因积极治疗，改善临床表现，降低并发症发生率，建议老年人定期参加体检，如发现异常情况，积极治疗，保持科学合理的生活起居习惯，戒烟限酒，适当运动。

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